Ответы_ТопАнат

Наружные ориентиры

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости (crista iliaca), большой вертел (trochanter major), седалищный бугор (tuber ischiadicum). Передняя треть гребня прощупывается лучше, чем задние две трети. На переднем конце гребня определяется spina iliaca anterior superior, на заднем — менее отчетливо spina iliаса posterior superior, которую лучше всего удается прощупать, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. Spina iliaca posterior superior соответствует II крестцовому позвонку. Верхушка большого вертела обычно прощупывается достаточно хорошо. Не всегда легко удается прощупать вершину седалищного бугра.

Слои

1)Кожа – толстая, много сальных и потовых желез.

2)ПЖК – толстая, пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В ПЖК проходят ветви кожной иннервации (верхние, средние и нижние нервы ягодиц) - nn.clunium superiores, nn.clunium medii, nn.clunium inferiores

3)Поверхностная фасция – почти не выражена

4)Ягодичная фасция (собственная, fascia glutea) – начинается от крестца и гребня подвздошной кости, покрывает верхнелатеральный отдел m. gluteus medius. Образует влагалище m. gluteus maximus, от поверхностного листка фасции к мышце отходят многочисленные отростки (фасция прочно сращена с мышцей).

Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis, книзу – в fascia lata.

5) Мышцы – лежат в 3 слоя (знать наизусть)

1слой (поверхностный)

Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus)

Верхняя часть средней ягодичной мышцы (m. gluteus medius)

Под первым мышечным слоем лежит глубокая пластинка ягодичной фасции и рыхлая жировая клетчатка

2слой (средний)– сверху вниз:

Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius)

Грушевидная мышца (m. piriformis)

Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior)

Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus)

Нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior)

Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris)

3слой (глубокий)

Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus)

Наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus)

Содержимое: верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок – a. vv. glutea superior, n. gluteus superior (медиально и выше – артерия, латеральнее и ниже – нерв, вены сопровождают артерию)

Foramen infrapiriforme

Стенки

Верхняя: нижний край m. piriformis

Нижняя: m. gemellus superior, ligamentum sacrospinale

Содержимое (в направлении изнутри кнаружи)

N. pudendus, a. et vv. pudenda interna (половой сосудисто-нервный пучок)

N. gluteus inferior, a, v. glutea inferior (нижний ягодичный СНП)

N. cutaneus femoris posterior

N. ischiadicus

Топографическая анатомия сосудисто-нервных пучков ягодичной области 1) Верхний ягодичный СНП

Элементы: a.,vv. glutea superior (от a. iliaca interna), n. gluteus superior (ветвь крестцового сплетения)

Отношение к окружающим тканям

Пучок выходит из полости малого таза через надгрушевидное отверстие, идёт между средней и малой ягодичной мышцами в глубоком надвертельном клетчаточном пространстве по направлению к m. tensor fasciae latae. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа. glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae.

Отношение элементов друг к другу

Нерв ниже и латеральнее сосудов

2) Половой сосудисто-нервный пучок

Элементы: A., vv. pudendae internae, n. pudendus (артерия отходит от a. iliaca interna, нерв от крестцового сплетения)

Отношение к окружающим тканям

Vasa pudenda interna и п. pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость (spina ischiadica) и крестцово-остистую связку (lig. sacrospinale) и через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) проникают в область промежности, достигая седалишно-прямокишечной ямки (fossa ischiorectalis). Иннервируют и кровоснабжают промежность и содержимое седалищно-прямокишечной ямки. Сосуды в области промежности широко анастомозируют с наружными половыми артериями (aa. pudendae externae) из a. femoralis

Отношение элементов друг к другу

Нерв медиально от сосудов

3) Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок

Элементы: A., v., n. gluteus inferior (артерия отходит от a. iliaca interna, нерв от крестцового сплетения)

Отношение к окружающим тканям

Пучок выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие, лежит сначала на близнецовой, затем на запирательной и квадратной мышце, сверху прикрыт большой ягодичной мышцей (лежит в глубоком ягодичном клетчаточном пространстве). Пучок идёт в латеральном направлении. А. glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к

ягодичным мышцам и к седалищному нерву (а. comitans n. isciadici). N. gluteus inferior иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus)

Отношение элементов друг к другу

Нерв медиально от сосудов

4)N. cutaneus femoris posterior иннервирует кожу задней поверхности бедра и часть кожи ягодичной области (отдавая нижние нервы ягодиц, nn. clunium inferiores), также отдаёт ветви к коже промежности (rr. perineales)

5)N. ischiadicus  см. топографическая анатомия седалищного нерва

Особенности топографической анатомии ягодичной области

1)Большой массив мягких тканей (толстая кожа, 3 слоя жировой клетчатки, 3 слоя мышц), как следствие доступы травматичные, глубокие, гнойные процессы глубоких клетчаточных пространств поздно диагностируются.

2)От кожи к собственной фасции, а дальше вглубь мышц идут фиброзные перегородки, перпендикулярно к коже, поэтому распространение гноя идёт вглубь, воспаление в подкожной клетчатке по типу абсцесса

3)Имеется 2 глубоких клетчаточных пространства

Глубокое ягодичное пространство: располагается между глубокой фасцией, покрывающей большую ягодичную мышцу, и фасциями глубокого слоя. В нём проходит нижний ягодичный, половой сосудисто-нервный пучок и седалищный нерв

Глубокое надвертельное клетчаточное пространство – между средней и малой ягодичной мышцами. Содержит верхний ягодичный СНП

4)Магистральные сосуды области крупные, с повышенным давлением (т.к. являются ветвями аорты 3-4 порядка), но короткие, поэтому при ранении они уходят в полость малого таза. Таким образом, остановку кровотечения из сосудов ягодичной области чаще возможно выполнить только через нижнюю срединную лапаротомию, перевязав сосуды у внутренней подвздошной артерии

5)Ягодичную область можно разделить на 4 квадранта: все крупные сосуды располагаются на одной вертикальной прямой в медиальных квадрантах

6)В 21% случаев запирательная артерия (a. obturatoria) отходит от a. glutea superior

7) Ягодичные сосуды густо анастомозируют с ветвями a. femoralis в латеральных отделах ягодичной области

Пути распространения гноя из ягодичной области

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. По клетчатке, окружающей сосудисто-нервные пучки, происходит распространение гнойного процесса. Таким образом, гной распространяется;

1)Через подгрушевидное отверстие в клетчатку малого таза (через надгрушевидное отверстие гной не распространяется, так как оно меньшего размера и закрыто плотной фиброзной пластинкой)

2)По ходу полового сосудисто-нервного пучка через малое седалищное отверстие в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки (а в дальнейшем на наружные половые органы и через анастомоз с a. pudenda externa на переднюю область бедра);

3)По ходу седалищного нерва на заднюю область бедра, затем в подколенную ямку (оттуда также возможно распространение гнойного процесса на голень и стопу)

4)По ходу ягодичных сосудов через анастомозы с ветвями a. femoralis на переднюю область бедра

29) Топографическая анатомия тазобедренного сустава.***

Тазобедренный сустав - Аrticulatio coxae.

Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости.

Синтопия:

Спереди — m. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и кнутри

— m. pectineus;

Латерально — m. gluteus minimus;

Сзади — mm. piriformis, obturatorius internus и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris;

Снизу — m. obturatorius externus.

Проекция:

Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior с tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части.

Капсула и связочный аппарат:

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.

Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками. Внутрисуставные связки:

lig. transversum acetabuli

lig. capitis femoris

Внесуставные связки:

Подвздошно-бедренная связка - lig. iliofemorale

Лобково-бедренная (lig. pubofemorale)

Седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale)

Круговая зона, zona acetabulum. (Эти волокна охватывают в виде петли шейку бедра)

Слабые места капсулы

Участки, где края внесуставных связок не смыкаются, называются «слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного сустава. При гнойном воспалении (коксите) через «слабые места» возможен прорыв гноя и его распространение в околосуставных тканях. Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится меду lig.iliofemorale и lig.pubofemorale.

Заднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale.

Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.

Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии. Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).

В области тазобедренного сустава в окружающих его мышцах существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздошной и бедреной артериям.

Бедро

30) Топографическая анатомия широкой фасции бедра. Топографическая анатомия мышечной и сосудистой лакун. Бедренный канал.

Широкая фасция бедра: Fascia lata

Циркулярно покрывает бедро. В передней области идёт от m. tensor fasciae latae (образует для неё влагалище, а также укрепляясь сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной формирует tractus iliotibialis).

С латеральной стороны идёт в медиальном направлении. Подойдя к m. sartorius, делится на 2 листка, формируя влагалище для этой мышцы. Затем соединяется и тут же снова делится на 2 листка – поверхностный и глубокий.

Глубокий листок идёт позади бедренных сосудов (a. et v. femoralis), покрывает m. iliopsoas и m. pectineus, называясь fascia iliopectinea. В медиальных отделах соединяется с поверхностным листком и уходит на заднюю область бедра.

Поверхностный листок собственной фасции идёт спереди от сосудов бедра. Сверху вплетается в паховую связку. В медиальных отделах соединяется с глубоким листком. Поверхностный листок можно условно разделить на 2 отдела – медиальный и

латеральный. Границей между ними является серповидный край – margo falciformis. Латеральный отдел плотный, однородный. Покрывает сверху мышцы и сосуды.

Медиальная часть тоньше, рыхлая. В верхних отделах бедра эта часть называется решётчатая

фасция - fascia cribrosa (так как пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами). V. saphena magna прободает fascia cribrosa и впадает в бедренную вену.

Если удалить эту фасцию, то становится виден серповидный край фасции (margo falciformis) и ямка овальной формы – hiatus saphenus.

Верхний рог серповидного края (cornu superius) перекидывается через v. saphena magna и врастает в lig. lacunare. Нижний рог (cornu inferius) идёт позади v. saphena magna и затем срастается с глубоким листком собственной фасции.

Широкая фасция бедра образует фасциальные вместилища для мышц бедра. Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц (знать наизусть). Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю — сгибатели и внутреннюю —

приводящие мышцы. Таким образом, каждая группа мышц — разгибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) — располагается в отдельном фасциальном вместилище

Передняя группа мышц (иннервируется n. femoralis)

M. quadriceps femoris (включает m. rectus femoris, m. vastus medialis, m. vastus lateralis, m. vastus intermedius)

M. sartorius

Медиальная группа (иннервируется n. obturatorius, кроме m. adductor magnus)

M. pectineus

M. adductor longus

M. adductor brevis

M. adductor magnus