Ответы_ТопАнат

С передней на заднюю поверхность запястья переходит a. radialis. В задней области запястья она располагается на дне треугольного углубления – анатомическая табакерка Границы анатомической табакерки:

Латерально – сухожилие m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis (1 канал)

Медиально – сухожилие m. extensor pollicis longus

Дно – ладьевидная и трёхгранная кость

Вслучае кровотечения можно осуществить временный гемостаз пальцевым прижатием артерии к кости

Пясть (regio metacarpi)

Границы:

Проксимально: дистальные ладонные и тыльные кожные складки запястья

Дистально: циркулярная линия, проведённая на 3 см выше межпальцевых складок, а сзади соответствует головкам пястных костей

Медиально: проходит посередине 5 пястной кости и её головки

Латерально: проходит сначала по боковой поверхности 1 пястной кости до 1-го пястнофалангового сустава, потом идёт по латеральной ладонно-пальцевой складке, а затем по

середине боковой поверхности 2 пястной кости

Латеральной и медиальной линиями область делится на ладонную поверхность (palma manus) и тыл (dorsum manus)

21) Топографическая анатомия ладони. Распространение гноя при флегмонах ладони.

Ладонь: Palma manus Границы: (см. выше) Слои:

1)Кожа. Толстая, малоподвижная (т.к. прочно связана с ладонным апоневрозом), хорошо развиты все слои. Богата потовыми железами и лишена волос.

2)Подкожная жировая клетчатка (знать наизусть). Имеет ячеистое строение из-за фиброзных перемычек, связывающих кожу с апоневрозом. Между перемычками располагается жировая ткань. (Ячеистое строение клетчатки обуславливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину).

В дистальных отделах пясти ПЖК уплотняется, утолщается, образуя жировые подушки. Эти подушки заполняют комиссуральные отверстия в ладонном апоневрозе. Таким образом, она сообщается с жировой клетчаткой срединного ложа ладони и с жировой клетчаткой пальцев по ходу сосудов. Подкожная клетчатка содержит кожные ладонные ветви срединного и локтевого нервов.

3) Собственная фасция. Представлена двумя листками – поверхностным и глубоким. Поверхностная фасция (поверхностный листок) неоднородная – в области тенара и гипотенара тонкая, прозрачная (на гипотенаре поверх неё располагается m. palmaris brevis); в среднем отделе – толстая, мощная, прочная. В средней части ладони она называется ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris), представленный в виде треугольника, обращенного вершиной к запястью, где срастается с удерживателем сгибателей и сухожилием m. palmaris longus, а основание обращено в сторону пальцев.

Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных волокон, которые в области межпальцевых складок расходятся и образуют комиссуральные отверстия.

(В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони). На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, которые направляются к пальцам.

От ладонного апоневроза вглубь к пястным костям отходят медиальная и латеральная перегородки. Латеральная – к 3-й пястной кости, медиальная – к 5-й пястной кости. Глубокий листок собственной фасции называется глубокая ладонная фасция, которая покрывает кости и межкостные мышцы

У латерального и медиального краёв поверхностный листок переходит в глубокий, образуя пространство, которое делится медиальной и латеральной перегородками на 3 ложа – медиальное, среднее и латеральное. Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал

1 - ладонный апоневроз; 2 - медиальная перегородка; 3 – латеральная перегородка; 4 - глубокий листок собственной фасции;

I - латеральное ложе; II - срединное ложе; III - медиальное ложе; IV - тыльное фасциальное пространство; V,

VI, VII, VIII - межпястные фасциальные пространства.

Фасциальные ложа ладони (знать наизусть)

1. Медиальное фасциальное ложе, или ложе hypothenar

Границы:

медиально – поверхностный листок собственной фасции

спереди – поверхностный листок собственной фасции

латерально — медиальная перегородка

сзади — V пястная кость и глубокий листок собственной фасции Содержимое:

мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi,

мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi

сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi

Между мышцами и медиальной перегородкой лежит клетчаточное пространство (медиальное клетчаточное пространство ладони или щель гипотенара), в котором проходят

Ветви локтевой артерии и локтевого нерва (a.,n. ulnaris), которые направляются к локтевому краю 5-го пальца

2. Среднее (срединное) ложе ладони

Границы:

медиальная: медиальная перегородка

передняя: ладонный апоневроз

латеральная: латеральная перегородка

задняя: глубокая ладонная фасция Содержимое:

сухожилия m. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus, окружённые

синовиальным влагалищем.

Сухожилие пальцев делит среднее ложе ладони на 2 клетчаточных пространства – подапоневротическое (между ладонным апоневрозом и сухожилиями) и подсухожильное (между сухожилиями и глубокой фасцией)

Вклетчатке подапоневротического пространства располагаются:

Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) и её ветви

Ветви n. medianus и поверхностные ветви n. ulnaris

Вклетчатке подсухожильного пространства располагаются:

4 червеобразные мышцы (mm. lumbricales)

(каждая мышца начинается на ладонной поверхности пясти, от лучевого края сухожилия m. flexor digitorum profundus и прикрепляется к тыльной поверхности проксимальных 2-5 фаланг, обогнув головки пястных костей. Соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой, называют каналами червеобразных мышц. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев и обратно.)

3. Латеральное ложе, или ложе тенара

Границы:

Медиальная — латеральная перегородка

Передняя и латеральная – поверхностный листок собственной фасции

Задняя – глубокий листок собственной фасции, поперечная головка m. adductor pollicis и 1 пястная кость

Содержимое

Внем располагаются мышцы I пальца кисти (большого пальца):

короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis

мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens pollicis

короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится

сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus, окружённое синовиальным влагалищем

латеральное клетчаточное пространство (или щель тенара) – занимает медиальный отдел латерального ложа между лучевым синовиальным мешком и латеральной перегородкой. В дистальном направлении сообщается с ПЖК кисти.

В этом пространстве проходят двигательные ветви n. medianus и ветви a. radialis (a. princeps pollicis)

А: 1 — ложе thenar; 2 — среднее ложе ладони; 3 ~ ложе hypothenar; 4 — тыльное ложе кисти

Б: 1 — сухожилие m.flexor pollicis longus и его синовиальное влагалище; 2 — подапоневротическое клетчаточное пространство среднего ложа ладони; 3 — ладонный апоневроз; 4— сухожилия сгибателей пальцев и окружающий их синовиальный мешок; 5 — медиальная фасциальная перегородка, отделяющая среднее ложе ладони от ложа hypothenar; 6 — клетчаточное пространство ложа hypothenar; 7— подсухожильное клетчаточное пространство среднего ложа ладони; 8 — тыльное подапоневротическое клетчаточное пространство; 9 — латеральная фасциальная перегородка, отделяющая среднее ложе ладони от ложа thenar; 10— m. adductor pollicis; 11 — клетчаточное пространство ложа thenar

Синовиальные влагалища ладони

2 синовиальных мешка – лучевой и локтевой

Лучевой синовиальный мешок содержит 1 сухожилие (m. flexor pollicis longus)

Локтевой синовиальный мешок содержит 8 сухожилий (4 сухожилия m. flexor digitorum

superficialis и 4 сухожилия m. flexor digitorum profundus).

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь в клетчатке пространства Пирогова (на 2-3 см выше retinaculum flexorum)

Сухожилие m. flexor pollicis longus, пройдя в запястном канале, дистально выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает латеральную межмышечную

перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги

Сухожилия сгибателей пальцев (mm. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus) проходят через запястный канал в среднее ложе ладони. Дистальный конец локтевого синовиального мешка по ходу сухожилий 2-4 пальцев достигает середины пястных костей, а сухожилие 5 пальца покрывает целиком

4)Глубокая фасция (глубокий листок собственной фасции).

5)Под глубокой ладонной фасцией располагается

глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) с её ветвями

ладонные межкостные мышцы (приводят пальцы кисти к среднему пальцу)

m. adductor pollicis

глубокая ветвь (r. profundus) n. ulnaris

Распространение гноя при флегмонах ладони (знать наизусть)

Нагноительный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином «гнойный тендовагинит пальца», а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков — термином «гнойный тендобурсит ладони».

1)Если в результате гнойного тендовагинита II—IV пальцев происходит разрыв синовиального влагалища, то гной оказывается в одном из клетчаточных пространств ладони.

2)Разрыв ладонного отдела синовиальных мешков приводит к развитию нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони, при поражениях лучевого синовиального мешка — в клетчаточном пространстве thenar, при поражениях локтевого синовиального мешка — в среднем клетчаточном пространстве ладони;

3)Если разрыв синовиальных мешков происходит в их проксимальном (запястном) отделе, то образуются гнойные затеки в пироговском пространстве предплечья; может быть вовлечен в гнойный процесс и лучезапястный сустав.

4)Гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок, в результате чего возникает так называемая V-образная, или перекрестная, флегмона кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков;

Сосуды и нервы (знать наизусть)

В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная

стволом a. ulnaris и r. superficialis a. radialis. От нее начинаются:

общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. (кровоснабжают обращённые друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев)

a. digiti minimi (кровоснабжает локтевой край мизинца)

Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах лежит глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и r. palmaris profundus a. ulnaris .

От глубокой дуги отходят:

ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с aa. digitales palmares communes в комиссуральных отверстиях и анастомозируют с aa. metacarpales dorsales на тыле кисти

a. princeps pollicis (кровоснабжает большой палец и лучевой край указательного пальца)

Сразу под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевого нерва (r.superficialis n. ulnaris) (медиально):

Здесь соответственно артериям имеются nn. digitales palmares communes (3 от срединного, 1 от локтевого нервов), делящиеся на nn. digitales palmares ргоprii; они

выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам.

Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви I, II, Ш пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв — V пальцу и локтевой стороне IV пальца.

Однако, как показало изучение различий в строении срединного и локтевого нервов, только кожа большого пальца иннервируется одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.

Глубокая ветвь локтевого нерва (r. profundus n. ulnaris) — преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

N. medianus по выходе из запястного канала даёт двигательную ветвь к тенару. Место отхождения этой ветви в хирургии называется «запретная зона Канавелла». Разрезы

тут запрещены, так как при повреждении ветви может возникнуть паралич мышц большого пальца. Эта зона проецируется на проксимальную половину области тенара.

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом.

Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует

мышцы возвышения V пальца (m. flexor, opponens, abductor digiti minimi)

все межкостные мышцы (mm. interossei)

приводящую мышцу большого пальца (m. adductor pollicis)

глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (caput profundum m. flexoris pollicis brevis)

III, IV червеобразные мышцы

Срединный нерв иннервирует

Большую часть мышц возвышения большого пальца (m. abductor pollicis brevis, поверхностную головку m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis)

I, II червеобразные мышцы

22) Топографическая анатомия пальцев кисти. Проецирование пястнофаланговых и межфаланговых суставных щелей на кожу.

Внешние ориентиры:

На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.

Проекции:

Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8— 10 мм ниже головок пястных костей.

Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.

Слои

1)Кожа ладонной поверхности толстая, хорошо развиты все слои, особенно в области ногтевой фаланги. Сальных желёз и волос нет (исключает возможность образования фурункула)

2)Подкожная клетчатка ладонной поверхности (знать наизусть) ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей.

В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция.

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожный жировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней, покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула.

3) Собственная фасция, соединяясь с надкостницей фаланг, образует костно-фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Каналы укрепляются связками (косыми, крестообразными, кольцевыми), имеющими на коже соответствующие складки.

Канал фиксирует сухожилия к костям, не позволяя им отходить от костей при сгибании. Содержимое костно-фиброзных каналов – это сухожилия сгибателей (в синовиальных влагалищах).

Каждое сухожилие m. flexor digitorum superficialis расщепляется на две ножки, которые прикрепляются к телу средней фаланги. Сухожилие m. flexor digitorum profundus проходит в отверстие между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью прикрепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяжению над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.

Синовиальные влагалища (знать наизусть)

Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные, начинаются слепо, на уровне головок пястных костей. Синовиальные влагалища 1 и 5 пальцев являются продолжением локтевого и лучевого синовиального мешка. Дистально синовиальные влагалища пальцев заканчиваются слепо на основании ногтевых фаланг.