Ответы_ТопАнат
.pdf
Предплечье
Наружные ориентиры предплечья: пальпируемая локтевая кость (от локтевого до шиловидного отростка), лучевая кость (от середины кости до шиловидного отростка), при сжатии кисти и сгибании в лучезапястном суставе отчётливо выделяются сухожилия мышц и бороздки, соответствующие положению СНП
19) Топографическая анатомия передней области предплечья. Топографическая анатомия сосудисто-нервных пучков передней области предплечья
Передняя область предплечья: Regio antebrachii anterior Границы:
Верхняя – циркулярная линия, проведенная на 2 поперечных пальца ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба)
Нижняя – циркулярная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.
Медиальная и латеральная – вертикальные линии, проведенные через медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости к шиловидным отросткам лучевой и локтевой кости (делят область предплечья на переднюю и заднюю)
Слои:
1)Кожа – тонкая, подвижная
2)Подкожная жировая клетчатка – выражена слабо. В ней проходят поверхностные сосуды и нерв
v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны)
v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны).
Между ними (по центру) идет срединная вена предплечья, v. mediana antebrachii.
V. cephalica и v. basilica в нижней трети уходят на заднюю поверхность предплечья
3)Поверхностная фасция – выражена слабо.
4)Собственная фасция - в проксимальном отделе утолщена, подкрепляется фиброзными волокнами, дистально тонкая.
Образует 3 фасциальных ложа для мышц предплечья (переднее, латеральное и заднее)
В латеральном ложе находятся 2 мышцы – m. brachioradialis и m. supinator. Одна из мышц латерального ложа (m. brachioradialis) лежит в передней области предплечья, а другая (m. supinator) – в задней области предплечья. Мышцы переднего и заднего фасциальных лож лежат в соответствующих областях предплечья
5)Мышцы передней области предплечья лежат в 4 слоя (знать наизусть) 1 слой (считая снаружи кнутри)
Плечелучевая мышца (m. brachioradialis)
Круглый пронатор (m. pronator teres)
Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis)
Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus)
Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris)
2слой
Поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis)
3 слой
Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus)
Длинный сгибатель большого пальца; (m. flexor pollicis longus)
4 слой
Квадратный пронатор (m. pronator quadratus)
Мышцы передней области плеча иннервируются следующим образом: m. brachioradialis иннервируется лучевым нервом, m. flexor capri ulnaris и медиальная половина m. flexor digitorum profundus иннервируются
локтевым нервом, остальные мышцы иннервируются срединным нервом
Между третьим и четвертым мышечным слоем в нижней трети передней области предплечья имеется большое клетчаточное пространство Пирогова (знать наизусть)
Границы:
Сзади: квадратный пронатор, выше пронатора заднюю стенку образует нижний отдел межкостной перепонки (membrana interossea antebrachii)
Спереди: глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца (m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus);
Значение пространства Пирогова
В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах. Оно может вместить до 0,5 л и более гноя. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам (оно ограничено только кожей и фасциями), поэтому является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.
Сосудисто-нервные пучки
Имеются 4 сосудисто-нервных пучка (латеральный, медиальный, срединный поверхностный
исрединный глубокий) (знать наизусть элементы пучков и стенки каналов, в которых они проходят)
1)Латеральный (лучевой) СНП
Элементы: а. и vv. radiales и ramus superficialis n. radialis
Отношение к окружающим тканям:
В верхней трети предплечья: пучок проходит между m. brachioradialis и m. pronator teres
В средней трети: между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis, лежит сначала на m. flexor digitorum superficialis, затем на m. flexor pollicis longus
В нижней трети: пучок располагается в sulcus radialis
(ограничена латерально сухожилием m. brachioradialis, медиально m. flexor carpi radialis, дно борозды – сухожилие m. flexor pollicis longus)
Отношение элементов друг к другу
В верхней и средней трети предплечья нерв латерально от сосудов
На границе средней и нижней трети нерв прободает латеральную межмышечную перегородку под сухожилием m. brachioradialis, уходит на заднюю область предплечья.
2) Медиальный (локтевой) СНП
Элементы: a. и vv. ulnaris, n. ulnaris.
Отношение к окружающим тканям
В верхней трети: пучок лежит на m. flexor digitorum profundus, спереди m. flexor carpi ulnaris
В средней трети: пучок лежит на m. flexor digitorum profundus, латерально от него m. flexor digitorum superficialis, медиально m. flexor carpi ulnaris
В нижней трети: в sulcus ulnaris (ограничена с медиальной стороны - m. flexor carpi
ulnaris, с латеральной – m. flexor digitorum superficialis, дно – m. flexor digitorum profundus и m. pronator quadratus)
Отношение элементов друг к другу
На всём протяжении нерв медиально от сосудов (сосуды подходят к нерву на границе верхней и средней трети предплечья)
3) Срединный поверхностный СНП
Элементы: n. medianus, а., v. mediana (ветвь a. interossea anterior)
Отношение к окружающим тканям:
В верхней трети: пучок лежит между головками m. pronator teres
В средней трети: между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus
В нижней трети: в sulcus medianus (ограничена медиально m. flexor digitorum
superficialis, латерально m. flexor carpi radialis, сзади (дно борозды) – m. flexor digitorum profundus, спереди сухожилие m. palmaris longus)
Отношение элементов друг к другу:
A. et vv. medianae сопровождают n. medianus в виде тонких сосудов на протяжении всего предплечья
4) Срединный глубокий СНП
Элементы: a. и v. interossea anterior (ветвь a. interossea communis), n. interosseus anterior
(ветвь n. medianus)
Отношение к окружающим тканям:
В верхней и средней трети пучок лежит на межкостной мембране, спереди и медиально от него - m. flexor digitorum profundus, спереди и латерально - m. flexor pollicis longus
В нижней трети сосуды через отверстие в перепонке уходят в заднюю область
предплечья, а затем на тыл запястья. Нерв идёт позади m. pronator quadratus
Отношение элементов друг к другу
Нерв медиально от сосудов
20) Топографическая анатомия задней области предплечья. Топографическая анатомия сосудисто-нервного пучка задней области предплечья.
Задняя область предплечья: Regio antebrachii posterior Границы:
Верхняя – циркулярная линия, проведенная на 2 поперечных пальца ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба)
Нижняя – циркулярная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.
Медиальная и латеральная – вертикальная линия, проведенная через медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости к шиловидным отросткам лучевой и локтевой кости, делят область предплечья на переднюю и заднюю.
Слои:
1)Кожа – более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди.
2)Подкожная жировая клетчатка – бедна жировой тканью. Содержит поверхностные сосуды и нервы. Основная ветвь кожной иннервации - n. cutaneus antebrachii posterior (ветвь лучевого нерва), также в иннервации принимают участие n. cutaneus antebrachii medialis (ветвь медиального пучка плечевого сплетения) et lateralis (латеральный кожный нерв предплечья является конечной ветвью мышечно-кожного нерва)
3)Поверхностная фасция – выражена слабо или отсутствует
4)Собственная фасция - отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. Образует фасциальные ложа для мышц предплечья. К задней области предплечья относится заднее фасциальное ложе и m. supinator латерального ложа.
5)Мышцы здесь лежат в 2 слоя (знать наизусть). Все мышцы задней области предплечья иннервирует n. radialis (а именно глубокая ветвь нерва, r. profundus)
1 слой - поверхностный
длинный лучевой разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus
короткий лучевой разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis
разгибатель пальцев, m. extensor digitorum
разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi
локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris;
2 слой - глубокий
супинатор - m. supinator
длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus
короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis
длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus
разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis.
Между мышечными слоями находится глубокая пластина собственной фасции. В верхнем отделе она тонкая, слабо связана с мышцами, в нижнем - плотная, срастается с retinaculum extensorum, участвуя таким образом в формировании тыльных запястных каналов.
Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья. По ходу a. interossea posterior, которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с a. interossea anterior клетчаточное пространство задней области предплечья сообщается с пространством Пирогова.
Сосудисто-нервные пучки: (знать наизусть элементы и ход пучка)
1) Задний СНП
Элементы: a. et vv. interosseae posteriores и ramus profundus n. radialis, (конечной ветвью которого является n. interosseus posterior)
Отношение к окружающим тканям
•В верхней трети: пучок лежит в canalis supinatorius (стенки – две головки супинатора)
•В средней трети: между 1 и 2 мышечными слоями.
•В нижней трети: сначала лежит на межкостной перепонке, затем артерия участвует в формировании запястного артериального анастомоза
Отношение элементов друг к другу
A. interossea posterior располагается медиальнее нерва
Область кисти (regio manus)
К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков.
3отдела:
Запястье (regio carpi)
Пясть (regio metacarpi)
Пальцы (digiti manus)
2 поверхности
Ладонная
Тыльная
Наружные ориентиры: на запястье, с локтевой стороны – гороховидная кость (к ней прикрепляется сухожилие m. flexor carpi ulnaris), ниже неё – крючок крючковидной кости; на лучевой стороне ладонной поверхности – бугорок ладьевидной кости. На тыле – трёхгранная кость. Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости — при отведении большого пальца — определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомической табакеркой». По дну этого углубления, образованному ладьевидной и большой многоугольной костями, проходит (с ладонной поверхности на тыльную) а. radialis. Пястные кости могут быть прощупаны на тыле на всём протяжении. На боковых отделах ладони 2 возвышения – тенар и гипотенар (образованы мышцами большого пальца и мизинца). На тыле кисти видны тыльные пястные вены, образующие венозное сплетение и сухожилия с перемычками.
Запястье (regio carpi)
Границы:
Проксимальная: циркулярная линия, соединяющая шиловидные отростки костей предплечья
Дистальная: линия, проведённая по дистальным тыльным и ладонным кожным складками.
Вертикальными линиями, проходящими через шиловидные отростки, область делится на переднюю и заднюю.
Передняя область запястья
Слои:
1)Кожа – тонкая, легко собирается в складку
2)ПЖК – выражена слабо, содержит истоки v. basilicа, v. cephalica и v. intermedia antebrachii; r. palmaris superficialis a. radialis; конечные отделы n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneus antebrachii lateralis, ладонные ветви (r. palmaris) срединного и локтевого нервов.
3)Собственная фасция – имеет 2 листка (поверхностный и глубокий), образует retinaculum flexorum, который натянут между os pisiforme (гороховидная кость), os hamatum (крючковидная кость) с локтевой стороны и os scaphoideum (ладьевидная кость), os trapezium (кость-трапеция) с лучевой стороны.
Таким образом, между листками фасции и костями образуется 3 запястных канала:
1. Центральный канал запястья (canalis carpi centralis) – расположен между поверхностным и глубоким листками retinaculum flexorum
Содержимое канала:
Локтевая синовиальная сумка (покрывает 8 сухожилий мышц – 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и 4 глубокого)
Лучевая синовиальная сумка (покрывает 1 сухожилие – длинного сгибателя большого пальца
– m. flexor pollicis longus)
N. medianus
2.Лучевой канал запястья (canalis carpi radialis) – между костью-трапецией и глубоким листком retinaculum flexorum
Содержимое канала:
Сухожилие m. flexor carpi radialis в синовиальном влагалище
3.Локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris) – между гороховидной костью и расщеплённым поверхностным листком retinaculum flexorum.
Содержимое канала:
A., v., n. ulnaris
Вдистальных отделах канала остаётся лишь один нерв, поэтому дистальную половину канала используют для блокады n. ulnaris.
Задняя область (тыл) запястья
Слои:
1)Кожа – тонкая, подвижная
2)ПЖК – содержит истоки v. cephalica (латерально), v. basilica (медиально), r. superficialis n. radialis, тыльные кожные ветви n. ulnaris, конечные ветви n. cutaneus antebrachii posterior.
3)Собственная фасция – образует связку - retinaculum extensorum, натянутую между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. К костям от удерживателя отходят перегородки, в результате чего образуется 6 каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей.
Что проходит в каналах (считая снаружи кнутри)
1-й – сухожилия m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis
2-й – сухожилия m. extensor carpi radialis longus и m. extensor carpi radialis brevis 3-й – сухожилие m. extensor pollicis longus
4-й – сухожилие m. extensor digitorum и m. extensor indicis + n. interosseus posterior 5-й – сухожилие m. extensor digiti minimi
6-й – сухожилие m. extensor carpi ulnaris