Ответы_ТопАнат
.pdf
Мышцы стенок таза (знать наизусть)
От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piriformis), которая проходит через большое седалищное отверстие (делит его на надгрушевидное и подгрушевидное, через которые проходят сосуды и нервы)
От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius internus; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие.
Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы париетальной фасцией таза, fascia pelvis parietalis, частью fascia endopelvina, являющейся продолжением fascia endoabdominalis.
Над внутренней запирательной мышцей эта фасция имеет название fascia obturatoria.
Дно полости малого таза образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.
Мышцы диафрагмы таза (знать наизусть)
Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani, копчиковой мышца, m. coccygeus, и верхней и нижней фасциями диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior), являющимися частью fascia endopelvina.
М. levator ani начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости и от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, arcus tendineus musculi levatoris ani, которая является утолщением fascia obturatoria. От этой же дуги париетальная фасция переходит на верхнюю и нижнюю поверхности m. levator ani в виде верхней и нижней фасций диафрагмы таза, fascia superior diaphragmatis pelvis и fascia inferior diaphragmatis pelvis. Мышца, поднимающая задний проход, состоит из нескольких частей. Медиально и спереди это лобково-копчиковая мышца, m. pubococcygeus, латерально и сзади — подвздошно-копчиковая мышца, ш. iliococcygeus.
Топографическая анатомия мочеполовой диафрагмы (diaphragma urogenitale)
(знать наизусть)
Передние части мышц, поднимающих заднепроходное отверстие (m. levator ani), своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale).
Под этим названием понимают плотную мышечно-фасциальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности (m. transversus perinei profundus) и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу, а также m. sphincter urethrae externus
Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалише. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.
108) Фасции и клетчаточные пространства таза, диафрагма таза и мочеполовая диафрагма, ход брюшины в мужском и женском тазу.
Отделы малого таза (знать наизусть)
1. Брюшинный отдел – cavum pelvis peritonei (см. Ход брюшины в малом тазу)
Представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной.
2. Подбрюшинный отдел - cavum pelvis subperitoneale
Располагается между брюшиной и париетальным листком fascia pelvis, покрывающим m. levator ani сверху.
3. Подкожный отдел — cavum pelvis subcutaneum — заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки
Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза и заключена также между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в среднем этаже ее - cavum subperitoneale
Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina).
Тазовая фасция (fascia pelvis, fascia endopelvina) (знать наизусть)
а) париетальный листок выстилает стенки и дно полости таза
(покрывает пристеночные мышцы (m.piriformis, m.obturatoriis internus, m.coccygeus) и дна таза (m.levator ani, m.transversus perinei profundus), разделяясь на 2 листка - верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза)
б) висцеральный листок покрывает органы таза.
Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом.
Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади — крестцом и копчиком, с боков — сагиттальными пластинками тазовой фасции.
Это пространство разделяется на два отдела — передний и задний — особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости между дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апоневроз Денонвилье.
Брюшинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства содержит:
у мужчин - мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков,
у женщин — мочевой пузырь и влагалище;
задний отдел содержит прямую кишку.
За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все названные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пирогова—Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.
Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти органы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы органа.
Клетчаточные пространства малого таза (знать наизусть)
Классификация:
I.Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное), боковое (пристеночное), позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий.
II.Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное.
Парьетальные пространства
1. Позадилобковое (предпузырное, Ретциуса) пространство, делится предпузырной фасцией на два:
a.Предпузырное пространство – ограничено спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.
b.Предбрюшинное пространство – между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря.
Содержимое:
Жировая клетчатка
Пузырное и предстательное венозное сплетение
Aa., vv. vesicales.
Пути распространения гноя:
в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);
в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;
в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).
В околопузырную клетчатку
2. Позадипузырное пространство – ограничено спереди задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади – брюшинно-промежностной фасцией (апоневроз Денонвилье), образующей прямокишечно-пузырную перегородку (septum rectovesicale) у мужчин или прямокишечно-влагалищную (septum rectovaginale) перегородку у женщин. Содержимое:
у мужчин
простата в капсуле, которая образована висцеральным листком фасции и называется фасцией Пирогова-Ретция
конечные отделы мочеточниковсемявыносящие протоки, их ампулы
предстательное венозное сплетение у женщин – влагалище и мочеточники.
Пути распространения гноя:
в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протока через паховый канал);
в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).
3. Боковое клетчаточное пространство – парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза, сверху брюшиной
Содержимое: внутренние подвздошные сосуды (a.v. iliaca interna) и их ветви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.
Пути распространения гноя:
в позадипузырное пространство (по ходу мочеточника);
в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);
По n. ischiadicus, n. pudendus и сосудам от a. iliaca interna в ягодичную область
в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).
В висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза
4. Позадипрямокишечное пространство
В подбрюшинном отделе малого таза прямая кишка покрыта висцеральной фасцией, которая называется капсула Амюсса. Между этой капсулой и крестцом – позадипрямокишечное клетчаточное пространство, ограниченное по бокам сагиттальными отрогами париетального листка фасции малого таза. Дно пространства образовано m. coccygeus и частично m. levator ani.
Содержимое: крестцовые части симпатических стволов, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии (a. sacralis mediana et lateralis), одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и вена (a. et v. rectalis superior)
Пути распространения гноя (по ходу сосудов):
в забрюшинное пространство;
в боковое клетчаточное пространство таза.
5. Околоматочное (параметральное) пространство (у женщин) – парное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.
Пути распространения гноя:
латерально и вниз – в боковое пространство таза;
медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;
в позадипузырное пространство.
Висцеральные пространства
1.Околопузырное пространство – расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.
Содержимое: мочепузырное венозное сплетение.
2.Околопрямокишечное пространство – между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой.
3.Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки.
диафрагма таза и мочеполовая диафрагма – см. билет 107
Ход брюшины в малом тазу
В мужском тазу переходит на верхнюю, частично заднюю и боковую стенки мочевого пузыря; ближе к симфизу образует plica vesicalis transversa (поперечная пузырная складка). Покрывает ампулу семявыносящих протоков, семенные пузырьки и верхние отделы прямой кишки, образуя excavatio rectovesicalis (прямокишечно-пузырное углубление). Дно этого углубления фиксировано к centrum tendineum perinei брюшинно-промежностным апоневрозом (Денонвилье).
В прямокишечно-пузырной выемке может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представляет собой узкую щель; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты
В женском тазу брюшина покрывает лобковый симфиз, загибаясь, переходит на мочевой пузырь, покрывает дно мочевого пузыря, затем образует excavatio vesicouterina. Далее охватывает дно, тело и шейку матки (поэтому через задний свод влагалища можно делать пункцию брюшинного пространства), образуя по задней стенке excavatio rectouterina (Дугласово пространство). Далее она истончается и покрывает верхние отделы прямой кишки: сначала одну стенку, затем заднюю (мезоперитонеально), затем, расширяясь, полностью, то есть тазовая часть прямой кишки покрыта мезоперитонеально!
Впузырно-маточном пространстве может помешаться большой сальник;
впрямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. На дне excavatio rectouterina могут скапливаться при травмах и воспалениях кровь, гной, моча; сюда можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.
109) Топографическая анатомия мочеполового и анального отделов промежности. Седалищно-прямокишечная ямка.
Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой область, заключенную между
нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди),
седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков);
копчиком и крестцом (сзади).
Она имеет форму ромба, cторонами которого являются: спереди — седалищные и лонные кости, сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки
Если провести горизонтальную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промежность (perineum, S. regio perinealis) окажется разделенной на два отдела: передний, мочеполовой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий заднепроходный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, относятся к срамной области (regio pudendalis).
Топографическая анатомия анального отдела промежности
Границы
Спереди: условная линия, проведенная между седалищными буграми Слева и справа: крестцово-бугорные связки Сзади: копчик
Слои
1) Кожа имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода 2) Подкожно-жировая клетчатка. В ней проходят поверхностные сосуды и нервы:
промежностные нервы (от полового нерва – n. pudendus), иннервирующие центральную часть области;
промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior), иннервирующие кожу наружной части области;
кожные ветви нижних ягодичных (a.v. glutea inferior) и прямокишечных (a.v., rectalis inferior) артерий и вен, подкожные вены, образующие сплетение вокруг
заднепроходного отверстия.
Наружный сфинктер заднего прохода спереди прикрепляется к сухожильному центру промежности, а сзади – к заднепроходнокопчиковой связке.
4)Поверхностная фасция очень тонкая.
5)Жировая клетчатка седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку, в которой проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена (n. pudendus, a.,v. pudenda interna), попадающие туда через малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв.
6)Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.
7)Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), начинается от сухожильной дуги фасции таза, расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.
8)Верхняя фасция диафрагмы таза – часть пристеночной фасции таза, выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis)
Это парное углубление в области промежности, находящееся по бокам от конечного отдела прямой кишки и седалищных бугров. Содержит жировую клетчатку, сосуды, мышцы и лимфатические узлы.
Границы:
Спереди: m. transversus perinei superficialis et profundus. Сзади: нижний край большой ягодичной мышцы
Латерально: m. obturatorius internus с фасцией, седалищный бугор Медиально: m. levator аni и его фасция, наружный сфинктер заднего прохода.
Полость fossa ischiorectalis имеет вид треугольной пирамиды, которая заполняет жировая клетчатка – околопрямокишечное жировое тело (corpus adiposum fossae ischiorectalis), в котором проходит половой СНП – a. v pudenda interna, n. pudendus – и большое количество лимфатических сосудов и узлов.
СНП проникает сюда из regio glutea через малое седалищное отверстие и ложится по латеральной стенке ямки, окруженной фасцией, покрывающей m. obturatorius internus – фасция образует Олькоков канал (Alcocki) – canalis pudendalis. Клетчатка также содержит сосуды и нервы (a.,v., n. rectalis inferior) которые кровоснабжают и иннервируют кожу в области заднего прохода и m. sphincter ani