Ответы_ТопАнат
.pdf
101) Топографическая анатомия поясничной области. Слабые места поясничной области.
Поясничная область (regio lumbalis) Границы:
Верхняя — XII ребро;
нижняя — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца;
латеральная — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.
медиальная — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).
Слои:
1) Кожа – толстая, малоподвижная 2) ПЖК – рыхлая, в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой.
3) Поверхностная фасция – хорошо выражена и отдаёт глубокий отросток, отделяющий ПЖК от пояснично-ягодичного жирового слоя.
4) Собственная фасция (грудопоясничная – fascia thoracolumbalis) – образует футляры для мышц.
5)Первый мышечный слой - широчайшая мышца спины (m.latissimus dorsi) и наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis)
6)Второй мышечный слой:
Медиально – мышца, выпрямляющая позвоночник – m. erector spinae (заключена между глубоким и поверхностным листками грудопоясничной фасции)
Латерально – внутренняя косая мышца живота – m. obliquus abdominis internus и нижняя задняя зубчатая мышца – m. serratus posterior inferior
7) Третий мышечный слой:
Медиально - квадратная мышца поясницы – m. quadratus lumborum и большая поясничная мышца – m. psoas major (их влагалища образованы внутрибрюшной фасцией)
Латерально – поперечная мышца живота – m. transversus abdominis. Её апоневроз образует глубокую пластинку внутрибрюшной фасции, покрывающий m. erector spinae (см.пункт 6) )
8) Париетальная фасция живота (fascia endoabdominalis) – покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata et fascia psoatis
Слабые места поясничной области: (знать наизусть)
1)треугольник Пти
Границы:
медиально – передний край широчайшей мышцы спины
латерально – задний край наружной косой мышцы живота
снизу – гребень подвздошной кости
дно – внутренняя косая мышца живота
Практическое значение его заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи
2) Ромб Лесгафта-Грюнфельда (или треугольник, если XII ребро не участвует в образовании стенок)
Границы:
Сверху – XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы
Медиально – латеральный край m.erector spinae
Латерально и снизу – задний край внутренней косой мышцы живота
Дно – fascia thoracolumbalis и апоневроз m.transversus abdominis
Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки. В редких случаях через верхний поясничный треугольник могут выходить поясничные грыжи.
Таким образом, поясничный треугольник и четырёхугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства.
102) Топографическая анатомия забрюшинного пространства. (знать наизусть)
Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale)
Располагается между внутренностной фасцией живота (fascia endoabdominalis) и париетальной брюшиной (peritoneum parietale) задней стенки брюшной полости.
В нём располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа) и участки органов, покрытые брюшиной частично (12-перстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена). Вместе с ними идут нервы, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.
Стенки:
Верхняя – поясничная и рёберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до венечной связки печени справа и селезёночно-диафрагмальной связки слева
Задняя и боковые – позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые внутрибрюшной фасцией
Спереди: париетальная брюшина задней стенки брюшной полости, а также висцеральные фасции поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки
Нижней стенки как таковой нет, условной нижней границей считается плоскость, проведённая через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза
Слои:
1)Под внутрибрюшной фасцией (считая сзади) расположен
2)Первый слой забрюшинной клетчатки, иначе — собственно забрюшинная клетчатка
(её ещё называют ретроренальной)
Внизу сообщается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокишечным клетчаточным пространством;
Вверху – переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства;
Кпереди переходит в предбрюшинную клетчатку (tela subserosa) переднебоковой стенки живота
Забрюшинная клетчатка нередко служит местом образования забрюшинных гематом, возникающих при закрытой травме живота в результате повреждения сосудов забрюшинного пространства. В этом пространстве могут скапливаться значительные количества крови (до 3,5 л).
Спереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis).
Она возникает в том отделе, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю; это место примерно соответствует латеральному краю colon ascendens и descendens. У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два листка, из которых один идет на заднюю поверхность жировой капсулы почки и называется fascia retrorenalis, другой — покрывает ее переднюю поверхность и называется fascia prerenalis. Таким образом, почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой оказывается заключенной в фасциальную сумку, которая называется наружной капсулой почки — capsula renis externa, s. fascia renalis
3) Започечная фасция (fascia retrorenalis) – является задним листком забрюшинной фасции. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.
Красный пунктир – забрюшинная фасция.
4)Жировая капсула почки – capsula adiposa (параренальная клетчатка или второй слой забрюшинной клетчатки) – покрывает почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от околопочечной клетчатки и образованный расщеплением предпочечной фасции.
Сама почка покрыта плотной фиброзной капсулой (капсула даёт вглубь почки отростки, разделяя её на сегменты)
5)Предпочечная фасция (fascia prerenalis) – является передним листком почечной фасции.
Вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Медиально также прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.
Таким образом, fascia retroperitonealis делит забрюшинное пространство на два отдела:
1)задний, в клетчаточной массе которого (textus cellulosus retroperitonealis) располагаются аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, ветви поясничного сплетения, начало грудного протока, лимфатические узлы;
2)передний, в котором расположены почки, надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой
6)Околоободочная (преренальная) клетчатка (третий слой забрюшинной клетчатки) – находится позади восходящей и нисходящей ободочных кишок. Содержит нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке.
7)Позадиободочная фасция (fascia retrocolica) (фасция Тольда) – лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой в виде тонкой пластинки, разделяя их.
Пути распространения гноя
Гнойное воспаление околокишечной клетчатки (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит) может развиться на почве повреждения или заболевания почки, лоханки, мочеточника. В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциальных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в собственно забрюшинной клетчатке (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс).
Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. В других случаях флегмоны подвздошной ямки образуются как затеки гноя из клетчатки малого таза. Гнойное воспаление поясничной мышцы (гнойный псоит) или абсцесс в толще этой мышцы (psoas — абсцесс) может возникнуть как осложнение при остеомиелите подвздошной кости или при воспалении червеобразного отростка, расположенного забрющинно. Гной при подвздошной флегмоне и гнойном псоите может распространяться в разных направлениях (вторичные затеки в паховом канале, на бедре, в ягодичной области, в седалищно-прямокищечной ямке).
103) Топографическая анатомия почек. Линия «естественной делимости» почки.
Почки (renes) – парный орган мочевыделительной системы, располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства, по обеим сторонам позвоночника.
Почка покрыта 3-мя капсулами (знать наизусть): фиброзной (capsula fibrosa), жировой (capsula adiposa, представлена параренальной клетчаткой) и фасциальной (почка лежит в расщеплении листков забрюшинной фасции).
Различают верхний и нижний полюса почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.
Скелетотопия:
ThXII-LII позвонки. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т.е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.
XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части (верхнюю и нижнюю), в то время как правая делится на две неравные части: одна треть лежит выше ребра, другие две трети — ниже
Голотопия:
Поясничная область
Синтопия: (знать наизусть)
Левая почка
Сзади - поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы (m. quaratus lumborum) и большая поясничная мышца (m. psoas major)
Сверху - левый надпочечник, желудок Спереди - хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, начальная часть нисходящей ободочной кишки Снизу - петли тощей кишки
Латерально - селезёнка
Медиально - вблизи ворот левой почки лежит аорта
Правая почка
Сзади - поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы (m. quaratus lumborum) и большая поясничная мышца (m. psoas major)
Сверху - правый надпочечник, печень Спереди - печень, правый изгиб ободочной кишки, восходящая ободочная кишка Снизу - петли тощей кишки
Медиально - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, вблизи ворот почки лежит нижняя полая вена
Ворота почки
В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник,
почечные артерия и вена) ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы,
окружённые клетчаткой
Проекции ворот почек:
спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с рёберной дугой;
сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.
Расположение элементов ножки в воротах:
кзади – лоханка и мочеточник
выше и кпереди – почечная артерия
ниже и наиболее кпереди – почечная вена
Фиксирующий аппарат почки:
Мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление, почечная ножка. В нормальном положении почку также помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печёночно-почечная, 12перстно-почечная, селезёночно-почечная)
Кровоснабжение
Осуществляется почечной артерией (a. renalis). Не доходя до ворот она отдаёт нижнюю надпочечниковую артерию. Иногда встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви.
Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя – 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится
линия естественной делимости почки – линия Зондека. Эта линия проходит на 1см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки.
Венозный отток осуществляется по почечным венам (v. renalis) в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.
Иннервация
Осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.
Лимфоотток
Осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идёт в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.