Ответы_ТопАнат
.pdf
93. Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Треугольник Кало. Взаимоотношения общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.
Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3.
Голотопия: верхний этаж брюшной полости, правая подрёберная область Проекция, скелетотопия: дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную
стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер.
Синтопия (знать наизусть)
Сверху и спереди от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается изпод передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке.
Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки, поперечной ободочной кишкой
Снизу – начальные отделы двенадцатиперстной кишки
Слева — с пилорическим отделом желудка.
При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.
Серозные футляры (знать наизусть)
Желчный пузырь лежит чаще всего мезоперитопеально; крайние варианты положения — интраперитонеально (с брыжейкой) и экстраперитонеально (внутрипеченочно). Верхняя поверхность тела сращена с печенью (не покрыта брюшиной), дно покрыто брюшиной со всех сторон. Между брюшиной и фасцией пузыря — рыхлая клетчатка.
Проток желчного пузыря — интраперитонеальный орган.
Общий желчный и печеночный протоки лежат в толще lig. hepatoduodenale
Кровоснабжение (знать наизусть)
A. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.
Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырнопеченочный треугольник Кало (знать наизусть)
Его двумя боковыми сторонами являются пузырный и общий печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная артерия (a. hepatica dextra). В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.
Поэтому при перевязке пузырной артерии следует остерегаться захватывания в лигатуру правой ветви печеночной артерии вместо одной пузырной: такая лигатура может повлечь за собой
некроз правой доли печени!
Желчные протоки.
Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком.
Пузырный проток, ductus cysticus, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток.
Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае
печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. На уровне середины нисходящей части ductus choledochus прободает заднюю стенку кишки и открывается, слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, на вершине большого сосочка (papilla duodeni major). Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки; его часто называют фатеровым сосочком Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. В случае слияния обоих протоков на месте их соединения обычно образуется расширение (ampulla hepatopancreatica). В окружности ампулы, в толще сосочка, имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер Одди.
Различают четыре отдела общего желчного протока: 1) от его начала до duodenum — pars supraduodenalis; 2) позади duodenum — pars retroduodenalis; 3) в толще поджелудочной железы или на ее задней поверхности — pars pancreatica; 4) в стенке duodenum — pars duodenalis
Иннервация
Plexus coeliacus, nn. splanchnici, n. phrеnicus dexter
Лимфоотток
В лимфатические узлы ворот печени (первый порядок), далее — в парааортальные (второй порядок)
Взаимоотношения общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
Для понимания патогенеза заболеваний печени и поджелудочной железы особенно важно помнить, что общий желчный проток проходит в толще поджелудочной железы и нередко открывается вместе с ее протоком общим отверстием. Любой воспалительный процесс в поджелудочной железе может привести к сдавлению общего желчного протока и застою желчи. И наоборот: любое воспаление желчного пузыря или протоков может вызвать нарушения в поджелудочной железе.
1 — общий желчный проток;
2 — вирсунгов проток;
3 — поджелудочная железа;
4 — слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
Топография печеночной артерии и воротной вены (в экзамене нет, но спросить могут)
А. hepatica propria, снабжающая печень, является продолжением а. hepatica communis, которая отдает а. gastriса dextra, а затем впереди воротной вены и несколько влево от общего желудочного протока делится на две ветви — а. hepatica propria и gastroduodenalis. А hepatica propria проходит между листками печеночно-двенадцатиперстной связки тоже спереди, она делится на правую (широкую и короткую) и левую (узкую и длинную) ветви. Правая печеночная артерия располагается впереди воротной вены, отдает от себя а. cystica и снабжает правую долю печени. Левая ветвь снабжает левую и средние доли (квадратную и хвостатую). Довольно часто отмечается наличие средней печеночной артерии, отходящей преимущественно от левой печеночной и снабжающей квадратную и хвостатую доли.
Описанные здесь детали отхождения, ветвления и топографии печеночных сосудов наблюдаются примерно лишь в половине случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии и деление общей печеночной на 4 ветви: аа. gastroduodenalis, hepatica dextra, hepatica sinistra и ramus pyloricus. Иногда правая печеночная артерия возникает из верхней брыжеечной. Встречаются добавочные артерии печени: реже правая, чаще левая, возникающая преимущественно из левой желудочной. Иногда все артерии образуют в воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви в орган (В. Т. Серебров). Артерия желчного пузыря может отходить от левой печеночной артерии, может быть парной.
Воротная вена (v. portae) составляется позади головки поджелудочной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v. lienalis и v. mesenterica superior. Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi (ее составляют v. gastrica dextra и v. gastrica sinistra — PNA) и v. mesenterica inferior, причем V. coronaria ventriculi чаще впадает в ствол воротной вены у места ее образования, реже — в селезеночную вену, а v. mesenterica inferior впадает либо в v. mesenterica superior, либо в v. lienalis
Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит, как и собственная артерия печени, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наиболее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви.
Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки. При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота.
94. Топографическая анатомия желудка. Особенности кровоснабжения. Нервы Латарже.
Желудок является частью пищеварительного тракта, имеет 4 отдела:
начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу называется кардией, cardia (pars cardiaca),
самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка, fundus gastricus, или его сводом, fornix.
Большая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть, называется телом желудка, corpus gastricum,
Тело переходит в пилорическую часть, pars pylorica. В ней, в свою очередь, выделяют привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricum. В клинике пилорическую часть часто называют пилороантральной.
Голотопия: большей своей частью в левом подреберье, меньшей – в собственно надчревной области.
Скелетотопия:
Кардиальное отверстие расположено на уровне XI - XII грудных позвонков (позади хряща VII ребра);
Кардия желудка, cardia, проецируется на переднюю стенку живота на расстоянии 2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых VI—VII ребер.
Дно – Th X (на передней стенке грудной клетки между V и VIII левыми рёберными хрящами)
Пилорическое отверстие на уровне XII грудного - I поясничного позвонка
Место перехода желудка в 12перстную кишку соответствует расстоянию между мечевидным отростком и пупком, поделённым пополам. Малая кривизна соответствует уровню мечевидного отростка, большая кривизна подвижная, зависит от наполненности желудка
Синтопия (знать наизусть)
Спереди: левая доля печени (закрывает большую часть передней поверхности – дно, тело, привратник), диафрагма (примыкает к телу), передняя брюшная стенка
Сзади: прилегают органы, отделенные париетальной брюшиной от задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник.
Слева (и сзади): селезенка.
Сверху: диафрагма
Снизу: поперечная ободочная кишка
Справа: печень Малая кривизна прикрыта левой долей печени.
Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой.
Отношение желудка к брюшине (знать наизусть)
Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника. Брюшина делится на 2 листка, покрывая желудок и образуя связки желудка, в которых проходят сосуды, питающие желудок (составляют брыжейку желудка)
Связки желудка (знать наизусть)
Между малой кривизной и воротами печени натянута lig. hepatogasticum (двухслойная, состоит из 2-х листков брюшины, между листками жировая клетчатка, в которой проходят a.,
v.gastrica dextra et sinistra)
Дно желудка связано с селезенкой посредством lig. gastrolienale (двухслойная, содержит
a.lienalis и a. gastroomentalis sinistra)
Большая кривизна желудка связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig. gastrocolicum) (двухслойная, содержит a. gastroomentalis dextra)
Кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством lig. phrenicogastricum dextrum и sinistrum (связки однослойные, выполняют функцию фиксации)
Кровоснабжение желудка (знать наизусть)
Артериальное кровоснабжение обеспечивается системой чревного ствола (truncus coelicus).
Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желудочные артерии (a. gastica dextra et sinistra). Левая желудочная артерия отходит непосредственно от чревного ствола. Правая желудочная артерия начинается от общей печеночной артерии (a. hepatica communis). Они анастомозируют в толще lig. hepatogasticum вдоль малой кривизны
Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желудочно-сальниковые артерии (a. gastroomentalis dextra et sinistra), которые также образуют анастомотическую дугу. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии (a. lienalis) и находится между листками желудочно-
селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.
Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-
двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis) и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.
Дно желудка кровоснабжают короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves) в
количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочноселезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.
Венозное кровоснабжение
Вены, как и артерии, идут вдоль малой и большой кривизны. По малой кривизне проходит v. coronaria ventriculi, по большой кривизне — v. gastroepiploica dextra (приток v. mesenterica superior) и v. gastroepiploica sinistra (приток v. lienalis); обе вены анастомозируют между собой. Vv. gastricae breves впадают в v. lienalis. Вдоль привратника, почти параллельно срединной линии, проходит v. prepilorica, которая довольно точно соответствует месту перехода желудка в двенадцатиперстную кишку и является обычно притоком правой желудочной вены. В окружности входного отверстия желудка вены его анастомозируют с венами пишевода, и таким образом осуществляется связть между системами воротной и верхней полой вен. При нарушениях оттока в системе воротной вены эти анастомозы могут варикозно расширяться, что нередко приводит к кровотечениям
Лимфоотток
Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола.
Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов.
Парасимпатическую иннервацию желудка обеспечивают блуждающие нервы. Левый и правый блуждающие нервы идут по боковым сторонам пищевода. В брюшной полости левый блуждающий нерв становится передним, а правый — задним. Передний блуждающий нерв отдает свою ветвь к печени, желчному пузырю, тогда как его дистальная часть идет параллельно малой кривизне желудка, отдает множество ветвей к его телу. Они известны как нервы Латарже и в свою очередь отдают двигательные ветви к дистальному отделу желудка и привратнику, которые обеспечивают эвакуацию желудочного содержимого. Задний блуждающий нерв отдает свои ветви к чревному сплетению и заднюю желудочную ветвь.