Ответы_ТопАнат
.pdf
Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух широко сообщающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa pregastrica, и левой печеночной, bursa hepatica sinistra.
Левая печеночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени.
Справа она ограничена серповидной связкой,
сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени,
слева и спереди переходит в преджелудочную сумку.
Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и
ограничена:
сзади малым сальником и желудком,
спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой.
Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боковой стенкой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезенка.
Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, отделяет левый отдел поддиафрагмального углубления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшной полости, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолироваться. Спереди экссудат может спускаться между передней стенкой желудка и внутренней поверхностью передней брюшной стенки до поперечной ободочной кишки и ниже.
Подпеченочное углубление, recessus (bursa) subhepaticus, расположено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки.
Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка.
Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum
Сальниковое отверстие (Винслово) ограничено
спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой (lig. hepatoduodenale), в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена,
снизу — начальным отделом двенадцатиперстной кишки
сзади — нижней полой веной с покрывающей ее брюшиной
сверху — хвостатой долей печени
При операциях на печени и желчных путях, когда возникает необходимость в быстрой остановке кровотечения, печеночно-двенадцатиперстная связка с проходящими в ней сосудами может быть сдавлена двумя пальцами левой руки таким образом: большой палец помещают на связку, а указательный вводят в сальниковое отверстие позади связки.
Сальникова сумка ограничена (знать наизусть)
спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum),
сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену,
сверху – хвостатой долей печени и частично диафрагмой
снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки (mesocolon transversum)
слева – селезёнка с её связками
Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.
В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.
Производные брюшины в нижнем этаже брюшной полости
В нижнем этаже выделяют два боковых канала (правый и левый) и два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый и левый).
Боковые каналы – это пространства, заключенные между фиксированными отделами толстого кишечника и боковыми стенками живота.
1. Правый боковой канал:
спереди и справа — передняя стенка живота;
слева — colon ascendеns;
вверху переходит в правое поддиафрагмальное пространство;
внизу — в правую подвздошную ямку, далее в полость таза;
2. Левый боковой канал:
спереди и слева — передняя стенка живота;
справа — colon descendens;
сверху — lig. phrenicocolicum (т.е. не сообщается с верхним этажом);
снизу — переходит в левую подвздошную ямку, далее в малый таз;
Брыжеечные синусы – это пространства между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны, и корнем брыжейки тонких кишок с другой стороны.
3.Правый брыжеечный синус:
сверху — mesocolon transversum;
справа — colon caecum et colon ascendens;
слева и снизу — брыжейка тонкой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки;
4.Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister):
сверху и справа — корень брыжейки тонкой кишки, mesenterium;
слева — colon descendens и брыжейка сигмовидной кишки;
снизу открывается в полость малого таза.
Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.
Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи.
Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците, может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиа-фрагмального абсцесса. В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость содержимое ее направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза.
92. Топографическая анатомия печени. Классификация печени по Куино, понятие о сосудисто-секреторной ножке.
Голотопия: верхний этаж брюшной полости, располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.
Скелетотопия: относительно постоянна лишь верхняя граница печени.
Границ |
Правая |
Правая |
Правая |
Правая |
|
Передняя |
|
Левая |
а |
паравер- |
средняя |
среднеклю- |
парастер- |
|
срединная |
|
парастер |
|
тебральна |
подмышечна |
чичная |
нальная |
|
линия |
|
нальная |
|
я линия |
я линия |
линия |
линия |
|
|
|
линия |
Верхня |
XI ребро |
VIII ребро |
IV |
Хрящ |
V |
Немного |
|
Пятое |
я |
|
|
межреберь |
ребра |
|
выше |
|
межреберь |
|
|
|
е |
|
|
основания |
|
е |
|
|
|
|
|
|
мечевидног |
|
|
|
|
|
|
|
|
о отростка |
|
|
Нижняя |
|
X |
|
IX |
|
Середина |
|
Хрящ VI |
|
|
межреберье |
|
межреберь |
между |
|
ребра |
|
|
|
|
|
е |
|
пупком |
и |
|
|
|
|
|
|
|
мечевидным |
|
|
|
|
|
|
|
|
отростком |
|
|
На печени различают две поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.
Синтопия. (знать наизусть)
Сверху - диафрагма
Спереди - передняя брюшная стенка и диафрагма
Снизу - правый изгиб ободочной кишки, желудок, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь
Сзади - X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена.
,
Серозные и соединительнотканные футляры: мезоперитонеальный орган NB! (не покрыты ворота и дорсальная поверхность – участок, не покрытый брюшиной, называется area nuda). Под брюшиной печень покрывает capsula fibrosa hepatis (Глиссонова капсула).
Связки печени: (знать наизусть)
lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена, v. umbilicalis) — тянется от пупка к левой продольной борозде и воротам печени, её сопровождают vv. paraumbilicales. Переходит в lig. falciformis hepatis;
lig. falciformis hepatis — в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней поверхностью печени, влево и вправо переходит в lig. coronarium;
lig. coronarium — расположена во фронтальной плоскости между нижней поверхностью диафрагмы и задним отделом диафрагмальной поверхности печени, влево и вправо переходит в ligg. triangularía dexter et sinister;
lig. hepatoduodenale (знать наизусть синтопию элементов) содержит слева a. hepatis communis и ее ветви, справа ductus choledochus и образующие его ductus hepaticus и ductus cysticus, между ними и сзади — v. portae, также лимфатические узлы, нервные сплетения (plexus hеpatici anterior et posterior);
lig. hepatogastricum — идёт к желудку, содержит a. gastrica dextra et sinistra, v.
coronaria ventriculi
NB. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastrophrenicum образуют omentum minus (малый сальник)
Классификация печени по Куино
В 1957 году Куино предложил разделять печень на сегменты с учетом ветвления воротной вены. Этот вариант признан самым анатомическим, так как ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков совпадает.
По Куино в печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В правой доле латеральный (6,7 сегмент) и парамедиальный (5,8 сегмент) сектор. В левой доле латеральный (2-3 сегмент), парамедиальный (4 сегмент) и дорзальный сектор (1 сегмент).
1 — хвостатая доля, 2 — левый задне-латеральный, 3 — левый передне-латеральный, 4a — левый верхне-медиальный, 4b — левый нижне-медиальный, 5 — правый передне-нижний, 6
— правый задне-нижний, 7 — правый задне-верхний, 8 — правый передне-верхний.
Понятие о сосудисто-секреторной ножке.
Разделение на сегменты основывается на факте что каждый сегмент имеет собственное двойное кровоснабжение, пути оттока желчи и лимфы. Каждый сегмент имеет клиновидную форму с вершиной направленной к воротам печени. В области вершины в сегмент входят
сегментная ветвь воротной вены, печеночной артерии и желчный проток. Границами сегментов являются печеночные вены, каждая из которых дренирует два и более смежных сегмента.
Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, которые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде кровотечения и желчеистечения.
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Морфофункциональные особенности печени как органа
Это самый крупный паренхиматозный орган для депо крови;
Орган, имеющий не две, а три системы кровообращения – артериальную, венозную и портальную, что сопряжено с большой кровоточивостью ткани печени и иногда неожиданным появлением послеоперационных некрозов;
Орган, через который проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт из внешней среды;
Паренхима органа крайне чувствительна к любой даже незначительной травме и особенно к нарушению кровообращения.
Особенности печени (со слов Николаева)
Является "лабораторией" белкового и жирового обмена
Выполняет дезинтоксикационную функцию
Регулирует гемодинамику организма (через печень протекает до 1,5 л крови в минуту - 2/3 через v. portae, 1/3 через a. hepatica, что также обусловлено функцией детоксикации)
Давление в системе воротной вены снижается до 5 мм.рт.ст, в самой печени - 0 мм.рт.ст.
Имеет сложное расположение, фиксируется к задней стенке живота, располагается мезоперитонеально