Ответы_ТопАнат

90) Топографическая анатомия паховой области и пахового канала. Анатомические предпосылки образования паховых грыж

Парная паховая область рассматривается особо, поскольку нижнемедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи.

Границы паховой области:

сверху - межостистая линия,

медиальная граница - проекция латерального края прямой мышцы живота.

снизу и латерально – это проекция паховой связки,

Впределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток.

Рисунок:

АБВ – паховая область ВГД – паховый треугольник ВЕ – паховый промежуток

АВ – проекция паховой связки БВ – проекция латерального края прямой мышцы живота

Часть паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Паховый треугольник имеет постоянные границы. Сторонами его являются:

вверху — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота,

внизу и латерально — паховая связка

медиально - наружный край прямой мышцы живота.

Взоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.

Паховый промежуток — это промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала. Его называют также позадипаховым пространством.

Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.

Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки.

Паховый канал - это щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая маточная связка.

Канал располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин — 4—5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

Внутреннее отверстие пахового канала, иначе — глубокое паховое кольцо представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной

канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин)

Это отверстие образуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка.

Глубокое паховое кольцо лежит на 1,0—1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом а. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика — ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.

Границы:

Снаружи: lig. inguinale

Изнутри: межъямковая связка

Содержимое пахового канала (знать наизусть)

У мужчин составляют семенной канатик, n. ilioinguinalis и ramus genitalis п. genitofemoralis.

Семенной канатик, funiculus spermaticus, — это покрытые внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna, анатомические образования, связывающие яичко с малым тазом и забрюшинным пространством. Этими элементами семенного канатика являются:

1) семявыносящий проток, ductus deferens; (семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia)

2)кровеносные сосуды, главным из которых является a. testicularis, отходящая от аорты, а также a. et vv. deferentiales, a. cremasterica;

3)венозное лозовидное сплетение, plexus venosus pampiniformis, из которого образуется v. testicularis, впадающая справа в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену;

4)лимфатические сосуды;

5)нервы, plexus sympaticus deferentialis, plexus sympathicus testicularis;

6)остаток влагалищного отростка брюшины и рыхлая клетчатка, связывающая все эти элементы.

В пределах пахового канала к семенному канатику прилежит снаружи m. cremaster, образованный за счет волокон внутренней косой мышцы живота и покрытый фасцией, fascia cremasterica [Соорег].

Семенной канатик выходит из пахового канала через поверхностное паховое кольцо.

У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ.

Рядом с круглой связкой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал, за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи.

Топография пахового канала при паховой грыже.

Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предсуществующие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечноапоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или оперативных вмешательств. Для грыжи брюшной стенки характерно наличие грыжевых ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной брюшины) и грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.).

В механизме образования паховой грыжи имеет значение недостаточное развитие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом замечено, что грыжи чаще развиваются при высоком и широком паховом промежутке, имеющем треугольную форму, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой и поперечной мышц, а с другой — узкая нижняя часть прямой мышцы. Высота пахового промежутка может достигать в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы в пределах промежутка, в частности серповидный апоневроз, слабо развиты или почти отсутствуют.

Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми.

Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка.

Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женшин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка.

Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

Дифференциальная диагностика формы паховой грыжи:

Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) составляет так называемая скользящая грыжа. При этой форме пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекает за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким органом является слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже — сигмовидная.

В патогенезе врождённых паховых грыж играет роль незаращение влагалищного отростка брюшины (который в норме обычно зарастает к моменту рождения). В этом случае полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки.

(процесс опускания яичка в эмбриогенезе см. Островерхов с. 516-517)

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю поверхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости - коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник.

Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно-ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Деление брюшной полости на этажи

Брюшную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний.

Границей между этажами является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum (линия прикрепления брыжейки к задней брюшной стенке приблизительно соответствует поперечной линии, которая на передней брюшной стенке соединяет нижние точки десятых ребер)

1) Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.

Содержимое: печень, селезёнка, желудок, верхняя половина двенадцатиперстной кишки; Поджелудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее она рассматривается как орган брюшной полости, т. к. оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения.

2) Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: нижняя половина 12перстной кишки, петли тощей и подвздошной кишок; слепая кишка и червеобразный отросток; ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая) и сигмовидная кишка

Абсолютной изоляции одного этажа брюшинной полости от другого нет: они сообщаются между собой посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой париетальной брюшиной.

Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости.

Брюшина, переходящая от париетального листка к висцеральному, а также соединяющая органы, образует важные в практическом отношении образования:

малый и большой сальники

правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное пространства, а также сальниковую сумку.

Малый и большой сальники

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку.

Он состоит из 3-х связок, непосредственно переходящих одна в другую:

левой — lig. phrenicogastricum (от диафрагмы к входной части желудка),

средней — lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка)

и правой —lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

В толще lig. hepatogastricum находятся а. gastrica dextra, а. gasrtrica sinistra, v. coronaria ventriculi и лимфатические узлы

Между листками lig. hepatoduodenale расположены:

слева — а. hepatica propria, справа — ductus choledochus, между ними и сзади — v. portae.

Кроме того, в толще почечно-двенадцатиперстной связки находятся печеночный и пузырный протоки, образующие общий желчный проток; ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepaticus anterior, a позади воротной вены и в желобе между ней и общим желчным протоком находится plexus hepaticus posterior

Сумки верхнего этажа

Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени.

Правый отдел называется правой печеночной сумкой.

Правая печеночная сумка bursa hepatica dextra располагается между диафрагмой и правой долей печени.

Ограничена:

сверху и спереди диафрагмой,

снизу — поверхностью правой доли печени

сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени,

слева — серповидной связкой печени (lig. falciforme)

В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так называемые поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю печени. Нередки случаи развития поддиафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.