Ответы_ТопАнат

86) Особенности топографической анатомии сосудов и нервов переднебоковой стенки живота.

Сосуды и нервы переднебоковой стенки живота классифицируют по расположению на

1.поверхностные и глубокие;

2.горизонтальные и вертикальные.

Поверхностные сосуды и нервы

Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожного жирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы. (Это исключение из правила: обычно в подкожной жировой клетчатке, над собственной фасцией, достаточно крупные и имеющие собственные названия артерии не проходят).

В нижнем отделе передней брюшной стенки (от границы между средней и медиальной третью паховой связки) по направлению к пупку идет а. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки а. circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню и к коже этой области, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви а. pudenda externa. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж. В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий.

Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности. Это относится к области пупка, в окружности которого начинается v. thoracoepigastrica. Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка v. thoracoepigastrica анастомозирует с v. epigastrica superficialis; впадающей в бедренную вену. Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен (кава-кавальный анастомоз). Начинают работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене.

Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми vv. paraumbilicales, которые в виде 4—5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки (порто-кавальный анастомоз)

Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы»).

Кожная иннервация осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети - ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения);

VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI — к коже mesogastrium, XII (иначе — n. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis- к коже hypogastrium.

Глубокие сосуды и нервы

В латеральной области проходят между внутренней косой и поперечной мышцами в поперечном направлении. Это шесть нижних межреберных сосудисто-нервных пучков. Сначала они иннервируют и кровоснабжают косые мышцы живота, а затем, проникают в позадимышечную щель влагалища прямой мышцы, снабжают и прямую мышцу живота. Ниже межреберных артерий располагаются другие глубокие сосуды: 4 поясничные артерии и вены и восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda.

На задней поверхности прямой мышцы проходят две основные артерии, питающие ее. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, — одна из конечных ветвей a. thoracica interna, у реберной дуги проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. А. epigastrica inferior, ветвь a. iliaca externa, подходит снизу к латеральному краю прямой мышцы и также ложится на ее заднюю стенку.

87) Топографическая анатомия внутренней поверхности переднебоковой стенки живота (складки и ямки). (знать наизусть)

Для понимания механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть особенности строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота.

Складки задней поверхности передней брюшной стенки.

Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (непарная), — складка брюшины над заросшим мочевым протоком (urachus). Мочевой проток — urachus — в период внутриутробного развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis (парная), — складка над a.umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку.

Латеральная пупочная складка, plica umbilicalis lateralis (парная), — складка брюшины над a. et v. epigastricae inferiores.

Ямки на задней поверхности передней брюшной стенки.

Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки.

Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis.

Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка.

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки. Нетрудно заметить, что каждая из ямок лежит латеральнее одноименной складки (медиальная ямка лежит латеральнее медиальной пупочной складки и т. д.).

88) Грыжи живота: определение, этиология, классификация, элементы грыжи и отделы грыжевого мешка.***

Определение

Грыжа передней брюшной стенки - это выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое.

При этом целостность париетальной брюшины сохранена!

Этиология

1.Местные причины – особенности анатомического строения области выхождения грыжи: естественные щели и отверстия брюшной стенки, через которые проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки; область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки, а также места перекрещивания мышечных и апоневротических волокон. Эти места являются наиболее «слабыми» и при сопутствующих условиях предопределяют образования грыжевого выпячивания.

2.Общие факторы: предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие – наследственность, возраст, пол, особенность телосложения, степень упитанности.

Производящие причины – все факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (расстройства дефекации, кашель, крик, затрудненное мочеиспускание, игры на духовых инструментах, тугое затягивание живота, процесс родов, рвота, тяжелый физический труд), а также причины, ослабляющие брюшную стенку (повторная беременность, похудание, ослабление мускулатуры тела, травмы живота, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и т.д.).

Элементы грыжи

1.Грыжевые ворота

2.Грыжевое содержимое

3.Грыжевой мешок

1.Грыжевые ворота - щель или отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок. Это «слабое место» стенки живота, т.е. где отсутствует один или несколько мышечных слоев.

2.Грыжевой мешок - выпячивание париетальной брюшины, проникающее через грыжевые ворота

под кожу. В грыжевом мешке различают устье, дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

3. Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др.

Ущемлением грыжи называется резкое и постоянное сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушается кровообращение петли кишки, наступают венозный стаз и отек. Развиваются явления кишечной непроходимости, наступает интоксикация организма и, наконец, некроз ущемленных внутренностей.

Классификация грыж

1.

Внутренние - перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость. Грыжевой мешок представлен висцеральной брюшиной (грыжа двенадцатиперстнотощекишечного кармана, грыжа сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др., а также различные виды диафрагмальных грыж) /

Наружные - необратимое, прогрессирующее выпячивание брюшины (чаще париетальной) через так называемые «слабые места» брюшной стенки с выхождением внутренних органов под кожу (встречаются гораздо чаще; паховые грыжи (косые и прямые); бедренные грыжи; грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи); пупочные грыжи и др.)

2.Врожденные (вследствие недоразвития брюшной стенки во внутриутробном периоде (грыжа пупочного канатика), незаращения влагалищного отростка брюшины) / приобретенные (из-за повышения внутрибрюшного давления, травматические, послеоперационные, невропатические (вследствие нарушения иннервации))

3.Осложненные (ущемленные и скользящие грыжи) / неосложненные (свободные, вправимые)

При ущемленных грыжах происходит сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. При скользящих грыжах часть стенки представлена мезо или ретроперитонеально расположенным органом – мочевой пузырь, слепая или восходящая ободочная, сигмовидная кишка

4.Вправимые (грыжа периодически появляется и пропадает) / невправимые (кишечная петля фиксирована к парьетальной брюшине вследствие спаечного процеса)

5. По локализации:

1.Паховые (прямые, косые) ~ 70%

2.Бедренные ~10%

3.Пупочные ~5%

4.Запирательные

5.Поясничные

6.Промежностные

7.Белой линии

8.Послеоперационные (вентральные)

89) Белая линия живота, пупок и пупочное кольцо. Анатомические предпосылки образования пупочной грыжи и грыж белой линии живота.

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы, и направление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку.

Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5—8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком — 1,5 см, а на уровне пупка — 2,0—2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3-5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2—3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой.

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и

превращаются в связки: urachus — в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в

медиальные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени.

Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо, в других — совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади — пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее — на 4—6 см выше его.

Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.

Грыжа передней брюшной стенки - это выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальной листком брюшины через естественные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое. При этом целостность париетальной брюшины сохранена!

Пупочная грыжа – это состояние, при котором грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через незаращенное или расширенное пупочное кольцо.

Причина формирования грыжи - врожденная либо приобретенная анатомическая слабость соединительнотканных волокон белой линии живота, что сопровождается ее истончением, расширением, появлением щелевидных отверстий и диастазом прямых мышц живота. У детей причиной образования грыжи белой линии живота выступает физиологическое недоразвитие апоневроза.

Факторами, приводящими к ослаблению соединительной ткани белой линии живота, могут выступать наследственная предрасположенность, ожирение, травмы живота, рубцы после операций. Провоцировать формирование грыжи белой линии живота также могут ситуации, связанные с резким повышением внутрибрюшного давления - физическое усилие, беременность, трудные роды, запоры, асцит; надсадный кашель при хроническом бронхите, коклюше и других бронхо-легочных заболеваниях; затруднение мочеиспускания при стриктурах уретры, аденоме простаты; длительный плач и крик у маленьких детей и др.