Ответы_ТопАнат
.pdf
82) Топографическая анатомия перикарда.
Перикард (pericardium) образует замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где происходит переход его в висцеральный листок (эпикард)
Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии и верхней полой вене, снизу—к легочным венам, нижней полой вене и диафрагме.
Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным листком (эпикардом) и находятся в полости перикарда, а предсердия покрыты этим листком не полностью: небольшая часть их задней поверхности лишена висцерального покрова и находится вне полости перикарда.
Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево:
конечный отдел верхней полой вены
восходящая аорта
легочный ствол
Кпереди от нижней полой вены и аорты располагается правое ушко, А к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.
В венечной борозде сердца, в передней и задней продольных бороздах (межжелудочковых) проходят питающие сердце венечные артерии (правая и левая) с их ветвями; эти артерии отходят от восходящей аорты.
Голотопия: перикард занимает нижний отдел переднего средостения.
Синтопия: (знать наизусть)
Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы; через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие.
С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв.
Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть
передней стенки перикарда не покрыта плеврой.
Эта непокрытая плеврой часть перикарда (свободная часть его), называемая пригрудинным полем перикарда, или треугольником безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам в близи места их прикрепления к грудине, а также левой половине мечевидного отростка. Треугольник образован снаружи левой плевральной границей, снизу—краем перикарда, снутри—левым краем грудины.
Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищеводу, трахеоброонхиальным лимфатическим узлам, реже, к грудной аорте, причем отделена от них рыхлой клетчаткой.
Сверху к перикарду примыкает вилочковая железа. От грудины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи, носящие название связок.
Пазухи (синусы) перикарда (знать наизусть)
Между обоими листками перикарда, а также при переходе какой-либо части одного листка перикарда в другую образуются карманы (пазухи, синусы), имеющие практическое значение. Важнейшие из них следующие:
1) Если аорту и легочный ствол сместить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii), переходящая с боков в передний отдел полости перикарда. Наличие этой пазухи позволяет обойти кругом крупные сосуды, отходящие от сердца, что важно при оперативных вмешательствах на них.
2) Карман, носящий название косой пазухи перикарда (sinus obliquus pericardii), спереди ограничен обращенной кзади поверхностью левого предсердия, сзади—задней стенкой перикарда. Этот глубокий карман имеет значение как место скопления патологических выпотов при перикардитах, труднодоступное для дренирования.
3) При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii), положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. В этом месте производят пункцию перикарда при скоплениях в его полости патологических жидкостей.
Кровоснабжение (знать наизусть)
-А. pericardiacophrenica - ветвь а. thoracica interna, сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны.
-Rami pericardiaci - отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки. Венозный отток осуществляется через vv. pericardiaci, непосредственно в систему верхней полой вены.
Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет ветвей от блуждающего и
диафрагмального нервов, и симпатических ветвей от сердечных сплетений.
83) Топографическая анатомия сердца.
Определение: Сердце - фиброзно-мышечный орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам. Голотопия: большей частью (две трети) лежит в левой половине грудной полости, меньшей (одна треть) — в правой.
Скелетотопия (знать наизусть)
Правая граница сердца (принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию), идет слегка дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2,0-2,5 см кнаружи от правой стернальной линии.
Нижняя граница (принадлежащая правому желудочку и только в небольшой части левому) идет от нижнего края V реберного хряща влево и вниз, к пятому левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-ключичной линией (не доходя до последней 1см).
Левая граница сердца (принадлежащая левому желудочку, левому ушку и легочной артерии) идет кверху от предыдущей, несколько дугообразно, до уровня III ребра, причем не доходит на 1,5-2,0 см долевой срединно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии).
Всердце различают три поверхности:
передняя (грудино-реберная) (образована небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, правым желудочком с отходящей от него легочной артерией, продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком)
задняя (позвоночная) (Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка)
нижняя (диафрагмальная) (эту поверхность образует главным образом левый желудочек,
вменьшей степени—правый желудочек и небольшая часть правого предсердия)
Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.
Синтопия: (знать наизусть)
Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом.
Сбоку помимо передней грудной стенки (помимо перикарда) находятся реберномедиастинальные пазуха и передние края легких.
Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения и отделена от них перикардом.
Нижняя поверхность сердца отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка.
Кровоснабжение. Артерии, снабжающие сердце кровью, возникают из восходящей аорты в виде двух сосудов: правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками, спереди, проходит нисходящая ветвь венечной артерии (ее сопровождает большая вена сердца), положение которой соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки. Вены сердца (за исключением передних и мелких) образуют коллектор - венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной борозде и открывается в правое предсердие.
Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов симпатического
нерва, обоих диафрагмальных нервов и иногда веточек от ansa cervicalis с обеих сторон. Весь комплекс нервных ветвей образует обширное аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностное и глубокое сплетение .Первое располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей, второе—на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе. За счет ветвей экстракардиальных сплетений формируются интракардиальные нервные сплетения, расположенные на стенках и в стенках самого сердца.
Регионарными лимфатическими узлам сердца являются бифуркационные и верхние передние средостенные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.
84) Топографическая анатомия грудного отдела пищевода.
Определение: Пищевод является непосредственным продолжением глотки и представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком, длиной 23-25 см.
Голотопия: грудной отдел лежит в заднем средостении Скелетотопия: грудной отдел на уровне от II до X грудного позвонка
Пищевод имеет 3 сужения: верхнее, среднее и нижнее. Первое находится на уровне VI – VII шейных позвонков, где глотка переходит в пищевод; второе – на уровне IV–V грудного позвонка, где пищевод прилежит к левому главному бронху, и третье – на уровне X–XI грудных позвонков, при прохождении пищевода через диафрагму.
Синтопия (знать наизусть то, что подчёркнуто курсивом)
Сзади: на большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает
ктелам грудных позвонков.
До уровня IV грудного позвонка он располагается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты.
От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены
грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых правый идёт по задней поверхности органа
Спереди: Впереди пищевода до уровня IV грудного позвонка располагается трахея, а ниже этого уровня впереди пищевода находятся дуга аорты, левый бронх и перикард,
отделяющий пищевод от левого предсердия.
Оба органа (перикард и пищевод) примыкают друг к другу настолько тесно, что опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а скопления патологической жидкости в перикарде или увеличение левого предсердия на почве митрального стеноза могут затруднить продвижение пищи по пищеводу.
На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа.
Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей аортой.
Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой, а ниже корня легких правая плевра в большинстве случаев покрывает не только боковую, но и заднюю стенку пищевода, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана иногда заходит влево, за срединную линию тела.
Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену.
Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).
Иннервация:
Пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода образуется пищеводное сплетение.
Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.
