Ответы_ТопАнат

Иннервация:

ветви межреберных нервов

надключичные нервы (из шейного сплетения)

передние грудные (из плечевого сплетения).

волокна симпатических нервов (достигают железы по кровеносным сосудам)

Лимфоотток (NB! – знать наизусть)

Лимфатические сосуды и регионарные узлы грудной железы практически весьма важны, т. к. они представляют пути, по которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке железы и инфицированные эмболы при гнойном воспалительном процессе в ней. Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети: поверхностную и глубокую.

Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.

Кроме указанного главного пути оттока лимфы от грудной железы, имеются добавочные.

1.Часть лимфатических сосудов проходит через толщу обеих грудных мышц — большой и малой — и направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей.

2.Часть сосудов направляется в подключичные узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вдоль v. axillaris.

3.Некоторые лимфатические сосуды попадают в надключичную область, минуя подключичную, поэтому могут наблюдаться случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичной области.

4.От медиальных участков железы лимфатические сосуды проходят через межреберные промежутки и впадают в nodi lymphatici stemales, расположенные вдоль а. thoracica interna и связанные с узлами переднего средостения; часть этих сосудов направляется в подмышечные узлы противоположной стороны.

5.Имеются лимфатические сосуды железы (в медиальном нижнем квадранте), которые анастомозируют с сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.

77) Топографическая анатомия межреберных промежутков. Межреберные сосудисто-нервные пучки (знать наизусть)

Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема).

Межреберный промежуток – комплекс образований, расположенных между двумя соседними ребрами. В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et intemi, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi). Они идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni), пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв

Межреберный сосудисто-нервный пучок

Элементы: aa. intercostales anterior (от внутренней грудной артерии) et posterior (от аорты), vv.intercostales anterior et posterior, n.intercostalis.

Отношение пучка с окружающими тканями:

Проходит в межрёберной щели (отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри — межреберными мышцами).

На участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами.

Отношение элементов пучка друг к другу: сверху - вена, ниже нее — артерия, а еще ниже

— нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя).

Руководствуясь строением межреберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнее проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра

Задние межреберные артерии и передние составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.

78) Топографическая анатомия диафрагмы.

Диафрагма, diaphragma - мышечно-фасциальное образование, отделяющее грудную полость от брюшной, имеющее вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости.

Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Скелетотопия:

Правый купол сверху достигает уровня IV ребра, левый - V ребра

(Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата).

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины, от VII-XII ребер и от четырех верхних поясничных позвонков

Отделы:

Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII-XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum), который имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы.

Слабые места (знать наизусть)

В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum stemocostale, или треугольниками Морганьи. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите.

Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale

Отверстия (знать наизусть)

В правой половине сухожильного центра имеется отверстие, пропускающее

нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток.

Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с

пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы

(Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода — m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка)

Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, trunci sympathici.

Кровоснабжение: (знать наизусть) аа. phrenicae inferiores (отходят от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и аа. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.

Иннервация: nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N.phrenicus является единственным двигательным нервом диафрагмы.

Грудная полость

79) Топографическая анатомия плевры. Плевральные пазухи

Плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры — париетальным и висцеральным, находится полость плевры (cavitas pleuralis). Голотопия: располагается в грудной полости

Отделы париетальной плевры:

реберная (pleura costalis), выстилает ребра

диафрагмальная (pleura diaphragmatica), покрывает диафрагму

средостенная (pleura mediastinalis), идет в сагиттальном направлении между грудиной и позвоночником, ограничивает с боков средостение

Границы плевры (скелетотопия)

Передняя граница, как и задняя - это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница - это проекция линии перехода реберной плевры в диафрагмальную.

Передние границы правой и левой плевры различны (т.к. сердце лежит большей частью

влевой половине грудной полости):

Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигая срединной линии и переходя за нее влево, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю.

Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра. Затем отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, и достигает VI, где переходит в нижнюю границу.