Ответы_ТопАнат
.pdf
74) Топографическая анатомия шейного отдела симпатического ствола, диафрагмального нерва и грудного лимфатического протока.***
Топографическая анатомия шейного отдела симпатического ствола
По современным данным, пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в 2/3 случаев из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), примерно в 1/3 случаев - из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный - непостоянны (И.А. Агеенко).
Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.
Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впереди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков.
Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.
Промежуточный узел располагается на передневнутренней поверхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку.
Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также петли, огибающей подключичную артерию (ansa subclavia).
Нижний шейный узел (ganglion cervicale inferius) симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел - ganglion stellatum (ganglion cervicothoracicum - BNA). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах trigonum scalenovertebrale.
Узлы симпатического нерва связаны посредством rami communicantes с шейными нервами. От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпатическим стволом и нервами - языкоглоточным и диафрагмальным; от II-IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n.caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутричерепные ветви. Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мускулатуры глазного яблока (m.dilatator pupillae), век (mm.tarsales) и глазницы (m.orbitalis). Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения.
Топографическая анатомия шейного отдела диафрагмального нерва
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) возникает из шейного сплетения. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией (5-я по Шевкуненко). Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва. Вблизи ключицы непосредственно впереди нерва находится m. omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпереди — вторая фасция и m. sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление — сверху вниз и снаружи кнутри — и переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва.
Грудной проток (ductus thoracicus) образуется из соединения правого и левого поясничных стволов — truncus lumbalis dexter et sinister — и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis). В области этого соединения образуется неправильной формы расширение cisterna chyli, которое располагается в брюшной полости на различной высоте (от XI грудного до II поясничного позвонка).
Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, органов забрюшинного пространства, поясничного и крестцового отделов позвоночного столба и оболочек спинного мозга. Кишечный ствол собирает лимфу от пищеварительных органов брюшной полости.
Грудной лимфатический проток из брюшной полости в грудную проходит через hiatus aorticus диафрагмы вместе с аортой.
Вгрудной полости ductus thoracicus располагается в заднем средостении, справа от аорты, между нею
иv. azygos, кпереди от протока лежит пишевод. В грудной полости ductus thoracicus принимает в свой состав небольшие межреберные лимфатические сосуды, а также крупный левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister, от органов, расположенных в левой половине грудной клетки: левого легкого, левой половины сердца, пищевода и трахеи – и от щитовидной железы.
На уровне III или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи.
Топографическая анатомия шейного отдела грудного лимфатического протока
Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Сначала он поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, а в лестнично-позвоночном пространстве проходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади.
У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто проток перед этим делится на 2—3 ствола.
На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.
Лимфатические узлы шеи, абсцессы и флегмоны шеи см. Островерхов с.378-381
Топографическая анатомия груди
Общая характеристика
Грудь, thorax - верхняя часть туловища, состоит из
грудной стенки – скелет грудной клетки (грудина, ребра, грудные позвонки, ключица) с покрывающими его мягкими тканями
грудной полости, cavitas thoracis (или cavum pectoris)
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клетки — apertura thoracis inferior — закрыто диафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие — apertura thoracis superior — пропускает органы, идущие на шею или от шеи; через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плевры верхушка легкого
Границы грудной стенки:
Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключичноакромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому
отростку XII грудного позвонка.
Пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость от полости живота (размеры грудной полости уступают размерам грудной стенки, т. к. со стороны живота вдаются органы, выполняющие правое и левое подреберья (печень, желудок, селезенка)
Наружные ориентиры
Форма грудной клетки напоминает конус, основанием обращенный вниз, а усеченной верхушкой — вверх. В направлении спереди назад она уплощена.
Спереди внешними ориентирами являются следующие костные образования:
1.Ключицы. Ниже ключицы в области ее наружной трети расположено треугольное углубление
— подключичная ямка, fossa infraclavicularis. Эта часть груди рассматривается как подключичная область, ее топография представлена в главе «Верхняя конечность».
2.Ребра и реберные дуги. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро,
поэтому оно используется в качестве отправной точки при отсчете ребер. За I ребро условно принимают ключицу.
По бокам от мечевидного отростка начинаются реберные дуги, arcus costalis, образованные хрящами VII—X ребер. Реберные дуги образуют подгрудинный угол, angulus infrastemalis. У лиц брахиморфного телосложения он широкий, долихоморфного — узкий.
3. Грудина. Грудина прощупывается на всем протяжении; в месте ее соединения с рукояткой определяется грудинный угол, angulus sterni. Он соответствует уровню межпозвоночного диска IV—V грудных позвонков. Над рукояткой грудины, у ее яремной вырезки, incisura jugularis, находится яремная ямка, fossa jugularis. Она проецируется на нижний край II грудного позвонка. Ниже грудины и мечевидного отростка располагается эпигастральная ямка, fossa epigastrica. Нижний край тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка — XI грудному позвонку.
Межреберья, spatium intercostale, спереди более широки, чем сзади; самое широкое из них — третье. Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5—2 см кнутри от среднеключичной линии. На задней поверхности грудной клетки хорошо пальпируются мышечные валики широчайшей мышцы спины, m. latissimus dorsi.
Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:
1)передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;
2)грудинная линия, linea sternalis, — по краям грудины;
3)окологрудинная линия, linea parastemalis, проходит на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);
4)среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;
5)передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior, — от переднего края подмышечной ямки;
6)средняя подмышечная линия, linea axillaris media, — посередине расстояния между' передней и задней подмышечными линиями;
7)задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior, — от заднего края подмышечной ямки;
8)лопаточная линия, linea scapularis, — через нижний угол лопатки;
9)околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на уровне концов
поперечных отростков;
10) задняя срединная линия, linea mediana posterior, — через вершины остистых отростков грудных позвонков.
Грудная стенка
75) Топографическая анатомия грудной стенки. Особенности топографической анатомии области груди и грудной стенки.
Границы грудной стенки:
Верхняя – проходит по яремной вырезке, по верхнему краю ключиц, ключичноакромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Слои:
1)Кожа на передней и боковой поверхности груди тонка, на задней — значительно толще. Она обладает подвижностью и, за исключением области грудины, легко собирается в складки.
2)Подкожно-жировая клетчатка
Вподкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.
Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозная сеть образуется из ветвей подмышечной,
подключичной, межреберных, внутренних грудных вен.
Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica (их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно значительное протяжение. Венозная сеть может расширяться при затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные анастомозы.
Кожные нервы в верхнем отделе являются ветвями надключичных, на остальном протяжении кожу иннервируют прободающие ветви (передние и боковые) межреберных нервов.
. 
3)Поверхностная фасция образует капсулу молочной железы (отдаёт вглубь железы перегородки, разделяя её на дольки (см. топографию молочной железы). Сверху прикрепляется к ключице, образует подвешивающую связку молочной железы (lig. suspensoria mammaria)
4)Ретромаммарная клетчатка (на передней поверхности грудной стенки)
5)Собственная фасция
Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других областях, покрывает мышцы грудной стенки.
В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет).
У большой грудной мышцы (m. pectoralis major) она носит название fascia pectoralis и состоит из двух листков — поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые образуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное пространство (см. «Топография подключичной области»).
Книзу и латерально от m. pectoralis major fascia thoracica переходит на сухожильномышечные пучки передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus)
На задней поверхности грудной стенки fascia thoracica состоит из поверхностного листка, который образует фасциальные футляры для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки, а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбовидных мышц. Глубокий листок собственной фасции, покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis.
Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц, проходят сосуды и нервы.
Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды
— а. et v. thoracicae laterales,
кзади от них — длинный грудной нерв, n. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу).
Еще более кзади располагаются n. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спины) и a. et v. thoracodorsales, прикрытые широчайшей мышцей спины.
6)Мышцы (спереди m. pectoralis major et minor, сбоку m. serratus anterior, m. obliquus externus abdominis, сзади мышцы спины)
7)Скелет грудной стенки и межрёберные промежутки (см. топографическая анатомия межрёберного промежутка)
8)Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) выстилает изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica intema.
9)Предплевральная клетчатка.
10)Парьетальная плевра.
Топография внутренней грудной артерии, a. thoracica interna
А. thoracica interna идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. Артерию в ее нижнем отделе сопровождают две vv. thoracicae internae Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межреберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. А. thoracica interna анастомозирует с межреберными артериями, в результате чего в каждом межреберном промежутке образуется артериальное кольцо. Артерия дает также средостенные ветви, а на уровне I ребра от нее отходит а. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n. phrenicus. На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви — а. musculophreniса и а. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с а. epigastrica inferior (из а. iliaca externa). Названные артерии также участвуют в развитии коллатерального кровообращения в системе сосудов перикарда и миокарда при двусторонней перевязке. По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parastemales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.