Ответы_ТопАнат
.pdf
Дельтовидная область: Regio deltoidea Границы (соответствуют дельтовидной мышце)
Сверху – латеральная треть ключицы, акромион, латеральная треть лопаточной ости (spina scapulae)
Снизу – линия, соединяющая нижние края большой грудной (m. pectoralis major) и широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) на наружной поверхности плеча
Спереди и сзади – передний и задний края дельтовидной мышцы (m. deltoideus)
Слои:
1)Кожа толстая, малоподвижная
2)ПЖК хорошо выражена. В неё проникает верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior) – ветвь подмышечного нерва (n. axillaris).
3)Поверхностная фасция – слабо развита
4)Собственная фасция – fascia deltoidea. Образует футляр для m. deltoideus. От фасции к мышце идут многочисленные отростки, проникающие в глубину между мышечными пучками. Фасция разделяет мышцу на 3 части: pars clavicularis, acromialis, spinalis соответственно местам прикрепления.
5)Поддельтовидное клетчаточное пространство (spatium subdeltoideum). Содержит сосудисто-нервный пучок области, поддельтовидную синовиальную сумку (bursa subdeltoidea), сухожилия m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor
6) Проксимальный конец плечевой кости (humerus), плечевой сустав и его капсула
Сосудисто-нервные пучки
Элементы: N. axillaris (ветвь заднего пучка плечевого сплетения), a. et vv. circumflexa humeri posterior et anterior (ветви a. axillaris на уровне trigonum subpectorale).
Ход пучка:
N. axillaris в сопровождении a. circumflexa humeri posterior проходит через foramen quadrilaterum, прилежит к подмышечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава, огибает хирургическую шейку плеча сзади наперёд. Переходит в поддельтовидное клетчаточное пространство. В поддельтовидном клетчаточном пространстве он лежит в клетчатке между дельтовидной мышцей и плечевой костью. Нерв иннервирует m. deltoideus и плечевой сустав, а перед вступлением под дельтовидную мышцу подмышечный нерв отдает верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior).
A. circumflexa humeri anterior огибает хирургическую шейку плечевой кости спереди. На глубокой поверхности m. deltiodeus a. circumflexa humeri anterior анастомозирует с a.
circumflexa humeri posterior. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью (r. deltoideus) a. thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальной артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость.
Связь с другими областями:
Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу сосудисто-нервного пучка с клетчаткой подмышечной области, а по ходу клетчатки, сопровождающей сухожилия надостной и подостной мышцы, — с одноименными кожно-фиброзными ложами лопаточной области. При флегмоне поддельтовидного пространства гной достигает дельтовидно-грудной борозды и здесь приближается к покровам.
8) Топографическая анатомия плечевого сустава.***
Плечевой сустав: Articulatio humeri
Располагается в дельтовидной области.
Образован головкой плечевой кости (caput humeri) и суставной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis scapulae).
Проекционная линия – передний край дельтовидной мышцы
Синтопия:
Спереди: сухожилие m. subscapularis, ключичная часть m. deltoideus, m. pectoralis major, a. circumflexa humeri anterior
Сзади: m.supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, акромиальная часть m. deltoideus, подмышечный СНП
Сверху: акромиальный и клювовидный отростки лопатки с lig. coracoacromiale между ними
Латерально: дельтовидная мышца, сухожилие длинной головки бицепса (m. biceps brachii)
Медиально: m. coracobrachialis, пучки плечевого сплетения, a., v. axillaris
Кровоснабжение - a. circumflexa humeri anterior et posterior, a. thoracoacromialis. Иннервация – n. suprascapularis, n. axillaris
Синовиальные сумки – поддельтовидная, подакромиальная, подлопаточная, подклювовидная.
(bursa subdeltoidea, с которой часто сообщается лежащая выше bursa subacromialis. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются.
bursa m. subscapularis сообщается с полостью плечевого сустава и нередко соединяется с bursa subcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка.)
Связочный аппарат сустава
1)lig. coracohumerale.
2)lig. glenohumerale superius — вверху;
3)lig. glenohumerale medium— изнутри;
4)lig. glenohumerale inferius — снизу
Слабые места капсулы - место между верхней и нижней lig. glenohumerale, нижний медиальный отдел капсулы (не укреплен связками и сухожилиями мышц).
Помимо связочного аппарата, значительную роль в укреплении капсулы сустава играют некоторые мышцы плечевого пояса (надостная, подостная, подлопаточная и др.), сухожилия которых сращены с капсулой.
Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов:
1)Подмышечный заворот (recessus ахillaris) соответствует передненижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы. Сразу кнутри от подмышечного заворота проходит n. axillaris, который при вывихе плечевого сустава нередко повреждается.
2)Подлопаточный заворот (recessus subscapularis) находится на уровне передневерхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis), сообщающуюся с полостью сустава.
3)Межбугорковый заворот (recessus intertubercularis) образуется за счет выпячивания
синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (vagina synovialis m. bicipitis); это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости.
В указанных двух местах капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспалении плечевого сустава именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области.
Если разрыв синовиальной оболочки возникает в месте расположения подлопаточного заворота, гной проникает в подлопаточное костно-фиброзное ложе, где находится n. subscapularis, или в подмышечную впадину.
При разрыве синовиальной оболочки межбугоркового заворота гной попадает в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство.
9) Топографическая анатомия подключичной области.***
Подключичная область: Regio infraclavicularis. Границы:
Верхняя – ключица (clavicula)
Нижняя – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин
Медиальная – край грудины (sternum)
Латеральная – передний край дельтовидной мышцы (m.deltoideus)
Слои:
1)Кожа – тонкая, умеренно подвижная.
2)Подкожная жировая клетчатка – развита хорошо. Содержит ветви поверхностных нервов – надключичные (nn.supraclaviculares) из шейного сплетения, передние и латеральные ветви межрёберных нервов (rr. anterior et r.lateralis из nn. intercostales), пучки подкожной мышцы шеи (m.platysma).
3)Поверхностная фасция -(fascia superficialis) тонкая. У женщин на уровне II и III ребра уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы (ligg. suspensoria mammaria, связки Купера)
4)Собственная фасция (fascia pectoralis) имеет поверхностный и глубокий листки, образуя футляр для большой грудной мышцы (m.pectoralis major) и отдаёт перегородки в её толщу.
(из-за этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности на глубину).
Также она делит мышцу на 3 части – ключичную (pars clavicularis), грудиннорёберную (pars sternocostalis), брюшную (pars abdominalis)
Продолжаясь кнаружи, фасция покрывает m. serratus anterior, снизу переходит в собственную фасцию живота, вверху - во вторую фасцию шеи, в дельтовидной области - в fascia deltoidea, в подмышечной области – в fascia axillaris
На границе с дельтовидной областью, между передним краем дельтовидной мышцы и большой грудной мышцы, в sulcus deltoideopectoralis, проходит лучевая подкожная вена верхней конечности (v. cephalica), далее направляющаяся в дельтовидногрудной треугольник (trigonum deltoideopectorale) и впадающая в подмышечную вену (v. axillaris)
5) Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство (spatium subpectorale). Содержимое: грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) с её ветвями, одноимённые вены, nn. pectorales medialis et lateralis (иннервируют mm. pectorales major et minor, отходят от плечевого сплетения).
6) Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis) – прикрепляется вверху к ключице, клювовидному отростку (processus coracoideus), с медиальной стороны – к рёбрам (III-V), снизу и латерально – к глубокому листку фасции m. pectoralis major. Образует влагалище для подключичной (m. subclavius) и малой грудной мышцы (m. pectoralis minor).
Часть ключично-грудной фасции у нижнего края m.pectoralis major срастается с подмышечной фасцией. Эту часть нередко называют поддерживающей связкой подмышки (lig. suspensorium axillae, связка Жерди)
7)M. pectoralis minor и m. subclavius
8)Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство
Содержимое: a. и v. axillaris, плечевое сплетение.
В описываемом глубоком слое подключичной области выделяют три треугольника (знать наизусть), в пределах которых проходит сосудисто-нервный пучок.
Ключичногрудной треугольник (trigonum clavipectorale) – ограничен сверху ключицей и m.subclavius, снизу - верхним краем m. pectoralis minor, основание обращено к грудине
Грудной треугольник (trigonum pectorale) – соответствует контурам m. pectoralis minor
Подгрудной треугольник (trigonum subpectorale) – ограничен сверху нижним краем m. pectoralis minor, снизу – свободным краем m.pectoralis major, основание – дельтовидная мышца (m.deltoideus)
Сосудисто-нервные пучки
В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах trigonum clavipectorale. Магистральные сосуды и нервы пучка лежат в глубоком субпекторальном клетчаточном пространстве (под fascia clavipectoralis)
Медиальнее и поверхностнее – подмышечная вена (v. axillaris)
Посередине – подмышечная артерия (a. axillaris), от неё отходят 2 ветви – наивысшая грудная артерия (a. thoracica suprema) и грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis)
Выше и латерально – 3 ствола плечевого сплетения (plexus brachialis).
Впределах trigonum clavipectorale глубокую фасцию прободают сосуды и нервы, часть которых направляется из более поверхностных слоев подключичной области в более глубокие, а часть, наоборот, — из более глубоких слоев в более поверхностные.
К первым относятся поверхностные вены, в частности v. cephalica, конечный отдел которой
располагается поверх малой грудной мышцы и покрывающей ее фасции (положение этого отрезка вены соответствует дельтовидно-грудной борозде). В пределах ключично-грудного треугольника v. cephalica прободает глубокую фасцию и впадает в v. axillaris.
Из глубины к поверхности, через отверстия в fascia clavipectoralis проходят ветви а. thoracoacromialis (r. acromialis, r. clavicularis, r. deltoideus, rr. pectorales) и nn. pectorales medialis et lateralis, иннервирующие обе грудные мышцы.
Пути распространения гноя
а) Из поверхностного субпекторального пространства в клетчатку trigonum clavipectorale по ходу сосудов и нервов б) Из глубокого субпекторального пространства в клетчатку подмышечной полости
10) Топографическая анатомия подмышечной области. Топографическая анатомия сосудисто-нервного пучка подмышечной области.
Подмышечная область: Regio axillaris Границы
Передняя – нижний край большой грудной мышцы (m. pectoralis major)
Задняя – нижний край широчайшей мышцы спины (m.latissimus dorsi) и большой круглой мышцы (m. teres major)
Медиальная – условная линия, соединяющая нижние края вышеуказанных мышц на боковой поверхности грудной стенки (примерно на уровне 4 ребра)
Латеральная – условная линия, соединяющая нижние края вышеуказанных мышц на
медиальной поверхности плеча
При отведённой конечности область имеет вид ямки - fossa axillaris, которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость - cavum axillare
Слои
Кожа - тонкая, подвижная, покрыта волосами, много апокриновых (больших потовых) и сальных желёз (при их воспалении могут развиваться фурункулы и гидраденит).
ПЖК – развита слабо, располагается слоями. В ней находятся кожные ветви нервов плеча и поверхностные л/у.
Поверхностная фасция – выражена слабо, делит ПЖК на слои
Собственная фасция (fascia axillaris) – выражена неравномерно: в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краёв уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины. Далее переходит спереди – в fascia clavipectoralis, сзади – в f. thoracodorsalis, латерально – в собственную фасцию плеча, медиально – в собственную фасцию m.
serratus anterior.
После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость (cavum axillare). Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху (к промежутку между ключицей и I ребром, несколько латерально от середины ключицы).
Стенки подмышечной полости (cavum axillare или cavitas axillaris) (знать наизусть)
Передняя: m. pectoralis major et minor
Задняя: m. subscapularis, m. latissumus dorsi, m. teres major
Медиальная: латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior
Латеральная: короткая головка m. biceps brachii, m. coracobrachialis, медиальная поверхность плечевой кости
Содержимое подмышечной впадины
Рыхлая жировая клетчатка
A. axillaris и её ветви
V. axillaris и её притоки
Плечевое сплетение (plexus brachialis) и его ветви
Лимфатические узлы и сосуды
Взадней стенке имеются 2 отверстия – трёхстороннее и четырёхстороннее (знать наизусть границы и что проходит), через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.
3-х стороннее отверстие (foramen trilaterum).
Оно ограничено:
Сверху – подлопаточной мышцей (m. subscapularis) и малой круглой мышцей (m.teres minor)
Снизу – большой круглой мышцей (m.teres major)
Латерально – длинной головкой трёхглавой мышцы плеча (caput longum m. tricipitis
brachii)
Содержимое: a. vv. circumflexa scapulae (от a. subscapularis от a. axillaris) (нервы не проходят!NB)
4-х стороннее отверстие (foramen quadrilaterum)
Оно ограничено:
Сверху – подлопаточной мышцей (m. subscapularis) и малой круглой мышцей (m.teres minor)
Снизу – большой круглой мышцей (m. teres major)
Медиально – длинной головкой трёхглавой мышцей плеча (caput longum m. tricipitis brachii)
Латерально – хирургической шейкой плечевой кости (collum chirurgicum humeri)
Содержимое: подмышечный нерв - n.axillaris (ветвь заднего пучка плечевого сплетения), Задние артерия и вены, огибающие плечевую кость (a. et vv. circumflexa humeri posterior)
На передней стенке подмышечной впадины определяются 3 треугольника (знать наизусть)
Trig. clavipectorale (относится к подключичной области) - ограничен ключицей, верхним краем m. pectoralis minor, основание обращено к грудине
Trigonum pectorale - соответствует контурам малой грудной мышцы
Trigonum subpectorale - ограничен сверху нижнем краем m.pectoralis minor, снизу - свободным краем m.pectoralis major, дельтовидная мышца – основание треугольника.
Всоответствии с этими треугольниками рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка.