Ответы_ТопАнат

Опасные зоны

В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти нервы в отличие от околощитовидных желез лежат вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы. При сдавлении n. laryngeus recurrens или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония).

66) Топографическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода***

Глотка: pharynx

Определение: Глотка представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой.

Имеется 3 отдела: верхний (носоглотка – pars nasalis pharyngis), средний (ротовая часть глотка – pars oralis pharyngis), нижний (гортанная часть глотка – pars laryngea pharyngis). Голотопия: располагается в области шеи

Скелетотопия: от основания черепа до нижнего края VI шейного позвонка

Синтопия:

Спереди: полость носа, рта и гортань

Латерально: медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), верхние полюсы щитовидной железы

Сзади: глубокие мышцы шеи и покрывающая их 5-я фасция (fascia prevertebralis)

Снизу переходит в пищевод

Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens (от a. carotis externa), palatina descendens (от a. maxillaris), thyreoideae superior (от a. carotis externa) et inferior (от truncus thyrocervicalis) Иннервация: n. vagus (X), n. glossopharyngeus (IX), шейные симпатические нервы, которые образуют глоточное сплетение (plexus pharyngeus)

Лимфооток: в глубокие шейные лимфатические узлы

Пищевод: oesophagus

Определение: часть пищеварительного канала. Представляет собой сплющенную в переднезаднем направлении полую мышечную трубку, по которой пища из глотки поступает в желудок.

Различают три отдела пищевода (oesophagus): шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25 см. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место находится на уровне бифуркации трахеи и третье — при переходе через диафрагму

Голотопия: шейный отдел пищевода располагается в области шеи Скелетопия: нижний край VI шейного позвонка, длина шейной части 4,5 – 5 см

Синтопия:

Спереди: трахея

Латерально: нижние полюсы боковых долей щитовидной железы, общая сонная артерия

Сзади: позвоночник, длинные мышцы шеи, 5 фасция, позадипищеводная клетчатка

(выполняет пространство между четвертой и пятой фасцией (spatium retroviscerale), продолжается кверху в позадиглоточную клетчатку, а книзу — в клетчатку заднего средостения.)

Снизу: переходит в грудной отдел, сверху продолжается в глотку Кровоснабжение: ветви a. thyroidea inferior (от truncus thyrocervicalis от a. subclavia) Иннервация: ветви обоих возвратных нервов Лимфоотток: в глубокие шейные лимфоузлы

67) Топографическая анатомия сонного треугольника шеи. Критерии отличия наружной и внутренней сонных артерий.

Сонный треугольник, trigonum caroticum

(знать наизусть какие фасции имеются в треугольнике, какие есть сосуды, нервы, критерии отличия наружной и

внутренней сонной артерии, ветви наружной сонной)

Границы:

верхняя - заднее брюшко m. digastricus,

передняя - верхнее брюшко m. omohyoideus,

задняя - передний край m. sternocleidomastoideus.

Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточноподъязычной мышцы.

Слои:

1)Кожа тонкая, подвижная.

2)Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma, для которой фасция образует футляр.

Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник.

Вклетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

3) Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) закрывает весь треугольник.

Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными притоками, (в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibularis), вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть.

Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену. Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. (Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m.

omohyoideus).

Поднявшись по нисходящей ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонного треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы)

4) Сонный (медиальный) сосудисто-нервный пучок, окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

1. Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, расположена внутри vagina carotica наиболее латерально

Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно частое гнойное поражение

клетчатки vagina carotica. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.

2.Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены. A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости и редко на уровне угла нижней челюсти делится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней.

(Название «наружная» и «внутренняя» сонные артерии дано не по топографическому признаку, а по области кровоснабжения: наружная сонная артерия кровоснабжает поверхностные слои свода черепа и лица, внутренняя входит в полость черепа и кровоснабжает мозг.)

В области бифуркации общей сонной артерии образуется расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, - каротидный синус, sinus caroticus. На его внутренней стенке находится множество барорецепторов, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, синокаротидный нерв образует синокаротидную рефлексогенную зону.

На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum. Этот клубочек связан с симпатическим стволом, блуждающим нервом, языкоглоточным и верхним гортанным нервами. В сонном гломусе сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови углекислоты и кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам осуществляются сложная регуляция давления крови и его быстрое рефлекторное выравнивание.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает.

6) Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей.

4 группы ветвей

Группа передних ветвей

Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior)

Язычная артерия (a. lingualis)

Лицевая артерия (a. facialis)

Группа задних ветвей

Затылочная артерия (a. occipitalis)

Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior)

Группа медиальных ветвей

Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens)

Конечные ветви (отходят не в сонном треугольнике, а в околоушно-жевательной области)

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris)

Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis)

Таким образом, критерии отличия наружной и внутренней сонных артерий.

а) Наружная сонная артерия даёт ряд ветвей, внутренняя сонная на шее ветвей не даёт б) Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней

3. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва, n. vagus (X пара черепных нервов).

На уровне треугольника даёт ветвь: n. laryngeus superior

5)5-я фасция

6)Симпатический ствол (может лежать в толще 5 фасции)

Симпатический ствол можно распознать по утолщению на уровне II—III шейного позвонка, представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius, и межузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенными ниже узлами. Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован.

Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции дает возможность одновременно блокировать их введением в этот слой новокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й

фасции.

В верхней трети грудино-ключично-сосковой области общая сонная артерия выходит из-под переднего края m. sternocleidomastoideus мышцы в область особо выделяемого сонного треугольника — trigonum caroticum

В средней трети области артерия целиком прикрыта грудино-ключично-сосковой мышцей; В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-ключично- сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади - с предпозвоночной (5-й) фасцией шеи.

В нижней трети артерия располагается в промежутке между грудинной и ключичной ножками

m. sternocleidomastoideus, ее прикрывает спереди m. sternothyreoideus,

Общая сонная артерия (вместе с ее влагалищем) располагается на глубокой (пятой, предпозвоночной) фасции шеи соответственно передним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков и предпозвоночным мышцам (длинная мышца шеи, передняя лестничная мышца). Наиболее выступающим является бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка — tuberculum caroticum. Положение сонного бугорка соответствует середине переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы или уровню перстневидного хряща гортани. В случае необходимости быстрой остановки кровотечения сонная артерия может быть прижата к бугорку пальцами, направленными в промежуток между грудино-ключично-сосковой мышцей и расположенными по срединной линии внутренностями шеи.

6) Предпозвоночная фасция шеи (5-я) и глубокие мышцы шеи

Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит параллельно общей сонной артерии под 5-й фасцией, но глубже и медиальнее.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется между передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы

И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные. Одна из них — диафрагмальный нерв, n. phrenicus. который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вторая двигательная ветвь — radix interior ansae cervicalis, огибающая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, иннервирующие подподьязычные (предтрахеальные) мышцы.

69)Глубокие межмышечные промежутки шеи. (знать наизусть)

Внижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, позади грудино-ключично- сосцевидной мышцы, кнаружи от шейных внутренностей находятся два щелевидных промежутка. Лежащий ближе к поверхности - spatium antescalenum, лежащий глубже — trigonum scalenovertebrale.

Между передней и средней лестничной мышцей находится spatium interscalenum, который расположен уже в пределах наружного (латерального) шейного треугольника.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum)

Границы:

Спереди: глубокая (задняя) поверхность m. sternocleidomastoideus с её фасциальным футляром (2-я фасция по Шевкуненко), а также 3-я фасция

Сзади: передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior), покрытая 5-й фасцией Содержимое:

Сонный сосудисто-нервный пучок (снаружи внутрь  bulbus v. jugularis interna, n. vagus, начальный отдел а. carotis communis)

В самом нижнем отделе промежутка находится v. subclavia, сливающаяся с v. jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова).

В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена (v. jugularis externa), кроме того, в венозный угол на левой стороне впадает ductus thoracicus, на правой — ductus lymphaticus dexter.

В предлестничном промежутке находится также n. phrenicus

Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a. suprascapularis.

Межлестничное пространство, spatium interscalenum

Границы:

Спереди: m. scalenus anterior

Сзади: m. scalenus medius

Обе мышцы под 5-й фасцией

Содержимое:

Стволы плечевого сплетения (plexus brachialis) – сверху и латерально

Подключичная артерия (a. subclavia) – ниже

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale)

Наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично- сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи Границы:

Спереди и латерально: передняя лестничная мышца

Сзади и медиально — длинная мышца шеи (m. longus colli) и позвоночник

Основание (нижняя граница) - купол плевры.

Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. Все образования треугольника располагаются под пятой шейной фасцией. Содержимое:

начальный отдел подключичной артерии (a. subclavia) с отходящими здесь от нее ветвями

дуга грудного лимфатического протока (в левом треугольнике)

нижний и звёздчатый узлы симпатического ствола.