Ответы_ТопАнат
.pdf
61) Топографическая анатомия подчелюстного треугольника шеи. Треугольник Пирогова.
Поднижнечелюстной треугольник: Тrigonum submandibulare
(знать наизусть какие фасции имеются в треугольнике, какие есть сосуды, нервы и про треугольник Пирогова)
Границы:
Верхняя - нижний край нижней челюсти,
Передненижняя - проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка,
Задненижняя - проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого
рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка.
Проекции:
1) Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae n.facialis).
2)У верхней границы треугольника, на середине нижнего края нижней челюсти, или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии (a.facialis). Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.
Слои:
1)Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчаткой, развита индивидуально.
2)Подкожная жировая клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем.
3)Поверхностная фасция образует футляр для m. platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник.
Вклетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва (r. colli) и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis
superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое, на 1-2 см ниже края нижней челюсти, проходит краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis
mandibulae n. facialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла нижней челюсти.
(При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху из-за паралича мышцы, опускающей угол рта.)
4) Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко), прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий - к челюстно-подъязычной линии (linea mylohyoidea), идущей по внутренней стороне нижней челюсти, на 1,5-2 см кверху от ее нижнего края. По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футляры для
двубрюшной мышцы. Глубокая пластинка 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в состав дна ротовой полости и в то же время составляющие дно поднижнечелюстного треугольника, 5) m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и m. hyoglossus.
Между листками поверхностной пластинки фасции шеи располагается поднижнечелюстная слюнная железа, gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком [Wharton]. Фасция образует капсулу железы, при этом окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая вглубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней, а также имеются в толще железы Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis.
Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis.
В щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus проходят, начиная снизу, n. hypoglossus, v. lingualis, ductus submandibularis, n. lingualis.
Треугольник Пирогова
Используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к а. lingualis. Его ограничивают
сверху - подъязычный нерв (n. hypoglossus) ,
снизу и сзади - сухожилие двубрюшной мышцы
спереди - свободный задний край m. mylohyoideus
Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus
Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.
Пути распространения гноя
Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника.
62) Топографическая анатомия подподъязычной области.***
Подподъязычная область - Regio intrahyoidea
(знать, какие фасции лежат в пределах области, мышцы, какие сосуды и нервы проходят)
Границы:
Верхняя – горизонтальная линия, проводимая на уровне подъязычной кости
Нижняя - вырезка грудины
Боковые - передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц
Слои:
1)Кожа - тонкая, подвижная, легко растягивается.
2)ПЖК – развита умеренно
3)Поверхностная фасция (1-я) и заключенная в ней m.platysma.
Подкожная мышца оставляет неприкрытым средний участок области, имеющий форму треугольника с основанием внизу.
Впромежутке между первой и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы:
vv. jugulares anteriores, которые идут вдоль передних краев m. sternocleidomastorideus,
v. mediana colli — идёт по срединной линии
кожные нервы являются ветвями п. transversus colli
4)Поверхностный листок собственной фасции (2-я)
5)Глубокий листок собственной фасции (3-я). Образует влагалище четырех (с каждой стороны) так называемых претрахеальных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyrohyoideus, omohyoideus.
Мышцы образуют два слоя: в поверхностном находится медиально m. sternohyoideus, а латерально — верхнее брюшко m. omohyoideus. Во втором слое лежит m. sternothyroideus (более широкая, чем m. sternohyoideus), а выше нее — m. thyreoohyideus. Все четыре мышцы иннервируются шейным сплетением, посылающим к ним свои ветви через ansa cervicalis.
6)Париетальный листок fasciaе endocervicalis (4-я)
7)Превисцеральное пространство, spacium previscerale
8)Висцеральный листок fasciaе endocervicalis (4-я)
9)Органы шеи : гортань, трахея, ЩЖ (с паращитовидными железами), глотка, пищевод
Сращение 2-й и 3-й фасций на 3-3,5 см выше яремной вырезки грудины по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. На высоте 2—3 см над рукояткой грудины вторая и третья фасции расщепляются и прикрепляются: вторая фасция к переднему, а третья к заднему краю рукоятки грудины, образуя надгрудинное пространство, выполненное жировой клетчаткой и arcus venosus juguli.
63) Топографическая анатомия гортани.***
Определение: Горта́нь (лат.larynx) — орган, относящийся к дыхательной системе (входит в состав верхних дыхательных путей), который соединяет глотку с трахеей и содержит голосовой аппарат.
Голотопия: занимает срединное положение в верхней части подподъязычной области шеи Скелетопия: расположена на уровне IV—VI шейных позвонков.
Синтопия:
Спереди: подподъязычные мышцы,
Латерально: боковые доли щитовидной железы и медиальный сосудисто-нервный пучок шеи
Сзади: гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis)
Сверху: подъязычная кость и щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea), открывается в полость глотки
Снизу: переходит в трахею
Кровоснабжение:
Верхняя и нижняя гортанные артерии (аа. laryngea superior et inferior), отходящие от
верхней и нижней щитовидных артерий (a. thyroidea superior et inferior). Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены.
Иннервация: Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола.
N. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перстнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens (также обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой гортани ниже голосовой щели). Возвратный нерв проходит в трахеопищеводной борозде (перед этим левый гортанный нерв огибает дугу аорты, а правый – правую подключичную артерию)
Лимфоотток: осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка.
Строение органа
Скелет гортани состоит из 9 хрящей (непарные – надгортанник, щитовидный, перстневидный; парные
– черпалонадгортанный, рожковидный, клиновидный)
3 отдела: преддверие (от надгортанника до ложных голосовых связок), средний (межсвязочное пространство, соответствует положению истинных и ложных голосовых связок), нижний (подсвязочное пространство)
Вход в гортань ограничивают спереди надгортанник (epiglottis), по бокам - черпаловиднонадгортанные складки(plica earyepiglotticae) и сзади - верхушки черпаловидных хрящей.
Перстневидный хрящ образует нижнюю границу гортани, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи.
Внизу перстневидный хрящ связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки(lig.cricotracheale).
Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещитовидная связка. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами.
Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, прикрытой одноименными мышцами
Надгортанник прикреплен к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Его передняя поверхность обращена к языку, задняя-в полость гортани.
64) Топографическая анатомия шейного отдела трахеи.
Определение: Трахея - это полый орган, который располагается между гортанью и бронхами и является частью дыхательных путей.
В трахее различают 2 отдела: шейный и грудной. В пределах шейной части - 6-8 хрящевых полуколец (всего 16-20).
Голотопия: занимает срединное положение в подподъязычной области шеи
Скелетопия:
Трахея начинается обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. Шейная часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади.
Синтопия: (знать наизусть)
Спереди: 1, 2, 3 шейная фасция (и подподъязычные мышцы), парьетальный и висцеральный листок 4 фасции (и spatium previscerale между ними). Висцеральный листок окружает трахею, а между ее стенкой и этим листком лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных лимфатических узлов. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы.
Латерально: Доли щитовидной железы охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки трахеи. К нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии, окруженные фасциальным футляром.
Сзади: перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пищевода, между нимипредпищеводная клетчатка. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.
Сверху переходит в гортань, снизу в грудной отдел трахеи
Кровоснабжение: обеспечивают нижние щитовидные артерии (a. thyroidea inferior) из truncus thyrocervicalis из a. subclavia
Иннервация: возвратные гортанные нервы (ветви n. vagus)
65) Топографическая анатомия щитовидной железы. «Опасные зоны».
Определение: Щитови́дная железа́(лат. glandula thyr(e)oidea) — орган, относящийся к эндокринной системе, представляющий собой железу внутренней секреции, вырабатывающую йодсодержащие гормоны (тироксин, трийодтиронин) и кальцитонин.
Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы.
Железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем
имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального отростка.
Голотопия: подподъязычная область шеи Скелетопия: Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с
щитовидным и перстневидным хрящами. Перешеек расположен на уровне дуги перстневидного хряща. Правая и левая доли сверху - до верхнего края щитовидного хряща, снизу - до 5-6 полуколец трахеи. Железа проецируется на 4-6 шейные позвонки.
Синтопия: (знать наизусть)
Спереди: кожа, ПЖК, 1,2,3 фасции, подподъязычные мышцы (m. sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus), парьетальная пластинка 4 фасции, spatium previscerale, висцеральная пластинка 4 фасции
Латерально: общие сонные артерии в vagina carotica
Сзади и медиально: гортань, трахея, пищевод, трахеопищеводная борозда с возвратными гортанными нервами
1 — поверхностная фасция шеи (1-я);2 — подкожная мышца шеи; 3 — trachea; 4—париетальный листок внутренностной фасции шеи (4-я);5 — vaginacarotica; 6 — v.jugularisinterna; 7 — a. carotiscommunis; 8 — n. vagus; 9
— предпозвоночные мышцы; 10 — предпозвоночная фасция(5-я);11—oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции шеи (4-я);12 — п. laryngeusrecurrens; 13 — gl. parathyroidea; 14 — gl. thyroidea; 15 — висцеральная капсула щитовидной железы(4-я);16 — m. omohyoideus; 17 — m. stemocleidomastoideus; 18 — m. sternohyoideus; 19 — предтрахеальная фасция(3-я);20 — поверхностный листок собственной фасции шеи(2-я);21 — фиброзная капсула щитовидной железы.
Кровоснабжение:
Две a. thyroidea superior (от a. carotis externa), две a. thyroidea inferior (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia) и непостоянная низшая - a. thyroidea ima (может отходить от truncus brachiocephalicus, a. subclavia или от дуги аорты).
По верхним щитовидным венам (v. thyroidea superior), сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену (v. facialis) или непосредственно во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). Нижние щитовидные вены (v. thyroidea inferior) образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.
Иннервация: из симпатического ствола и верхнего и нижнего гортанных нервов. Лимфоотток: лимфа оттекает в узлы, лежащие спереди и сбоков от трахеи.