Ответы_ТопАнат
.pdf
59) Топографическая анатомия глубокой области лица.***
Глубокая область лица (regio facialis profunda) Границы:
Верхняя: часть наружного основания черепа (basis cranii externa), которая соответствует средней черепной ямке
Медиальная: боковая поверхность глотки
Передняя: бугор верхней челюсти
Латеральная: ветвь нижней челюсти и внутренняя поверхность m. temporalis
Задняя: околоушная железа с её капсулой
Вглубокой области условно выделяют 2 пространства – височно-крыловидное и межкрыловидное, сообщающиеся между собой. В первом проходят преимущественно
сосуды, во втором преимущественно нервы (знать наизусть границы и содержимое)
1.Височно-крыловидное пространство
Границы: находится между латеральной крыловидной и височной мышцами Содержимое: содержит верхнечелюстную артерию (a.maxillaris) и её ветви, вены крыловидного венозного сплетения (plexus pterygoideus)
Крыловидное сплетение имеет связи с пещеристым синусом твёрдой мозговой оболочки (через эмиссарные вены), с v. ophthalmica interior (через нижнюю глазничную щель) и поверхностными венами лица (анастомоз называется v. profunda faciei). Описанные венозные связи имеют большое клиническое значение, так как являются путями переноса инфекции. Отток крови от крыловидного сплетения осуществляется через v. retromandibularis. В норме отток венозной крови осуществляется в направлении книзу, то есть кровь в крыловидное сплетение попадает из пещеристого синуса, а не наоборот.
A.maxillaris отдает многочисленные ветви (до 16), которые кровоснабжают образования глубокой области лица, а также твердую мозговую оболочку. A. meningea media отходит тотчас кпереди от суставного отростка нижней челюсти и направляется к остистому отверстию (foramen spinosum).
A.alveolaris inferior ответвляется на уровне вырезки нижней челюсти и идет вертикально книзу в нижнечелюстной канал (canalis mandibulae). Кроме них от а. maxillaris отходят верхние альвеолярные ветви, височные, небные, подглазничная и др.
2. Межкрыловидное пространство
Границы: между медиальной и латеральной крыловидными мышцами
(мышцы начинаются от крыловидного отростка клиновидной кости, а прикрепляются различно: латеральная — к передней поверхности шейки нижней челюсти и к суставной капсуле, медиальная — к внутренней поверхности угла нижней челюсти)
1 – латеральная крыловидная мышца, 3 – медиальная крыловидная мышца Содержимое: содержит нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) (3-я ветвь тройничного нерва)
Нерв выходит из овального отверстия и, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, делится на ветви: двигательные (nn. temporales profundi - к жевательным мышцам, и n. musculi tensor veli palatini) и чувствительные (n. buccalis, n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. auriculotemporalis)
N. alveolaris inferior проходит между крыловидными мышцами и через for. mandibulae уходит в canalis mandibulae, выходит как n. mentalis. N. buccalis лежит кпереди от него, даёт ветви к слизистой дна рта и языка. N. buccalis прободает щёчную мышцу, снабжает кожу и слизистую щеки, n. auriculotemporalis сквозь толщу околоушной железы уходит в височную область.
Крылови дно-небная ямка, fossa pterygopalatina, расположена в переднемедиальном отделе области.
Стенки
Она ограничена сзади крыловидным отростком, медиально — перпендикулярной пластинкой небной кости, спереди — бугром верхней челюсти
Содержимое
Из средней черепной ямки через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, в нее входит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва).
Его прямым продолжением является n. infraorbitalis, который входит в подглазничный канал (в нижней стенке глазницы, образованной верхнечелюстной костью) и до своего выхода в подглазничную область отдает верхние альвеолярные и десневые ветви, иннервирующие верхние зубы и десны. Также в этой ямке лежит ganglion pterygopalatinum.
Наиболее глубоким отделом области является глотка с окружающим её окологлоточным пространством (spatium peripharyngeum). Оно состоит из заглоточного пространства (spatium retropharyngeum) и двух боковых (spatium lateropharyngeum).
Заглоточное пространство расположено между глоткой с её фасцией и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в позадивисцеральное пространство шеи (spatium retroviscerale).
Боковое окологлоточное пространство
Границы:
Верхняя – основание черепа
Нижняя – подъязычная кость
Латеральная – медиальная крыловидная мышца с покрывающей её фасцией и околоушная железа
Задняя – поперечные отростки шейных позвонков
Медиальная – боковая стенка глотки, боковые глоточно-позвоночные фасциальные отроги, отделяющие боковые окологлоточные пространства от заглоточного Каждое боковое окологлоточное пространство делится на переднее и заднее с помощью пучка мышц и фасции, начинающихся от шиловидного отростка
Кпереднему отделу примыкают:
Медиально – нёбная миндалина
Латерально (между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) – глоточный отросток околоушной железы В заднем отделе проходят:
Латерально – внутренняя ярёмная вена (v.jugularis interna)
Медиально – внутренняя сонная артерия (a.carotis interna)
IX-XII пары ЧН: языкоглоточный нерв (n.glossopharyneus), блуждающий нерв (n.vagus), добавочный нерв (n.accessorius), подъязычный нерв (n.hypoglossus)
Верхний шейный узел симпатического ствола
Пути распространения гноя – см. Островерхов с. 324-326 (Глубокая клетчатка лица, флегмоны)
Топографическая анатомия шеи
60) Треугольники, фасции и клетчаточные пространства области шеи.
Границы шеи:
верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти (mandibula), верхушке сосцевидного отростка (processus mastoideus), верхней выйной линии (linea nuhae superior), наружному затылочному выступу (protuberantia occipitalis externa);
нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины (incisura jugularis sterni), ключица(clavicula), и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.
Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков (или передний край m. trapezius), шею условно делят на два отдела: передний и задний.
Рис. 6.1. Области и треугольники шеи.
1 — нижний край нижней челюсти; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — подъязычная кость; 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 — трапециевидная мышца; 8 — нижнее брюшко лопаточноподъязычной мышцы; 9 — ключица.
1а — поднижнечелюстной треугольник; 1b —подподбородочный треугольник; IIа — сонный треугольник; IIb - лопаточно-трахеальный треугольник; III — грудино-ключично-сосцевидная область; IVa — лопаточно-трапецевидный треугольник; IVb —лопаточно-ключичный треугольник.
Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половины.
На каждой из них различают два больших треугольника: внутренний (медиальный) и наружный (латеральный). Также отдельно выделяют грудинно-ключично-сосцевидную область (regio sternocleidomastoidea). В пределах внутреннего шейного треугольника основной сосудисто-нервный пучок образуют общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, в пределах наружного — подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение.
Треугольники шеи(знать наизусть)
1) Внутренний (медиальный) треугольник (trigonum colli mediale)
Ограничен:
сверху - нижним краем нижней челюсти
латерально – передним краем m.sternocleidomastoideus
медиально - срединной линией шеи.
Впределах медиального шейного треугольника выделяют 4 меньших треугольника: сонный (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный (trigonum omotracheale), поднижнечелюстной (trigonum submandibulare) и подподбородочный (trigonum submentale). Первые 3 треугольника
– парные, последний – непарный.
1.1. Сонный треугольник (trigonum caroticum). Ограничен:
Сверху: задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior m.digastrici)
Сзади: передним краем m.sternocleidomastoideus
Спереди: верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior
m.omohyoidei).
Проекции: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию (a.carotis communis), внутреннюю яремную вену (v.jugularis interna), блуждающий нерв (n.vagus).
1.2. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale). Oграничен:
Сзади и сверху: верхним брюшком лопаточно-подъязычной (venter superior m.omohyoidei),
Сзади и снизу: передний край m.sternocleidomastoideus
Медиально: срединной линией шеи.
Проекции: в пределах треугольников вдоль срединной линии располагаются органы шеи: гортань и трахея, щитовидная и околощитовидные железы, глотка и пищевод.
1.3 .Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare). Oграничен:
Сверху: нижним краем нижней челюсти
Спереди и снизу: переднее брюшко m. digastricus
Сзади и снизу: заднее брюшко m. digastricus
Проекции: подчелюстная слюнная железа(glandula submandibularis) и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия (a.facialis), язычный и подъязычный нервы (nn.lingualis et hypoglossus).
1.4. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) Ограничен:
Латерально: передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц
Основание: подъязычная кость
Проекции: a. submentalis (ветвь a. facialis)
Оба внутренних шейных треугольника (правый и левый) образуют один большой передний четырехугольник шеи, который подразделяется горизонтальной линией, проходящей через подъязычную кость, на две области - надподъязычную и подподъязычную: regio suprahyoidea и regio infrahyoidea.
2) Наружный (латеральный) треугольник (trigonum colli laterale).
Oграничен:
снизу: ключицей
спереди: задним краем m. sternocleidomastoideus
сзади: передним краем m. trapezius
Впределах латерального шейного треугольника выделяют 2 меньших треугольника – лопаточно-трапецевидный (trigonum omotrapezoideum) и лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare)
2.1. Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum). Oграничен
Спереди: задним краем m.sternocleidomastoideus Сзади: передним краем m.trapezius
Снизу: нижним брюшком m.omohyoideus.
Проекции: шейное сплетение (plexus cervicalis) и его кожные ветви.
2.2. Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare). Oграничен
Спереди: ключичной ножкой m.sternocleidomastoideus Сверху: нижний край нижнего брюшка m.omohyoideus Снизу: верхний край ключицы
Содержимое: подключичные артерия и вена (a. et v. subclaviae), стволы плечевого сплетения (plexus brachialis), слева грудной лимфатический проток (ductus thoracicus).
Рис. 6.3. Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко):
I - m. masseter; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-я); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 - cartilago cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus;
II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)
Фасции шеи (знать наизусть)
Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко (наиболее отвечающая запросам хирургической практики):
1)Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) – является частью общей поверхностной фасции тела. Покрывает шею целиком. Образует футляр подкожной мышцы шеи (m. platysma).
2)Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), покрывает все области шеи, образует футляры для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, а также капсулу подчелюстной слюнной железы (glandula submandibularis). Внизу прикрепляется к передней поверхности ключицы и грудины (к грудине крепится двумя листками, между которыми клетчатка), вверху – к краю нижней челюсти (mandibulae), по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы. Книзу переходит в собственную фасцию груди.
3)Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью (os hyoideum) сверху, задней поверхностью грудины и ключицы снизу. С боков врастает во вторую фасцию. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных (m. omohyoideus), грудиноподъязычной (m. sternohyoideus), грудино-щитовидной (m. sternothyroideus) и щитовидноподъязычной (m. thyrohyoideus) мышц.
Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в
ширину, не доходит до вырезки грудины примерно на 3 см, так как фасции расходятся).
4) Внутренностная фасция шеи (fascia endocervicalis), состоит из двух листков:
париетального и висцерального.
Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, окружая их (выстилает снаружи комплекс органов шеи), и образует влагалище (vagina carotica) основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (в подподъязычной области пучок представлен а. carotis comminis, v. jugularis interna, n. vagus, в надподъязычной артерия делится на наружную и внутреннюю сонную).
Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод, гортань, трахею, щитовидную железу).
5) Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) покрывает симпатический ствол (truncus sympathicus) и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Образует влагалища лестничных мышц (mm. scalenus anterior, medius и posterior), сосудисто-нервного пучка латерального шейного треугольника. В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными отростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.
Следует сказать о том, что шейные фасции прочно связываются и со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. Поэтому ранение даже мелких вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки легко может произойти воздушная эмболия. (NB!)
I - fascia superficialis (желтый цвет);
II- lamina superficialis fasciae colli propriae (красный); III - lamina profunda fasciae colli propriae (зеленый);
IV - lamina visceralis fasciae endocervicalis (синий пунктир), lamina parietalis fasciae endocervicalis (vagina carotica (синий);
V - fascia prevertebralis (коричневый); 1 - m. trapezius;
2 - глубокие мышцы шеи;
3 - oesophagus;
4 - mm. scaleni;
5 - a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 - m. omohyoideus;
7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - platysma; 9 - trachea; 10 - spatium previscerale; 11 - gl. Thyroidea
Клетчаточные пространства шеи (знать наизусть)
Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся.
Сообщающиеся клетчаточные пространства:
1)Преорганное клетчаточное пространство (spatium previscerale)– ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи. Распространяется от подъязычной кости до вырезки грудины (на уровне трахеи называется spatium pretracheale). Содержимое: непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar), в нижних отделах – truncus brachiocephalicus с отходящей от него а. carotis communis dextra.
Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения.
2)Позадиорганное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) – расположено между висцеральным листком fascia endocervicalis и fascia prevertebralis.
Пути сообщения: внизу – с клетчаткой заднего средостения. Распространяется от основания черепа до диафрагмы.
3)Пространство основного сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum) –образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Его отграничивает влагалище сосудов.
Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения; вверху – доходит до основания черепа.
4)Пространство наружного треугольника шеи – расположено между второй и пятой фасциями шеи.
Пути сообщения: латерально – с клетчаткой надостной ямки (по ходу vasa suprascapularia) и подмышечной впадины; проксимально – с клетчаткой переднего средостения.
С боков это пространство отграничено влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи и краем трапециевидной мышцы, а от подмышечной впадины отделено преградой, состоящей из многочисленных соединительнотканных перемычек, связывающих в области ключицы пятую фасцию со второй. Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.
5) Глубокое клетчаточное пространство - под 5-й фасцией в латеральной области шеи окружает подключичную артерию, вену и плечевое сплетение и по ходу этого сосудистонервного пучка сообщается с клетчаткой сосудистого влагалища подмышечной впадины.
К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:
1) Надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство (spatium suprasternale interaponeuroticum) – в расщеплении листков 2-й фасции около грудины
2) Надгрудинное пространство (spatium suprasternale) – располагается между второй и третьей фасцией шеи. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади m.sternocleidomastoideus).
Содержимое: яремная венозная дуга (arcus venosus jugularis), связывающая передние яремные вены.
3) Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) расположено между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи.
Рис. 6.4. Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема):
1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-я); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-я); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-я); 5 - париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 -
висцеральный листок fasciae endocervicalis (4-я) и перешеек gl. thyroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - trachea; 16 - oesophagus; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; 20 - fascia prevertebralis (5-я)