Ответы_ТопАнат
.pdf
53) Топографическая анатомия височной области.
Височная область: Regio temporalis Границы
Несколько выходят за пределы височной мышцы и соответствуют линии прикрепления височного апоневроза.
Слои (Знать наизусть, особенно клетчатку)
1.Кожа
В заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лобно-теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонка и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.
2. Подкожная клетчатка (первый слой жировой клетчатки)
Рыхлая, в ней лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, а также сосуды (в ней проходит a. temporalis superficialis, одноимённые вены) и нервы (n. auriculotemporalis от V3). Нерв обычно позади сосудов, иннервирует кожу височной области и частично ушной раковины, капсулу височно-нижнечелюстного сустава. Также в этом слое проходят ветви
лицевого нерва (иннервирующие лобную мышцу, круговую мышцу глаза, переднюю мышцу ушной раковины)
В этом слое клетчатки могут развиваться поверхностные флегмоны
3. Поверхностная фасция
Образует здесь тонкий листок. Он является продолжением сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке лица.
4. Височный апоневроз
Состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги. Поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий листок к внутренней.
Между листками заключен второй слой жировой клетчатки – межапоневротическое клетчаточное пространство (в нём проходит a. temporalis media – ветвь a. temporalis superficialis).
Клетчатка замкнута и не имеет большого значения в гнойной патологии области. Височный апоневроз прикрепляется к верхней височной линии и настолько прочно
связан с надкостницей, что патологические скопления, развивающиеся под ним, не могут переходить на соседние области свода черепа, а направляются книзу, в подвисочную ямку, а оттуда – на лицо.
5)Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит третий слой жировой клетчатки – подапоневротическое клетчаточное пространство. Оно содержит значительное количество жира и позади скуловой дуги и скуловой кости непосредственно переходит в жировой комок Биша.
6)Височная мышца
Она лежит непосредственно на надкостнице. Заполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.
В толще височной мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn. temporales profundi.
Глубокие височные артерии происходят главным образом из a. maxillaris, а нервы являются ветвями n. mandibularis, причем отходят от двигательной порции тройничного нерва, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, mm.pterygoidei, m.masseter.
7) Подвисочное клетчаточное пространство (между височной мышцей и надкостницей височной ямки) – сообщается с клетчаткой глубокой области лица (височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточными пространствами)
8) Надкостница
В нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области.
9) Кость. Чешуя височной кости очень тонкая, почти не содержит diploe, легко ломается.
Подписи к рисунку слева
I - cutis; 2 - tela subcutanea; 3 - fascia superficialis; 4 - fascia temporalis; 5 - m. temporalis; 6 - spatium interffasciale; 7 - processus zygomaticus; 8 - fascia parotideomasseterica; 9 - a. et v. transversae faciei; 10 - ductus parotideus;
II - gl. parotidea; 12 - m. masseter; 13 - mandibula; 14 - spatium subfasciale; 15 - a. et v. maxillares; 16 - spatium subtemporale; 17 - ramus frontalis n. facialis
Со стороны черепа в височной области проходит между костью и твёрдой мозговой оболочкой a.meningea media, являющаяся основной артерией, питающей dura mater. Она отходит от a.maxillaris и через foramen spinosum вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю (r.frontalis) и заднюю (r.parietalis). A. meningea media и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Артерию сопровождают две vv. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки.
Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находятся смежные отделы трех долей головного мозга - лобной, теменной и височной, покрытые паутинной и мягкой оболочкой и отделенные друг от друга важнейшими бороздами: роландовой и сильвиевой.
Обе ветви a. meningea megia в своем ходе следуют положению важнейших отделов мозговой коры. Ход передней ветви соответствует положению предцентральной извилины лобной доли головного мозга. Ход задней артерии отвечает положению височной доли. Эти данные важные для диагностики эпидуральных гематом, возникающих при повреждениях средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей, когда скопляющаяся в результате перелома свода черепа между костью и dura mater кровь отслаивает постепенно твердую мозговую оболочку от кости и сдавливает мозг. В случаях, когда такая гематома образовалась на почве повреждения самого ствола или ее передней ветви, на стороне, противоположной той, которая подверглась травме, возникают симптомы раздражения, а затем и паралича двигательных зон мозговой коры.
На покровах черепа положение средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии, предложенной Кренлейном. Эта же схема дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом:
1)От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию.
2)Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию.
3)Перпендикулярно к горизонтальным проводят три вертикальные линии:
переднюю из середины скуловой дуги,
среднюю — от сустава нижней челюсти
заднюю — из задней точки основания сосцевидного отростка.
Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.
4)Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.
5)Ствол а. meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги.
6)Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью
7)Задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.
8)Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалью.
9)Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней третью.
54) Топографическая анатомия области сосцевидного отростка. Трепанационный треугольник Шипо.
Область сосцевидного отростка: regio mastoidea Границы:
Область соответствует сосцевидному отростку височной кости, легко прощупывается через ткани. Спереди граница области достигает линии прикрепления ушной раковины, а сверху горизонтальной линии, составляющей продолжение кзади скуловой дуги.
Слои
1.Кожа
Впереднем отделе области (вблизи места прикрепления ушной раковины) более тонка, чем в заднем.
2.Подкожная клетчатка
Вподкожной клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, сосуды и лимфатические узлы (nodi retroauriculares). Здесь проходит
задняя ушная артерия (a. auricularis posterior), анастомозирующая с затылочной (a. occipitalis) и поверхностной височной артериями (a. temporalis superficialis)
Кожные нервы являются ветвями малого затылочного (n. occipitalis minor) и большого ушного нервов (n. auricularis magnus) (оба из шейного сплетения), мышечные – ветвями заднего ушного нерва (n. auricularis posterior) из лицевого нерва.
3.Поверхностная фасция
4. Собственная фасция
Является истонченным продолжением сухожильного шлема.
5. Надкостница
Плотно связана с костью на большом протяжении сосцевидного отдела височной кости, где прикрепляется несколько мышц (mm.longissimus capitis и splenius caputis, sternocleidomastoideus, digastricus), вплетающихся в надкостницу;
впределах треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая.
6.Кость
Трепанационный треугольник Шипо (знать наизусть)
В передневерхнем участке области имеется треугольной формы гладкая площадка. В этом месте производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха, в связи с чем эту площадку называют трепанационным треугольником.
Границы:
спереди – задний край наружного слухового прохода, с находящейся на нем остью, расположенной над слуховым отверстием (spina suprameatum)
сзади – сосцевидный гребень (crista mastoidea)
сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги
Втолще сосцевидной части височной кости находятся костные полости cellula mastoidea, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой. Последняя переходит на эти костные клетки из полости среднего уха (иначе - барабанной полости). Самой крупной клеткой является так называемая сосцевидная пещера – antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с верхним этажом барабанной полости – надбарабанным карманом, в котором заложены слуховые косточки. От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой – tegmen tympani. Antrum mastoideum проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5-2,0 см от поверхности кости.
Взадненижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-образная венозная пазуха (sinus sigmoideus), лежащая в одноименной костной борозде. Ее проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника.
Тотчас кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидной части височной кости проходит нижний отдел лицевого нерва.
Выше верхней границы трепанационного треугольника проецируется средняя черепная ямка
При трепанации сосцевидной части височной кости есть опасность повреждения сигмовидного синуса, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода. (NB!)
55) Оболочки головного мозга. Синусы твердой оболочки головного мозга.
1) Твердая мозговая оболочка
Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая. Она состоит из двух листков (между ними слой рыхлой клетчатки). Благодаря этому
поверхностный листок оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Н.Н. Бурденко).
На своде черепа (fornix cranii) твердая мозговая оболочка связана с костями рыхлой эпидуральной клетчаткой и легко отслаивается.
На основании черепа она прикрепляется к костям очень прочно. Меньшее количество эпидуральной клетчатки и особенности ее расположения обусловливают более редкую встречаемость эпидуральных гематом на основании черепа по сравнению со сводом.
Отростки твёрдой мозговой оболочки
От петушиного гребня (crista galli) до внутреннего затылочного выступа (protuberantia occipitalis interna) в сагиттальной плоскости по своду черепа располагается верхний серповидный отросток твердой оболочки - серп большого мозга (falx cerebri), разделяющий полушария большого мозга.
В заднем отделе серп большого мозга соединяется с горизонтально расположенным отростком твердой оболочки - наметом мозжечка (tentorium cerebelli). Последний отделяет мозжечок от больших полушарий и имеет вырезку намета (incisura tentorii или пахионово отверстие), через которую проходит ствол мозга. Ниже намета по срединной линии располагается отросток твердой оболочки - серп мозжечка (falx cerebelli), проникающий между его полушариями.
Пазухи (синусы) твёрдой мозговой оболочки (знать наизусть)
Твердая оболочка головного мозга образует ряд венозных пазух (синусов), которые лишены клапанов, имеют выраженные каркасные свойства (при ранении не спадаются) и при травмах являются источниками трудно останавливаемых кровотечений.
Серп большого мозга образует верхний и нижний сагиттальные синусы (sinus sagittalis superior et inferior), которые располагаются по его верхнему и нижнему краям.
На линии соединения серпа большого мозга и намета мозжечка находится прямой синус (sinus rectus), в который впадает нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) и большие вены мозга (v. cerebri magna или вена Галена).
В толще серпа мозжечка располагается затылочный синус (sinus occipitalis). Слияние верхнего сагиттального, прямого и затылочного синуса обозначается как
синусный сток (confluens sinuum). От него берут начало поперечные синусы (sinus transversus), лежащие по периметру намета мозжечка и переходящие в сигмовидные синусы (sinus sigmoideus). Последние в области яремного отверстия переходят в верхнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus superior v. jugularis internae).
По обе стороны от турецкого седла имеются пещеристые синусы (sinus cavernosus). Эти синусы соединяются между собой посредством анастомозов – межпещеристых синусов (sinus intercavernosi). Пещеристые синусы собирают кровь от мелких пазух твердой оболочки (в т.ч. sinus sphenoparietalis), также в них впадают глазничные вены (vv. ophthalmicae); через эмиссарии пещеристая пазуха сообщается с крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Посредством sinus petrosus superior и sinus petrosus inferior имеется сообщение пещеристого синуса с поперечным и сигмовидным.
Внутри пещеристых синусов проходят а. carotis interna и n. abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы — nn. oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus.
Синусы твердой оболочки имеют значительные сообщения посредством эмиссарных вен с поверхностной венозной системой головы. Кроме отростков и пазух, твердая оболочка головного мозга формирует стенки и диафрагму турецкого седла, тройничную полость, выстилает ряд костных отверстий внутреннего основания черепа.
2) Субдуральное пространство
3) Паутинная оболочка (arachnoidea encephali)
Тонкая, не содержит сосудов и, в отличие от мягкой мозговой оболочки, не заходит в борозды, разграничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует особые ворсинки (пахионовы грануляции), прободающие твердую оболочку и проникающие в просвет венозных синусов или оставляющие отпечатки на костях.
4)Субарахноидальное пространство - переходит в соответствующее пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость (ликвор). Расширенные отделы подпаутинного пространства обозначаются как цистерны. Наибольшее практическое значение имеет мозжечково-мозговая цистерна, ограниченная мозжечком и продолговатым мозгом.
5)К поверхности мозга прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она
заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где ее складки с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения (plexus choroidei)