Ответы_ТопАнат

Введение в предмет

1) Топографическая анатомия: определение, методы изучения, основные положения. Роль Н.И.Пирогова в развитии топографической анатомии.

Топографическая анатомия – прикладная наука, изучающая взаимное расположение и взаимоотношение органов и тканей по областям, переходя от поверхности вглубь

Методы изучения:

Послойное препарирование

Препарирование через окончатые разрезы

Заполнение контрастными веществами

Рентгеноскопия, УЗИ, компьютерная томография и др. – это методы прижизненного исследования

Каждый метод имеет свои преимущества, но наиболее эффективно их комплексное использование

Основные положения

В отличие от нормальной анатомии, описывающей органы по системам (например, система кровообращения, система дыхания), топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям.

Топографическая анатомия является синтезом анатомических знаний: она дает четкое представление о взаимоотношениях органов и связях одних органов с другими, соседними и отдаленными, а, следовательно, служит тем фундаментом, который позволяет практически решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.

Как самостоятельная дисциплина топографическая анатомия начала развиваться значительно позднее нормальной, или описательной, анатомии, т. к. изучение деталей взаимоотношений органов требовало, естественно, более точных знаний их строения.

Первоначально топографическая анатомия именовалась хирургической. Появление сочинений по хирургической анатомии было ответом на запросы практических врачей и в первую очередь хирургов, нуждавшихся в таких анатомических сведениях, которые помогали бы в их практической деятельности. Таким образом, топографическая анатомия имеет прикладное значение для медицины, являясь прежде всего теоретической основой для оперативной хирургии.

Однако знание топографической анатомии необходимо не только хирургам, но и врачам других специальностей. Важно хорошо представлять связи одной области с другой по ходу сосудисто-нервных пучков, клетчаточных пространств, каналов, отверстий, так как это может объяснить распространение патологического процесса, в частности, гнойновоспалительного. Знание лимфооттока объясняет пути метастазирования опухолей. Знание голотопии, скелетотопии и синтопии позволяет определить локализацию патологического процесса, пути его возможного распространения, выбрать рациональный оперативный доступ и пр.

Топография рассматривается в стандартном положении тела человека (стоя, ладони кпереди, передняя поверхность предплечья обращена вперёд). Для пространственной ориентации используют оси (сагиттальная, фронтальная, вертикальная) и плоскости (сагиттальная, фронтальная, горизонтальная), а также термины, необходимые для характеристики взаимного расположения анатомических структур (медиально, латерально; сверху, снизу; проксимально, дистально и пр.)

Когда речь идёт о топографии области, то необходимо указать её границы, слои (и дать их характеристику), сосудисто-нервные пучки (главные, магистральные, наиболее функционально значимые сосуды и нервы).

Характеризуя топографию сосудисто-нервного пучка, необходимо указать его элементы, отношение элементов пучка к окружающим тканям и взаимоотношение элементов внутри сосудисто-нервного пучка

Характеристика топографической анатомии органа включает:

Определение, к какой системе органов он относится

Скелетотопия - положение органа по отношению к скелету, прежде всего рёбрам и позвоночнику

Голотопия - положение органа по отношению к телу человека в определённой области, проекция на поверхность тела

Синтопия - положение органа по отношению к окружающим тканям и органам

Кровоснабжение

Иннервация

Лимфоотток

Роль Пирогова в развитии топографической анатомии

Основоположником топографической анатомии как науки является Николай Иванович Пирогов. Вопросы топографической анатомии изложены в трёх трудах

1.«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».

2.«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

3.«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях» (наиболее важный труд).

Впервом из трудов Пирогов установил законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций - описал положение артериальных стволов и покрывающих их слоёв так, как они представляются хирургу при обнажении сосудов во время операции

В«Топографической анатомии» Пирогов впервые применил метод поперечных, сагиттальных и фронтальных распилов замороженного трупа. Данный труд представляет собой обширный атлас распилов, характеризующий взаимное расположение органов во всех областях человеческого тела, с объяснениями.

Ни один из существовавших до Н. И. Пирогова методов топографо-анатомического исследования нельзя считать подлинно научным, ибо при них не соблюдалось основное требование к проведению такого исследования: сохранение органов в их естественном, ненарушенном положении. Только метод поперечных, сагиттальных и фронтальных распилов замороженного трупа, впервые широко примененный И. И. Пироговым, дал наиболее точное представление о действительных взаимоотношениях органов.

Величайшей заслугой И. И. Пирогова является то, что как в «Прикладной анатомии», так и в «Топографической анатомии» он придал своим исследованиям анатомофизиологическое направление. Пирогов использовал свой метод распилов для изучения не только морфологической статики, но и функции органов (например, суставов), а также различий в их топографии, связанных с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов.

Так, например, он изменял положение конечностей, производя затем распилы при сгибании, разгибании, отведении и приведении в разных суставах. Для уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа наполнял желудок или мочевой пузырь водой, а кишки — воздухом. Он вводил жидкости в полости плевры и брюшины, чтобы изучить смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, или изменение положения брюшных органов, возникающее при асците.

Также Пирогов использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приёмах (например, предложенный им внебрюшинный пояснично-подвздошно-паховый разрез послужил толчком к дальнейшей разработке доступов к забрюшинным органам).

Пирогов является одним из основоположников учения о коллатеральном кровообращении. В области оперативной хирургии Пирогов также разработал костнопластическую ампутацию голени.

2) Общие понятия о сосудисто-нервном пучке и его топографии. Законы Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций.

Общие понятия о сосудисто-нервном пучке и его топографии

Сосудисто-нервный пучок – совокупность магистральной артерии, одной или двух сопутствующих вен, нерва, лимфатических сосудов, имеющих единую топографию, окруженных общим фасциальным влагалищем и кровоснабжающих, дренирующих, иннервирующих, как правило, одну и ту же область или орган.

Для определения положения сосудисто-нервного пучка определяют проекционную линию. Проекционная линия - условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными наружными ориентирами (костными, мышечными или сухожильными). Знание проекционных линий значительно облегчает отыскание сосудов и нервов при операции (например, для определения положения локтевого нерва на предплечье проводят проекционную линию, соединяющую медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью запястья).

Характеризуя топографию сосудисто-нервного пучка, необходимо указать его элементы, отношение элементов пучка с окружающими тканями и взаимоотношение элементов внутри сосудисто-нервного пучка

Законы Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций.

Топография сосудисто-нервных пучков определяется следующими факторами: отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам и межмышечным промежуткам, отношение их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ.

Эти влагалища, как учил Н.И.Пирогов, способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании стенок аневризм, являются путями распространения гнойных процессов.

Н.И.Пирогов утверждал, что отыскать артерию точно и быстро можно только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудисто-нервного влагалища с окружающими образованиями.

Величайшая заслуга Н.И.Пирогова заключается в том, что он первым сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ; эти законы остаются и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний в этой области и руководством к действию при перевязке сосудов.

Первый и основной закон гласит, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. Иначе, задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы.

Так, влагалище плечевой артерии, плечевых вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки влагалища двуглавой мышцы

Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. Если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, то форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечнике – треугольной).

Пирогов имеет в виду при этом трехгранную призму, расположенную таким образом, что одна грань обращена кпереди, а две другие грани — кнутри и кнаружи от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, — основанием призмы.

Третий закон Пирогова говорит об отношении сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или опосредованно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава.

Это соединение осуществляется путём сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом лежащей кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, к капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью.

Так, отрог фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с внутренней межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренной артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.

Дальнейшим развитием учения Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей.

Н. И. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того, отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности.

Теория Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение при изучении вопроса о распространении гнойной инфекции, о продвижении затеков, гематом и т. д.

В практической хирургии эта теория получила отражение в учении о местном обезболивании методом «ползучего инфильтрата», разработанным А. В. Вишневским.

Подробнее см. Островерхов. (ГЛАВА 2. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ)

3) Виды межсосудистых анастомозов. Клиническое значение коллатерального кровообращения. Н.И.Пирогов – основоположник учения о коллатеральном кровообращении.

Виды межсосудистых анастомозов

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае их ранения и перевязки или при развитии патологического процесса, ведущего к закупорке сосуда (тромбоз и эмболия)

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные, подключичные, подвздошные артерии и др.) называются

межсистемными.

Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами её разветвления, называются внутрисистемными (например, локтевая коллатеральная анастомотическая сеть).

Не менее важны анастомозы между системами крупных вен, таких как нижняя и верхняя полые вены, воротная вена (каво-кавальные, портокавальные анастомозы)

Клиническое значение коллатерального кровообращения

Коллатеральное (окольное) кровообращение существует в физиологических условиях при временных затруднениях тока по магистральной артерии (например, при сдавлении сосудов в местах движения, чаще в области суставов). В физиологических условиях коллатеральное кровообращение осуществляется по уже существующим сосудам, идущим параллельно основным. Эти сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris superior). Коллатеральный кровоток может возникнуть и в патологических условиях - при окклюзии артерий (закупорке), стенозе (частичном сужении), повреждении, при перевязке сосудов и др. При затруднении или прекращении кровотока по основным сосудам кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви, которые расширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (анастомозируют) с существующими коллатералями. Таким образом, при расстройстве обычного кровообращения (вызванном препятствием току крови) сначала включаются существующие обходные кровеносные пути (коллатерали), а затем развиваются новые.

В результате кровь обходит участок с нарушением проходимости сосуда и кровообращение дистальные этого участка восстанавливается.

Н.И. Пирогов – основоположник учения о коллатеральном кровообращении

В одном из своих трудов Н.И. Пирогов указал, что при постепенном передавливании брюшной части аорты развивается окольное кровообращение. Основное значение в функционировании имеют коллатерали, расположенные рядом с участком сосуда, на который наложена лигатура. После этой операции (которые он проводил на животных)

коллатеральное кровообращение развивается в брюшной полости и нижних конечностях. Одновременно, в грудной полости наблюдаются огромные приливы крови к легким и сердцу, вызывающие тяжелые нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Вопрос о том, в какой мере и за счет каких коллатералей развивается окольное кровообращение после перевязки брюшной части аорты, впервые получил надлежащее освещение в трудах Николая Ивановича, частично представленных в диссертации и "Анналах дерптской клиники". В восстановлении кровообращения после лигатуры брюшной части аорты могут иметь место анастомозы:

1)между конечными ветвями внутренней грудной артерии и нижней надчревной;

2)между поясничными артериями и другими ветвями брюшной части аорты или ветвями подвздошных артерий;

3)между верхней и нижней брыжеечными артериями.

Таким образом, им была открыта одна из важных компенсаторных функций организма - коллатеральное кровообращение.

Топографическая анатомия верхней конечности

Общая характеристика

Естественной границей между шеей с одной стороны, грудью и верхней конечностью — с другой являются вырезка грудины и обе ключицы. На границе между верхней конечностью и грудью находится так называемое надплечье, описываемое обычно в разделе «Верхняя конечность». Надплечье состоит из четырех областей: лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной.

На верхней конечности в целом различаются следующие области:

1.Лопаточная — regio scapularis.

2.Дельтовидная — regio deltoidea.

3.Подключичная — regio infraclavicularis.

4.Подмышечная — regio axillaris.

5.Область плеча, передняя и задняя — regio brachii, s. humeri, anterior et posterior.

6.Локтевая область, передняя и задняя — regio cubiti, anterior et posterior

7.Область предплечья, передняя и задняя — regio antebrachii, anterior et posterior.

8.Область кисти — regio manus, состоящая из области запястья (regio capri), области пясти (regio metacarpi) и пальцев (digiti).

Надплечье

Наружные ориентиры надплечья

Ключица на всём протяжении; trigonum deltoideopectorale (соответствует fossa infraclavicularis на коже) образован m. deltoideus, m.pectoralis major и ключицей; spina scapulae с акромионом, большой бугорок плечевой кости, желобок (соответствует межбугоровкой борозе плечевой кости), малый бугорок, подмышечная ямка (при отведении руки), край большой грудной мышцы, сухожилие короткой головки m. biceps brachii, m. coracobrachialis, a.axillaris (можно определить пульсацию), в глубине подмышечной ямки - головка плечевой кости

4) Топографическая анатомия лопаточной области. Топографическая анатомия сосудисто-нервных пучков лопаточной области.

Лопаточная область: Regio scapularis

Границы: включает в себя мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки, т.е. границы соответствуют лопатке

Слои

1)Кожа: толстая, малоподвижная

2)Подкожная жировая клетчатка – выражена слабо

3)Поверхностная фасция – плотная

4)Собственная фасция, тонкая окутывает мышцы и имеет плотный глубокий листок, который прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища

5)m. trapezius, m. latissimus dorsi

6)Надостная и подостная фасция (fascia supraspinata et fascia infraspinata) – плотные апоневротические листки, которые вместе с задней поверхностью лопатки образуют костнофиброзные ложа, заполненные мышцами и небольшим количеством клетчатки. В надостном ложе находится m. supraspinatus, в подостном — m. infraspinatus.

7)m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major, m. teres minor

8)Лопатка

5) Пути распространения гноя из лопаточной области.

Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей.

По ходу медиального и латерального сосудисто-нервных пучков лопатки гной может распространиться в клетчатку наружного шейного треугольника.

Вблизи шейки лопатки надостная и подостная фасции значительно истончаются, и здесь клетчатка надостного и подостного ложа сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства (По ходу сухожилий m. supraet infraspinatus).

По ходу vasa circumflexa scapulae клетчатка подостного ложа сообщается с клетчаткой подмышечной области.

6) Лопаточный артериальный анастомотический круг.

Анастомоз – это альтернативный путь кровоснабжения, формирующийся и начинающий работать в случае возникновения препятствия току крови по магистральным сосудам. (Анастомозы формируются постепенно, по мере взросления человека, так как для роста сосудов требуется время. Таким образом, хроническое заболевание сосудов благоприятнее острого и у взрослого человека анастомозы работают лучше, чем у ребёнка)