БИЛЕТ №22

1. Перинатальная смертность: определение, основные причины, периоды, регистрация. Методика расчета показателей, уровни в России, оценка. Факторы, определяющие уровень смертности. Международные критерии живорождения и мертворождения.

Перинатальная смертность — статистический показатель, характеризующий смертность жизнеспособных плодов и детей в перинатальный период, т.е. с 22-й полной недели беременности (или при массе тела 500 г и более) до 7-го полного дня жизни (168 часов) новорожденного. Он (показатель) отражает смертность плодов и новорожденных в критическом периоде, охватывающем поздние сроки беременности, роды и первую неделю жизни.

Является ключевым критерием качества акушерско-гинекологической и неонатальной помощи.

Периоды перинатальной смертности:

1.Антенатальный (дородовый) период: С 22-й полной недели гестации до начала родов.

2.Интранатальный (в родах) период: С момента начала родовой деятельности до полного рождения плода.

3.Ранний неонатальный период: Первые 168 часов (7 суток) после рождения.

Структура и основные причины. Перинатальная смертность делится на 2 компонента:

А. Мертворождаемость (антенатальная + интранатальная смертность):

Смерть плода до момента полного изгнания или извлечения из матери.

Основные причины:

1.Со стороны матери: Тяжелые экстрагенитальные заболевания (диабет, анемия), инфекции (внутриутробное инфицирование), патология плаценты и пуповины (преждевременная отслойка).

2.Со стороны плода: Врожденные аномалии, несовместимые с жизнью, тяжелые внутриутробные инфекции, изоиммунизация, задержка роста плода (ЗРП).

3.Осложнения родов: Длительная асфиксия в родах, родовая травма.

Б. Ранняя неонатальная смертность (смерть в первые 168 часов жизни):

Смерть ребенка после рождения, но в течение первой недели.

Основные причины:

1.Последствия перинатальных состояний: Последствия внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах.

2.Респираторные нарушения: Респираторный дистресс-синдром (РДС) у недоношенных, врожденная пневмония.

3.Врожденные аномалии развития, несовместимые с жизнью.

4.Инфекционные заболевания: Внутриутробный сепсис.

5.Гемолитическая болезнь новорожденных.

6.Последствия родовой травмы.

Регистрация перинатальной смерти:

Документ: «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. № 106-2/у).

+ «Медицинское свидетельство о смерти» (с отметкой «ранняя неонатальная») - при живорождении.

Условие: Заполняется на все случаи (мертворождения + смерть в первые 7 дней жизни). Обязательно: Патологоанатомическое вскрытие.

Методика расчета показателей:

1. Основной показатель: Коэффициент перинатальной смертности

(Число мертворожденных + Число умерших в первые 168 часов жизни) / (Число родившихся живыми + Число мертворожденных) × 1000.

2.Дополнительные (частные) показатели. Коэффициент мертворождаемости: (Число мертворожденных / (Число родившихся живыми + Число мертворожденных)) × 1000

3.Коэффициент ранней неонатальной смертности: (Число умерших в первые 168 часов жизни / Число родившихся живыми) × 1000

В России:

Динамика: Как и младенческая смертность, перинатальная смертность в России устойчиво снижается на протяжении последних 20 лет.

Текущий уровень: Коэффициент перинатальной смертности в РФ: ≈ 5,5 – 6,5 на 1000 родившихся.

Факторы, определяющие уровень перинатальной смертности I. Медико-организационные (наиболее управляемые):

Качество антенатального наблюдения: Выявление и коррекция патологии беременности, скрининг, УЗИ-диагностика пороков.

Уровень акушерской помощи: Квалификация врачей, оснащение родблоков.

Наличие и доступность перинатальных центров III уровня, где оказывается помощь при самых сложных случаях.

Развитие неонатальной реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН).

II. Социально-демографические и поведенческие:

Состояние здоровья матери: Возраст (риски у подростков и женщин старше 35 лет), экстрагенитальная патология (диабет, гипертония).

Вредные привычки матери.

Интергенетический интервал (менее 2 лет – фактор риска).

Социальное неблагополучие: Низкий уровень образования, плохое питание.

III. Биологические:

Многоплодная беременность (часто в результате ВРТ).

Врожденные аномалии развития плода.

Преждевременные роды (главный фактор риска).

Международные критерии живорождения и мертворождения (ВОЗ) 1. Живорождение:

Продукт зачатия, который после полного изгнания или извлечения из организма матери

(независимо от срока беременности) дышит или проявляет любые другие признаки жизни,

такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Важное примечание: В России, согласно приказу Минздрава, учету подлежат плоды (новорожденные) с массой тела 500 г и более (или при сроке гестации 22 недели и более, или длине тела 25 см и более). Дети с массой 500-999 г считаются живорожденными, если они прожили более 168 часов (7 суток); если они умерли ранее, они регистрируются как поздний выкидыш, но учитываются в перинатальной смертности.

2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь: положения об организации, виды, условия, формы оказания. Порядок направления на специализированную медицинскую помощь. Порядок направления на высокотехнологичную медицинскую помощь.

№323-ФЗ. Статья 34. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Специализированная мед помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования спец методов и сложных мед технологий, а также мед реабилитацию.

ВМП, являющаяся частью специализированной мед помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (виды медицинской помощи):

1)Условия оказания мед помощи: - в стационаре, - в дневном стационаре.

2)Форма оказания мед помощи: - Плановая, - Неотложная, - Экстренная.

1. Показания к специализированной мед помощи:

1)Определение наличия одного или нескольких мед показаний для оказания специализированной мед помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара осуществляется

лечащим врачом.

2)Определение наличия мед показаний для оказания ВМП (в плановой форме) осуществляется ВК медицинской организации, в которой пациенту оказывается специализированная медицинская помощь.

Сроки ожидания специализированной медицинской помощи:

- Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) МП, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней! со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

- Для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

Организация специализированной, в том числе высокотехнологичной, мед помощи:

Для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент обращается в МО:

1.самостоятельно;

2.по направлению лечащего врача;

3.бригадой скорой медицинской помощи.

Для получения специализированной мед помощи в плановой форме выбор медорганизации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам мед помощи принимают участие несколько мед организаций, оказывающих мед помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента (или его законного представителя) о возможности выбора мед организации в установленном порядке с учетом выполнения условий оказания мед помощи, установленных территориальной программой.

2. Порядок направления граждан на оказание высокотехнологичной МП.

Вопрос определения мед показаний для направления пациента на оказание ВМП и выбор медорганизации решает ВК мед организации, оказывающей ПМСП или специализированную МП:

а) в случае оказания ВМП, включенной в базовую программу ОМС

- в принимающую мед организацию, оказывающую ВМП;

б) в случае оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС

-в орган управления здравоохранением субъекта (Минздрав НО);

-в отдел ВМП ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» (взрослые);

-в отдел ВМП ГБУЗ НО «НОДКБ» (дети).

Порядок направления на специализированную медицинскую помощь: Лечащий врач или (ВК) мед организации, где наблюдается пациент, при наличии мед показаний и отсутствии противопоказаний оформляет направление по установленной форме. Направление может быть в рамках территориальной программы ОМС или за счет иных источников финансирования.

Порядок направления на ВМП: Имеет строгую регламентацию

1-й этап: Решение (ВК) мед организации по месту жительства пациента о наличии показаний для ВМП. Оформляется направление и выписка из мед документации.

2-й этап: Рассмотрение документов ВК регионального органа здравоохранения (или уполномоченной мед организации). Комиссия принимает решение о необходимости ВМП и выдает талон на оказание ВМП.

3-й этап: Отбор пациента ВК медицинской организации, оказывающей ВМП. Эта комиссия окончательно подтверждает показания, отсутствие противопоказаний и определяет сроки госпитализации.

3. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Диспансерное наблюдение — это активный, целенаправленный и непрерывный процесс ведения хронического больного, а не формальная ежегодная отметка в карте. Его эффективность оценивается не по количеству заведенных карт, а по реальным клинико-

статистическим результатам.

Приказ Минздрава России от 29.03.2019 № 173н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (действующий).

Цели диспансерного наблюдения:

1.Предупреждение обострений, осложнений и прогрессирования заболевания.

2.Снижение частоты госпитализаций, инвалидизации и смертности.

3.Поддержание физического и социального функционирования пациента (качества жизни).

4.Проведение реабилитации и профилактического консультирования.

5.Своевременное выявление изменений в состоянии здоровья для коррекции лечения.

Организация и документация:

1.Установление диспансерного наблюдения: Проводится лечащим врачом после постановки диагноза. Решение оформляется записью в амбулаторной карте (ф. 025/у) с указанием диагноза и плана наблюдения. Пациенту разъясняются цели, порядок и необходимость ДН, получается его информированное добровольное согласие.

2.Формирование индивидуального плана наблюдения: периодичность осмотров, перечень необходимых обследований, перечень консультаций врачей-специалистов, профилактических и реабилитационных мероприятий. План фиксируется в Контрольной карте диспансерного наблюдения (ф. 030/у) и в амбулаторной карте.

3.Проведение диспансерных приемов (осмотров): Проводятся в соответствии с

планом планово или внепланово (при ухудшении состояния). Результаты осмотра заносятся в

амбулаторную карту и контрольную карту.

4. Заключительный этап:

Снятие с диспансерного наблюдения.

Изменение группы наблюдения.

Направление на МСЭ: При стойком нарушении функций и признаках инвалидности.

Показатели эффективности:

-Полнота охвата диспансерным наблюдением (доля лиц, взятых под ДН, от числа нуждающихся).

-Своевременность взятия под наблюдение.(3 дня)

-Плановость посещений: доля больных, посещавших врача в плановом порядке.

-Частота обострений и госпитализаций по поводу основного заболевания.

-Инвалидизация и летальность среди диспансерных больных.

-Доля лиц, снятых с ДН в связи с выздоровлением или ремиссией.

4. Задача (не совпадает походу)

1. Показатель первичной инвалидности

20 + 160 + 60 × 1000 = 6‰

40000

2. Показатель структуры первичной инвалидности по заболеваниям

190 БСК = 240 × 100% = 79%

5 БОД = 240 × 100% = 2,1%

10 ЗНО = 240 × 100% = 4,17%

15 ПП = 240 × 100% = 6,25%

3. Показатель структуры первичной инвалидности по группам

20

1 группа = 240 × 100% = 8,34%

160

2 группа = 240 × 100% = 66,6%

60

3 группа = 240 × 100% = 25%