Лекции 5 семестр / Лекция Свертывание ЛД252
.pdf
Непрямые антикоагулянты
Механизм действия:
Имеют структурное сходство с витамином К
В печени конкурируют с витамином К за фермент
эпоксидредуктазу, препятствуют восстановлению К1оксида в активный витамин К, тем самым:
Препятствует участию витамина К в синтезе профакторов
свёртывания: 2, 7, 9, 10
- ↓ опасность образования фибринового тромба
Показания: фибриляция предсердий (мерцательная аритмия), ИБС
Помощь при передозировке : Менадион (Викасол), витамины С и Р
Непрямые антикоагулянты
Эффективны при введении ч/з ротИмеют большой латентный период (12-24 часа);Действуют длительно, кумулируют, после
отмены эффект сохраняется 2-3 дня;
Непрямые антикоагулянты
Средство |
Латентный |
Длительно |
Т |
|
|
сть |
1/2 |
|
период, |
элимина |
|
|
часы |
действия |
ции, |
|
после |
||
|
|
часы |
|
|
|
отмены, |
|
|
|
|
|
|
|
часы |
|
|
|
|
|
Варфарин |
12 – 72 |
36 – 72 |
42 |
|
|
|
|
Неодикумарин |
12 – 24 |
24 – 48 |
2 |
|
|
|
|
Синкумар |
24 – 48 |
48 – 72 |
9 |
|
|
|
|
Фенилин |
8 - 10 |
24 - 72 |
10 |
|
|
|
|
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРОВЕРЯЮТ ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПВ), ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС (ПТИ: N 70-100%; для профил. тромбоза 25-45%)
МНО (международное нормализованное отношение) =
= ПВ больного/ ПВ донора
N = 1; для профилактики тромбоза = 2 – 3
Кровоизлияния на фоне применения непрямых антикоагулянтов
Узкий терапевтический диапазон антагонистов витамина К
Осложнений/1000 пациентов в год
|
Ишемический |
Геморрагический |
|
инсульт |
инсульт |
80 |
|
|
|
|
Антагонисты витамина К |
60 |
Целевое |
обеспечивают оптимальный |
антикоагулянтный эффект, |
||
|
МНО |
если терапевтические дозы |
|
(2.0–3.0) |
поддерживать в очень узком |
|
|
терапевтическом диапазоне |
40 |
|
МНО |
20
0
<1.5 |
1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 |
4.1–4.5 |
>4.5 |
МНО = международное нормализованное отношение; АВК = антагонист витамина К.
.
Фибринолитики (тромболитики) |
Фибринолиз – растворение фибринового сгустка |
||
|
|
|
|
Прямые: |
Непрямые |
(активируют |
плазминоген |
Фибрино- |
|
фибринолизин) |
(профибринолизин) |
|
|
||
лизин |
|
|
|
(плазмин) |
|
|
Активатор плазминогена |
|
Фибриннеспецифич |
Фибринспециф |
|
|
еские: |
ические: |
плазмин |
|
Стрептокиназа |
Альтеплаза |
(фибринолизин) |
|
|
||
|
Стрептодеказа |
Ретеплаза |
|
|
Урокиназа |
Анистреплаза |
|
Фибринолитики (ФЛ)
ФЛ – ЛП, активирующие эндогенный фибринолизин и растворяющие фибрин тромба
ФибринНЕспецифические , т.е. лизируют фибрин и фибриноген как в тромбе, так и в крови: Стрептокиназа Урокиназа
Фибринспецифические , т.е лизируют только фибрин тромба
Альтеплаза, Тенектеплаза
Путь введения - в/в (струйно или капельно)
Показания к применению:
- Свежие тромбы артериальные (до 12-20 часов) и венозные (до 3-х суток);
- О. тромбоэмболические состояния; - Тромбы внутри шунта при протезировании сосудов;
Механизм действия фибринолитиков |
|
|
||
ПЛАЗМА КРОВИ |
|
ТРОМБ |
|
|
ПРОФИБРИНОЛИЗИН |
ПРОФИБРИНОЛИЗИН |
ФИБРИН |
||
(плазминоген) |
(плазминоген) |
|
||
|
СТРЕПТОКИНАЗА |
|
|
|
|
|
|
|
АКТИВАТОРЫ |
|
УРОКИНАЗА |
|
|
|
|
|
|
|
АЛЬТЕПЛАЗА |
ФИБРИНОЛИЗИН |
ФИБРИНОЛИЗИН |
|
||
(плазмин) |
(плазмин) |
|
||
ПРОДУКТЫ |
ФИБРИНОГЕН2 |
ФИБРИН |
ПРОДУКТЫ РАСПАДА |
|
РАСПАДА1 |
|
|
|
|
• 1- продукты распада фибриногена тормозят свертывание |
|
|
||
• 2- снижение уровня фибриногена угнетает агрегацию |
|
|
||
Фибринолитики
Стрептокиназа – фермент, получают из штаммов бэта-гемолитического стрептококка;
Поб. эффекты: Аллергии, кровоточивость Урокиназа - из культуры почек человеческого эмбриона
Поб. Эффекты: Кровоточивость Помощь при передозировке – Кислота аминокапроновая
Альтеплаза – эндогенный человеческий ТАП (тканевой активатор профибринолизина),
получен ДНКрекомбинантным методом
Первый фибринспецифический активатор плазминогена (в плазме не активен, активируется фибрином), ˂ риск кровотечений
Альтеплаза – фибринспецифический активатор плазминогена
Альтеплаза – тканевой активатор профибринолизина (ТАП)
Гемостатики
Действие тканевого активатора профибринолизина (ТАП)
•Гемостатики – кровоостанавливающие ЛС
1)Агреганты: Адроксон, Этамзилат (Дицинон)
2)Коагулянты: прямого действия: Тромбин, Фибриноген, Пленки: коллагеновая, фибриновая – местного применения;
в/в - Факторы IX (Нанотив), VIII (Октанат) - антигемофильные, Кальция хлорид; Протамина сульфат – антидот гепарина
непрямого действия :
Менадион (Викасол, витамин К3), Фитоменадион (К1, жирорастворимый, растительного происхождения)
3) Ингибиторы фибринолиза :
А) Синтетические: Аминокапроновая кислота, Аминометилбензойная кислота (Амбен, ПАМБА), Транексамовая кислота
В) Животного происх. Трасилол, Контрикал, Гордокс (содержат полипептид Апротинин)
Агреганты
Адроксон – синтетический аналог адреналина, избирательно активирует αАР тромбоцитов,↑ в них содержание Са++, ↑ агрегацию тромбоцитов
Этамзилат – диоксибензолсульфонат:
↑образование в стенке капилляров мукополисахаридов, ↑прочность сосудистой стенки; ↑адгезию тромбоцитов, активирует тромбопластин
сверхтонкая эмульсия Фитоменадиона для в/м и в/в введения
Викасол (Менадион)
Является водорастворимым синтетич.аналогом витамина К (вит.К3)
Эффекты:
Кровоостанавливающий (↑СИНТЕЗ 2, 7, 9, 10
профакторов свертывания в печени)
Анаболический в белковом обмене (кости, слизистые), синтез АТФ , остеокальцина, креатинфосфата
Антиэкссудативный
Путь введения –внутрь и инъекционно (в/в, в/м)
Параметры действия: начало через 12-18 часов, длительность 1-2 дня
Показания:
Геморрагический синдром, гипопротромбинемия, нарушения всасывания (гепатит,
цирроз печени, механическая желтуха, спру, язвенный колит, целиакия, резекции кишечника, фиброз поджелудочной железы, энтерит, хроническая диарея, муковисцидоз),
передозировка непрямых антикоагулянтов,
геморрагический синдром у новорожденных (профилактика и лечение, быстрее действует фитоменадион в/м), рахит
Ингибиторы фибринолиза
В крови ингибируют активатор профибринолизина (АКК)
либо профибринолизин (Апротинин), не давая ему перейти в активный фибринолизин – тромб не рассасывается,
кровотечение останавливается
↑Тромбоцитопоэз, ↑ активность тромбоцитов ↓образование и активацию кининов – П/ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ↓АКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА, ↓СИНТЕЗ АНТИТЕЛ - П/АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ↑ОБЕЗВРЕЖИВАЮЩУЮ ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ
ИНАКТИВИРУЮТ ТРИПСИН И ХЕМОТРИПСИН (Апротинин)
Ингибиторы фибринолиза: блокируют
активатор плазминогена (> АКК и др. синтетич.) и блокируют плазмин (> апротинин)
_ |
плазминоген |
|
|
профибринолизин |
|
Активатор |
+ |
- |
плазминогена |
плазмин (фибринолизин)
Пути введения:
В/В КАПЕЛЬНО
РЕR OS (АКК, транексамовая к-та)
Показания:
Острые паренхиматозные кровотечения
(маточные, желудочные, лёгочные и др.)
Кровотечения при использовании АИК
Кровотечения при передозировке фибринолитиков
В комплексной терапии травм, ожогов, шоковых состояний
Острый панкреатит, панкреонекроз (Апротинин)
Побочные эффекты:
Аллергии Диспептические расстройства
ПРИ передозировке множественные тромбозы
Помощь при передозировке - ФИБРИНОЛИТИКИ
Прокоагулянты
Прямые коагулянты
Тромбин получают из крови доноров, дозируют в ЕД, используют местно ( пропитывают тампон, накладывают на кровоточащую рану)
Механизм: переводит фибриноген в фибрин с образованием в ране фибринового сгустка
А/гемофил. ф.VIII, ф. св.крови IX – вводят в/венно для остановки кровотечений, связанных с низким содержанием факторов в
крови.
Фибриноген- используется местно. Механизм: восстанавливается естественный механизм образования фибринового тромба
Пленки кровоостанавливающие: желатиновая, коллагеновая,
фибриновая, антисептическая (с канамицином или фурациллином)
СаCl2 : Са2+ стимулирует агрегацию и коагуляцию – (в/в , перорально)