44. Проблема иммунодефицитов. Сепсис. Принципы диагностики и лечения

1. Проблема иммунодефицитов как фон для сепсиса

Иммунодефициты — состояния, при которых нарушена одна или несколько функций иммунной системы, что приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, их тяжелому и атипичному течению, в том числе к высокому риску развития сепсиса.

Классификация:

• Первичные (ПИД) — врожденные, генетически детерминированные дефекты (например, агаммаглобулинемия Брутона, тяжелая комбинированная иммунная недостаточность — ТКИН). Встречаются редко, но риск сепсиса у таких пациентов крайне высок.

• Вторичные (СИД) — приобретенные, развиваются на фоне других заболеваний или воздействий. Именно они являются основным предрасполагающим фактором для сепсиса в клинической практике.

Основные причины вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с сепсисом:

1. Тяжелые заболевания: Онкология (особенно гемобластозы), ВИЧ-инфекция, декомпенсированный сахарный диабет, цирроз печени, ХБП/ХПН.

2. Ятрогенные вмешательства:

   • Иммуносупрессивная терапия (цитостатики, глюкокортикоиды, ингибиторы ФНО-α и др.).

   • Лучевая терапия.

   • Длительные и сложные хирургические операции (особенно на органах брюшной полости, трансплантация).

   • Инвазивные медицинские устройства: центральные венозные катетеры, искусственная вентиляция легких, мочевые катетеры.

3. Крайние возрастные группы: Новорожденные (особенно недоношенные) и пожилые люди (иммуносенесценция).

4. Критические состояния: Ожоги, политравма, массивная кровопотеря, длительная искусственная кома.

Проблема: У пациентов с иммунодефицитом стерта классическая клиническая картина инфекции и сепсиса. Может не быть высокой лихорадки, лейкоцитоза, локальных симптомов. Это приводит к поздней диагностике и, как следствие, к запоздалому началу лечения, что резко ухудшает прогноз.

2. Сепсис: современное определение и концепция

Согласно сепсис-3 (2016), это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная дисрегулируемым ответом организма на инфекцию.

• Сепсис = Инфекция + ОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ (оценка по шкале SOFA ≥ 2 балла).

• Септический шок = Сепсис + персистирующая гипотензия, требующая вазопрессоров для поддержания АДср ≥ 65 мм рт.ст., и уровень лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Ключевое изменение: Акцент сместился с системного воспаления (SIRS-критерии) на органную дисфункцию как основной маркер тяжести.

3. Принципы диагностики сепсиса

Диагностика должна быть экстренной (в первые 1-3 часа) и комплексной.

1. Раннее выявление (скрининг):

• Использование шкалы qSOFA (быстрая оценка у постели больного):

  • Частота дыхания ≥ 22/мин.

  • Изменение психического статуса (шкала Глазго <15).

  • Систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.

  • Наличие ≥2 критериев требует углубленного обследования на сепсис.

2. Лабораторная и инструментальная диагностика (согласно клиническим рекомендациям):

• Обязательный минимум (первые часы):

  • Лактат артериальной/венозной крови — маркер тканевой гипоперфузии, ключевой прогностический показатель.

  • Общий анализ крови с лейкоформулой.

  • Прокальцитонин (ПКТ) и/или С-реактивный белок (СРБ). ПКТ более специфичен для бактериального сепсиса и оценки ответа на терапию.

  • Посевы крови (минимум 2 пробы из разных вен/линий до начала АБТ). Золотой стандарт для идентификации возбудителя.

  • Биохимия (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ) + Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген, D-димер) + Газы крови.

• Микробиологическая диагностика: Помимо гемокультур — посевы мочи, мокроты, отделяемого ран, ликвора, аспиратов из дренажей. ПЦР-диагностика (особенно при иммунодефицитах и неуспехе эмпирической терапии).

• Инструментальная: УЗИ/рентген/КТ — для поиска первичного очага инфекции (пневмония, абсцесс брюшной полости и т.д.).

3. Оценка органной дисфункции (шкала SOFA): Оценивает 6 систем: дыхательную (PaO2/FiO2), свертывающую (тромбоциты), печень (билирубин), сердечно-сосудистую (вазопрессоры), ЦНС (шкала Глазго), почки (креатинин, диурез). Прирост на ≥2 балла указывает на сепсис.

4. Принципы лечения сепсиса и септического шока

Лечение должно начинаться немедленно (в первый час — "золотой час" сепсиса) и проводится в условиях ОРИТ.

1. Реанимационные мероприятия (первые 3-6 часов — "Sepsis Six" или "Связка сепсиса"):

• A. В первые 1 час:

  1. Измерение лактата крови. Повторное измерение при > 2 ммоль/л.

  2. Забор посевов крови до назначения антибиотиков.

  3. Назначение эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия (см. ниже).

• B. В первые 3-6 часов: 4. Инфузионная терапия кристаллоидами (30 мл/кг при гипотензии или лактате ≥ 4 ммоль/л). 5. Применение вазопрессоров (норэпинефрин — препарат 1-й линии) для поддержания АДср ≥ 65 мм рт.ст., если нет ответа на инфузию. 6. Контроль диуреза (установка мочевого катетера).

2. Этиотропная терапия (антимикробная):

• Принцип: "Удар на полную катушку" — первый антибиотик должен быть введен в первый час с момента постановки диагноза.

• Эмпирический выбор (до получения результатов посева) основывается на:

  • Локализации предполагаемого очага (внебольничная/нозокомиальная пневмония, перитонит и т.д.).

  • Наличии и типе иммунодефицита:

    • При нейтропении — обязательное покрытие синегнойной палочки.

    • При гуморальном дефиците (ВИЧ, агаммаглобулинемия) — повышенный риск инкапсулированных бактерий (S.pneumoniae, H.influenzae).

    • При Т-клеточном дефиците — риск внутриклеточных бактерий, грибов, вирусов.

  • Местных данных антибиотикорезистентности.

• Примеры схем: карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения + метронидазол (при абдоминальном очаге), защищенные антисинегнойные пенициллины, линезолид/ванкомицин (при подозрении на MRSA).

• Коррекция через 48-72 часа: Деэскалация терапии (сужение спектра) по результатам посевов и клиническому ответу.

3. Сопутствующая и органопротективная терапия:

• Глюкокортикоиды (гидрокортизон 200 мг/сут) — только при рефрактерном септическом шоке, не отвечающем на вазопрессоры и инфузию.

• Респираторная поддержка (ИВЛ) по показаниям.

• Заместительная почечная терапия (гемодиализ/гемофильтрация).

• Коррекция коагулопатии (свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат).

• Нутритивная поддержка (энтеральное питание предпочтительно).

• Контроль гликемии (инсулинотерапия при уровне >10 ммоль/л).

• Профилактика стресс-язв и тромбозов.