1. Паренхиматозная (гипоксемическая, тип I)

Механизм: Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Инфекционные причины:

• Вирусные пневмонии:

  • Грипп (особенно птичий, свиной)

  • COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром)

  • ТОРС (SARS), БВРС (MERS)

  • Аденовирусная, РС-вирусная инфекция

• Бактериальные пневмонии:

  • Пневмоцистная пневмония (у ВИЧ-инфицированных)

  • Легионеллез

  • Микоплазменная пневмония (в тяжелых случаях)

  • Туберкулез (милиарный, казеозная пневмония)

• Грибковые поражения легких (аспергиллез, мукормикоз)

• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) как осложнение сепсиса

2. Вентиляционная (гиперкапническая, тип II)

Механизм: Снижение альвеолярной вентиляции.

Инфекционные причины:

• Нейроинфекции с поражением дыхательного центра:

  • Менингит (менингококковый, пневмококковый)

  • Энцефалит (клещевой, герпетический)

  • Полиомиелит (бульбарная форма)

  • Столбняк (судорожный синдром, мышечная ригидность)

  • Ботулизм (блок нервно-мышечной передачи)

• Поражение дыхательных мышц:

  • Синдром Гийена-Барре (часто постинфекционный)

  • Тяжелый миозит при вирусных инфекциях

  • Дифтерия (полинейропатия)

• Обструкция дыхательных путей:

  • Эпиглоттит (гемофильная палочка)

  • Дифтерийный круп

  • Ларинготрахеит (парагрипп у детей)

  • Абсцессы и флегмоны шеи

3. Смешанная одн

Механизм: Сочетание гипоксемии и гиперкапнии.

Примеры:

• Тяжелая пневмония + сепсис → ОРДС + септическая миокардиодистрофия

• Туберкулез легких + туберкулезный менингит

• COVID-19 с развитием иммунотромбозов и нейрологических осложнений

4. Шоковое легкое (при септическом шоке)

• Механизм: Распределительные нарушения легочного кровотока, повышение проницаемости

• Является проявлением полиорганной недостаточности

Принципы терапии ОДН при инфекционных заболеваниях

1. Этиотропная терапия (борьба с инфекцией)

• Антимикробная терапия согласно чувствительности возбудителя:

  • Эмпирическая → затем этиотропная

  • Учет проникновения в легочную ткань, ЦНС и др.

• Противовирусные препараты (осельтамивир при гриппе, ремдесивир и др. при COVID-19)

• Иммуномодулирующая/противовоспалительная терапия:

  • Кортикостероиды (дексаметазон при COVID-19, менингитах)

  • Ингибиторы интерлейкинов при цитокиновом шторме

  • Иммуноглобулины внутривенно (при стрептококковом/стафилококковом токсическом шоке)

2. Респираторная поддержка (основной компонент)

Ступенчатый подход:

A. Оксигенотерапия (при SpO₂ < 90-92%):

• Назальные канюли (1-6 л/мин)

• Маска Вентури (точная FiO₂ 24-60%)

• Нереверсивная маска (до 15 л/мин)

B. Высокопоточная оксигенация (HFNC):

• Подача до 60 л/мин, FiO₂ до 100%

• Улучшает клиренс CO₂, создает ПДКВ-эффект

• Показание: умеренная гипоксемическая ОДН (PaO₂/FiO₂ = 200-300)

C. Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ):

• Режимы: CPAP, BiPAP

• Показания: Гиперкапническая ОДН (обострение ХОБЛ, синдром гиповентиляции), кардиогенный отек легких.

• Осторожно! При пневмониях с высоким риском баротравмы, при нарушениях сознания.

D. Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ):

• Абсолютные показания:

  1. Остановка дыхания

  2. Нарастающая гиперкапния с ацидозом (pH < 7,25)

  3. Рефрактерная гипоксемия (PaO₂/FiO₂ < 150)

  4. Нарушение сознания (сопор, кома), неспособность защитить дыхательные пути

  5. Нестабильная гемодинамика (шок)

• Стратегия "защитной вентиляции":

1. Низкий дыхательный объем (4-6 мл/кг идеальной массы тела)

2. Ограничение плато давления (< 30 см вод.ст.)

3. Оптимизация ПДКВ (положительное давление в конце выдоха)

4. Допустимая гиперкапния (если pH > 7,2)

E. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО):

• Крайняя мера при рефрактерной гипоксемии

• Показание: PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт.ст. > 6 часов, несмотря на оптимизацию ИВЛ