67. Туляремия: определение, клиническая картина, лечение.

Туляремия — острое природно-очаговое зоонозное заболевание, характеризующееся поражением кожи и слизистых оболочек в месте внедрения возбудителя, регионарным лимфаденитом и симптомами выраженной интоксикации.

Возбудитель Francissella tularensis.

Естественным резервуаром и источником являются многие виды диких и домашних животных. Наибольшее значение в поддержании природных очагов имеют многочисленные виды грызунов (мыши, полевки, водяная крыса, суслики, ондатра и др.) и зайцевидные животные.

Для туляремии возможны множественные механизмы и пути передачи инфекции, чаще – трансмиссивный (через укусы клещей, оводов, слепней), фекально-оральный (больные животные выделяют возбудителя с экскрементами, инфицируя воду), контактный (при разделывании), аэрогенный (воздушно-пылевой путь).

Патогенез. В месте входа инфекции происходит размножение возбудителя с развитием воспалительной реакции, которая проявляется в виде первичного аффекта. В последующем возбудитель по лимфатическим сосудам поступает в регионарные лимфатические узлы, вызывая в них развитие специфической воспалительной реакции (формирование бубонов). Частично микробы разрушаются и высвобождаемый эндотоксин поступает в кровоток, вызывая развитие интоксикации.

Если распространение возбудителя ограничивается только регионарными лимфатическими узлами, формируются локализованные формы болезни, но при их проникновении в системный кровоток они диссеминируют по всему организму, вызывая генерализованную форму с развитием вразличных органах (печени, селезенке, легких, лимфатических узлах) специфических гранулем с очагами некроза. После формируется стойкий иммунитет.

Классификация: в зависимости от локализации процесса выделяют бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную формы болезни. По длительности течения характеризуют острую, затяжную и рецидивирующую туляремию.

Бубонная форма формируется при проникновении возбудителя через кожу. На фоне интоксикационного синдрома на 2 —3-е сутки болезни отмечается сначала небольшая болезненность, а потом и увеличение периферических лимфатических узлов определенных групп с образованием бубона. Лимфатические узлы увеличиваются в размере, достигая 3 — 5 см. Поскольку для развития бубона не характерен периаденит, он имеет четкие контуры, не спаян с окружающей тканью, а кожные покровы над ними не изменены. Бубоны длительное время (в течение нескольких недель) сохраняются увеличенными, но впоследствии медленно рассасываются.

Язвенно-бубонная форма туляремии чаще формируется при трансмиссивном заражении. Характеризуется тем, что на месте входных ворот появляется болезненное и зудящее красное пятно, которое в последующем трансформируется в везикулу, пустулу и после вскрытия — в язву. Края язвы несколько приподняты, дно покрыто корочкой, после остается рубец.

Глазобубонная форма является редкой формой заболевания. Обычно она развивается при поступлении возбудителя на слизистую глаза с инфицированной водой или пылью. Процесс чаще бывает односторонним. Клинически характеризуется развитием одностороннего эрозивно-язвенного конъюнктивита, отека век. Бубон формируется в околоушной или подчелюстной областях.

Ангинозно-бубонная форма возникает при алиментарном или водном заражении. Чаще регистрируется одностороннее поражение. Больные отмечают боли в горле и затруднение глотания. В ротоглотке отмечается односторонний тонзиллит. На пораженной миндалине выражен язвенно-некротический процесс, имеются фибринозные налеты. Выявляется шейный или подчелюстной бубон.

Абдоминальная форма развивается при алиментарном заражении. Возбудитель поражает слизистую кишечника и мезентериальные лимфатические узлы. Клинически данная форма болезни будет характеризоваться появлением болей в животе, жидким стулом, тошнотой, иногда — рвотой. При пальпации живота выявляется боль в правой подвздошной или в околопупочной областях, увеличение печени и селезенки. Данная форма заболевания может вызвать затруднения в своевременной диагностике, поскольку отчетливо пропальпировать мезентериальные лимфатические узлы удается не всегда.

Легочная форма туляремии возникает в случае аэрогенного (вдыхание инфицированной пыли) заражения. В зависимости от характера поражения заболевание может протекать в виде бронхитического или пневмонического вариантов.

Развитие генерализованной формы чаще происходит при прогрессировании абдоминальной или легочной форм. Заболевание может протекать по септическому или тифоподобному вариантам.

Диагноз.Постановка диагноза основывается на характерных клинико-эпидемиологических данных, лабораторных исследованиях. Может быть использован биологический метод с заражением лабораторных животных (белых мышей или морских свинок) пунктатом из бубонов, кровью больных, отделяемым из язв. В клинической практике для диагностики туляремии применяют серологические методы РА и РИГА. Кроме того, используется и кожно-аллергическая проба с тулярином.

Дифференциальная диагностика с бактериальным лимфоаденитом, дифтерией, ангиной Симановского-Раухфуса, туберкулезом лимфатических узлов, сепсисом, брюшным и сыпным тифом, сибирской язвой, чумой.

Лечение.Больным обязательно назначается этиотропная терапия. Обычно применяется комбинированная терапия стрептомицина (1 г в, сутки) и гентамицина (80 мг 3 раза в сутки). Кроме того, назначаются доксициклин, канамицин, левомицетин, цефалоспорины третьего поколения, рифампицин. Курс лечения продолжают в течение 10—14 сут (до 5 — 7 сут нормальной температуры). Больным обязательно проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, противовоспалительная и симптоматическая терапии. При появлении флюктуации бубона необходимо его вскрытие, промывание и дренаж.

Профилактика:борьба с источником инфекции (грызунами), нейтрализация путей и факторов передачи инфекции (применение репеллентов, защитной одежды и т.д.), соблюдение техники безопасности лицами, подвергающимися высокому риску инфицирования, вакцинация живой противотуляремийной вакциной определенных групп населения.