65. Малярия : определение, клиническая картина, принципы лечения. Злокачественная малярия, неотложные состояния, критерии диагностики. Лечение.

Малярия - антропонозная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся интермиттирующей лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, анемией, склонностью к рецидивам.

Этиология: простейшие рода Plasmodium (P. vivax - возбудитель трехдневной малярии или vivax-малярии, P. falciparum - тропической малярии или falciparum-малярии; P. ovale - овале - малярии; P. malariae - четырехдневной малярии).

Эпидемиология: основной хозяин малярийного плазмодия - комары рода Anopheles, промежуточный хозяин - человек, механизмы передачи инфекции – трансмиссивный, путь инокуляционный (при укусах самок комаров), гемотрансфузионный (чаще при в/в введении наркотиков) и трансплацентарный. Распространение малярии возможно при наличии благоприятных климатических условиях: температура воздуха окружающей среды должна быть постоянно не ниже 16-20°С.

Патогенез. Жизненный цикл комара включает 2 стадии – половая (спорогония) в комаре и и бесполая (шизогония) в человеке.

При кровососании в желудок комара попадают половые формы плазмодиев — мужские (микрогаметоциты) и женские (макрогаметоциты). Происходит половое развитие (спорогония): продуцируется зигота, затем оокинеты, ооцисты и наконец формируются спорозоиты, которые накапливаются в слюнных железах. Комар сохраняет заразность до 1-1,5 месяцев.

Инфицирование человека случается при укусе инфицированного комара. Спорозоиты проникают в гепатоциты, где происходит тканевая шизогония (бесполое размножение) и формируются шизонты, которые распадаются на мерозоиты. В этот период наблюдается клиническое благополучие. В дальнейшем при тропической и четырёхдневной малярии мерозоиты полностью покидают печень, а при трёхдневной и овале-малярии могут длительно квартировать в гепатоцитах.

Наступает эритроцитарная шизогония (рост и размножение в эритроцитах бесполых форм паразитов), мерозоиты развиваются в кольцевую стадию трофозоитов, которые созревают либо в шизонты (они опять распадаются на мерозоиты и так по кругу), либо в гаметоциты (которые комары насасывают, и цикл в комаре идет заново). Оканчивается массивным поступлением паразитов в кровь и развитием характерного малярийного пароксизма (протекает со сменой фаз: озноб жар, пот). В сосудистое русло попадают токсические продукты жизнедеятельности плазмодиев, различные пигменты, мерозоиты и части распада эритроцитов.

Неоднократно повторяющееся разрушение эритроцитов приводит к анемии и развитию аутоиммунных процессов (образование антител к самим эритроцитам). Увеличивается кровенаполнение печени, селезёнки и костного мозга, что усугубляет анемию. Происходит повышение концентрации гемомеланина, что приводит к гиперплазии эндотелия и фиброзным изменениям в сосудах. Приступы сопровождаются сужением периферических сосудов в период озноба, а в период жара — расширением. Это подталкивает организм к повышению синтеза кининов и, как следствие, к повышению проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови, а также к ослаблению кровотока, что в свою очередь приводит к гиперкоагуляции и ДВС-синдрому.

Клиника.

А. Тропическая малярия - наиболее тяжелая форма малярии, для которой характерно быстрое нарастание паразитемии, поражение большего количества эритроцитов, появление признаков полиорганной недостаточности. Инкубационный период 8-16 дней:

- в начале заболевания температура не имеет трехдневной цикличности, начавшись обычно утром, малярийный пароксизм продолжается в течение нескольких часов, сразу же сменяясь новым приступом; иногда лихорадочный период продолжается более 36 часов и не сопровождается нормализацией температуры

• трехдневный характер заболевание приобретает на 2 неделе за счет оставшейся наиболее стойкой и многочисленной генерации плазмодия;

• тахикардия соответственно температуре, тенденция к гипотензии, гепатомегалия с первых дней заболевания, спленомегалия со 2-ой недели болезни, анемия, лейкопения, ускоренное СОЭ;

• осложнения тропической малярии: церебральная малярия вплоть до малярийной комы, ОПН, острый гемолиз, отек легких, гемоглобинурийная лихорадка, гипогликемия и др.

Б. Трехдневная малярия:

• инкубационный период от 10 - 20 дней до 10-14 месяцев

• инициальная лихорадка, сменяющаяся в начале 2-ой недели болезни правильными трехдневными циклами; пароксизм начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба, продолжающегося на протяжении 1 -3 часов, затем наступает период жара, тяжело переносящийся больным и тянущийся до 4 -6 часов, после этого у больного начинается выраженное потоотделение, заканчивающееся падением температуры до нормальных и субнормальных значений

• характерно ослабление каждого последующего пароксизма; приступы становятся все более короткими, клинические проявления ослабевают и постепенно, по мере нарастания специфического иммунитета, наступает выздоровление (обусловлено поражением только юных эритроцитов, и, соответственно, малой степенью паразитемии - не более 2% от общего числа эритроцитов)

• в сроки до 5 лет возможны рецидивы заболевания, обусловленные пребыванием гипнозоитов в печени при некомпетентном или недостаточном лечении гистошизотропными препаратами.

В. Четырехдневная малярия:

• инкубационный период от 3 до 6 недель

• начало острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов - через 2 дня на 3-й;

• пароксизмы начинаются обычно в полдень, характеризуются наиболее длительными ознобами по сравнению с другими формами малярии (общая длительность пароксизма около13 часов);

• анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее чем через 2 нед от начала заболевания;

• клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8 - 14 приступов, после коротких ремиссий обычно бывает 1-3 рецидива, однако эритроцитарная шизогония на очень низком уровне может продолжаться многие годы (опасность передачи инфекции через кровь!).

Неотложные состояния:малярийная кома, ОПН, острый гемолиз, отек легких.

Диагностика.Основа лабораторной диагностики малярии — микроскопия крови методом толстой капли (выявление малярийного плазмодия) и тонкого мазка (более точное установление вида плазмодия). При подозрении на малярию исследование следует повторять до трёх раз независимо от наличия лихорадки или апирексии; кровь для исследования может быть капиллярная или венозная; окраска препаратов производится по Романовскому-Гимзе.

Для диагностики малярии проводятся следующие исследования:

• клинический анализ крови (анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, повышение СОЭ);

• ПЦР-диагностика;

• общий анализ мочи (кровь в моче, белок и цилиндры — при тяжёлом течении заболевания);

• биохимический анализ крови (повышение общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, снижение глюкозы).

Лечение:

1. Этиотропная терапия - в зависимости от действия на различные стадии развития малярийного плазмодия выделяют 4 группы ЛС перорально:

1. кровяные шизонтоциды - уничтожают плазмодии в эритроцитах, предупреждая или обрывая клинику: хлорохин, хинин, хинидин, мефлохин, галофантрин, сульфаниламиды, тетрациклины;

2. тканевые шизонтоциды - уничтожают экзоэриитроцитарные формы плазмодиев в печени: примахин, прогуанил, приметамин;

3. гаметоциды - уничтожают половые формы плазмодиев в эритроцитах (примахин);

4. гипнозоитоциды - уничтожают гипнозоиты P. vivax и P. ovale в гепатоцитах (примахин).

2. Лечение осложнений: церебральной малярии (адекватный уход, аспирация желудочного содержимого, мониторинг жизненно важных функций, купирование судорог), анемии (переливание эритроцитарной массы), почечной недостаточности, гипогликемии (в/в струйные инфузии 50% р-ра глюкозы с переходом на в/в капельное вливание 5-10% р-ров), отека легких, циркуляторного коллапса и др.

Профилактика: своевременное выявление и лечение источников. Борьба с переносчиками: обработка мест выплода лаврицидами, защита от укусов комаров.

Для химиопрофилактики применяются ЛС: хлорохина фосфат 500 мг 1 раз в неделю, гидроксихлорохина сульфат по 400 мг 1 раз в неделю, доксициклин 100 мг 1 раз в день.