60. Крымская геморрагическая лихорадка: определение, клиническая картина, неотложные состояния, принципы лечения.

Конго-крымская геморрагическая лихорадка (ККГЛ)-Острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся выраженным геморрагическим синдромом и двухволновой лихорадкой.

Краткие исторические сведения

Впервые заболевание было описано М.П. Чумаковым (по материалам вспышки в Крыму в 1945—1947 гг). и получило название крымской геморрагической лихорадки. Позднее в Африке (1967—1969) выделен вирус Конго, сходный по антигенным свойствам с вирусом крымской геморрагической лихорадки. В настоящее время заболевание зарегистрировано в странах Европы, Средней Азии и в Казахстане, Иране, Ираке, Объединённых Арабских Эмиратах, Индии, Пакистане, странах Африки (Заир, Нигерия, Уганда, Кения, Сенегал и др.).

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Nairovirus семейства Bunyaviridae.

Мало устойчив в окружающей среде. При кипячении вирус инактивируется мгновенно, при 45 °С — через 2 ч. Вирус хорошо сохраняется в замороженном состоянии, чувствителен ко всем известным дезинфектантам. Лиофилизированная культура сохраняется до 2 лет. Для выделения и идентификации вируса наиболее удобно заражать в мозг и брюшную полость новорождённых белых крыс в культуре клеток перевиваемых линий почек поросят.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции — дикие и домашние животные (коровы, козы, зайцы и др.), более 20 видов иксодовых клещей (наиболее часто пастбищные клещи родов Hyaiomma, Dermacentorn др.). Больной человек представляет опасность для окружающих. Вирус обнаруживают в крови и выделениях, содержащих кровь (рвотных массах, а также при кишечных, носовых и маточных кровотечениях).

Механизм передачи — обычно трансмиссивный (переносчики — иксодовые клещи, мокрецы) или контактный; в лабораториях возможен и аэрогенный. При заражении от человека основным является прямой контакт с кровью (взятие крови для исследования, внутривенные вливания, остановка кровотечения, проведение искусственного дыхания рот в рот и т.п.). Отмечены случаи внутрилабораторного заражения персонала во время аварий при центрифугировании вируссодержащего материала, а также в других условиях (заражение вирусом из воздушной среды).

Естественная восприимчивость людей высокая, продолжительность постинфекционного иммунитета составляет 1—2 года.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь отличает выраженная природная очаговость; её встречают в виде вспышек и спорадических случаев. Очаги инфекции приурочены преимущественно к полупустынным, степным, лесостепным и припойменным ландшафтам с тёплым климатом. В России заболевание периодически регистрируют в Краснодарском и Ставропольском краях, а также в Астраханской и Ростовской областях. Заболеваемость возрастает с мая по октябрь, что связано с периодом активного нападения клещей. Основную роль в передаче вируса человеку играют взрослые особи. Преобладают случаи заражения при уходе за скотом и его выпасе, сельскохозяйственных работах (сенокос, уборка хлопчатника и др.). Чаще болеют мужчины 20—40 лет, в основном животноводы (доярки, пастухи) и сельскохозяйственные рабочие. Описаны внутрибольничные вспышки и внутрилабораторные заражения.

Патогенез

Его особенности состоят в поражении клеток гипоталамуса, костного мозга со снижением кроветворения, нарушениях функций печени. Патологоанатомические изменения преимущественно обусловлены резко выраженным геморрагическим синдромом.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от 2 до 14 сут. Проявления заболевания варьируют от стёртых до тяжёлых.

Начальный период. Продолжается 3-6 дней. Характерны острое начало, высокая температура тела с ознобом, миалгиями и артралгиями, головной болью, болями в животе и пояснице. Часто наблюдают возбуждение, сухость во рту, головокружение, рвоту. Лицо, шея, плечевой пояс и слизистые оболочки полости рта гиперемированы. АД снижено, отмечают склонность к брадикардии. На 3-5-й день болезни возможен «врез» на температурной кривой, что обычно совпадаете появлением кровотечений и кровоизлияний.

Разгар болезни. Соответствует последующим 2—6 дням. Клиническими особенностями данного вида лихорадки являются прежде всего выраженные геморрагические реакции в разных сочетаниях. Степень их выраженности определяет тяжесть и исход заболевания и широко варьирует от петехиальной экзантемы до массивных полостных кровотечений. Резко ухудшается состояние больных. Отмечают подавленность настроения, бледность, акроцианоз, тахикардию, артериальную гипотензию. Нередко возникает увеличение печени, иногда развивается желтуха как гемолитического, так и паренхиматозного характера. В 10—25% случаев возможны возбуждение, менингеальные симптомы, бред, судороги, кома.

Почечная патология отступает на второй план, олигурия с признаками азотемии развивается лишь у части больных.

Реконвалесценция. Продолжается длительное время — от 1-2 мес до 1-2 лет (астения).

Дифференциальная диагностика

В начальный период затруднена; в разгар заболевания крымскую геморрагическую лихорадку дифференцируют от других инфекций, протекающих с геморрагическим синдромом.. Наиболее демонстративные клинические признаки болезни — двухволновая лихорадка и выраженные геморрагические проявления (от петехиальной экзантемы до обильных полостных кровотечений).

Лабораторная диагностика

Характерны выраженные лейкопения со сдвигом влево и тромбоцитопения, повышение СОЭ. В анализе мочи — гипоизостенурия, микрогематурия. Специфические методы лабораторной диагностики — выделение вируса из крови, постановка РСК, реакции торможения непрямой гемагглютинации, НРИФ.

Осложнения

Возможны отёк лёгких, пневмонии, тромбофлебит, ОПН, ИТШ, тяжёлые желудочно-кишечные кровотечения. Летальность варьирует от 4% до 15—30%.

Лечение

1. Этиотропная терапия (противовирусная и иммунная)

Препарат выбора: Рибавирин (перорально или внутривенно). Эффективен при раннем назначении (в первые 3-4 дня болезни).

Специфический иммуноглобулин против КГЛ (гипериммунная плазма) – при наличии и раннем введении.

2. Патогенетическая терапия (основная и наиболее важная)

Дезинтоксикация: внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (физраствор, растворы глюкозы) под контролем диуреза и центрального венозного давления (ЦВД) для профилактики ОПН и отека легких.

Коррекция гемостаза:

При кровотечениях: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоконцентрат.

При ДВС-синдроме: гепаринотерапия (под контролем коагулограммы) на фоне введения плазмы.

Борьба с шоком: инфузии коллоидных растворов, вазопрессоры (дофамин, норадреналин) при упорной гипотонии.

Коррекция анемии: переливание эритроцитарной массы.

Профилактика и лечение ОПН: строгий учет введенной и выведенной жидкости, осмодиуретики (маннитол), при анурии – гемодиализ.

Борьба с отеком мозга: дегидратационная терапия (маннитол, фуросемид).

3. Симптоматическая терапия

Жаропонижающие (парацетамол, избегать аспирина и НПВС из-за риска кровотечений).

Обезболивающие.

Антибиотики – только при доказанной бактериальной суперинфекции.

4. Режим и уход

Строгий постельный режим на весь период лихорадки и геморрагических проявлений (минимальная травматизация!).

Диета: механически и химически щадящая (стол №1 по Певзнеру), при ОПН – ограничение белка и соли. Максимально бережные манипуляции, исключение внутримышечных инъекций при высоком риске кровотечений..

Профилактические мероприятия

В природных очагах проводят дератизационные, акарицидные мероприятия;

особое внимание уделяют защите людей от клещей. На территории очага в качестве мер личной профилактики рекомендовано ношение защитной одежды, импрегнирование одежды, палаток, спальных мешков репеллентами. По эпидемическим показаниям применяют инактивированную формалином вакцину из мозга заражённых белых мышат или крысят-сосунков.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больного госпитализируют по клиническим показаниям. В стационаре необходимо соблюдение мер личной профилактики. Соблюдают осторожность при проведении инвазивных процедур. В отношении контактных лиц разобщение не проводят. Устанавливают медицинское наблюдение с термометрией в течение 8 сут. Лицам, соприкасавшимся с кровью больного, в качестве экстренной профилактики вводят специфический иммуноглобулин. В очаге проводят дезинфекцию.