1. Лаборатория:

   • ОАК с лейкоформулой и тромбоцитами (лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилез, лимфоцитоз, эозинофилия, анемия, тромбоцитопения).

   • Биохимический анализ крови: СРБ, прокальцитонин (ПКТ), АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, ЩФ, ЛДГ, КФК. ПКТ > 2 нг/мл с высокой вероятностью указывает на бактериальную инфекцию/сепсис.

   • ОАМ.

   • Микроскопия толстой капли крови (при подозрении на малярию после поездок в тропики!).

   • Серология: ВИЧ, сифилис (RW/РПР), HBsAg, Anti-HCV.

2. Инструментально:

   • Рентгенография органов грудной клетки (или КТ при неинформативности рентгена).

   • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек, малого таза — для поиска скрытых очагов, абсцессов, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии.

   • ЭКГ.

Этап 3. Углубленное обследование при неясном диагнозе (ЛНГ)

Проводится после 3 недель лихорадки, когда стандартное обследование не дало результата.

1. Повторный углубленный сбор анамнеза и осмотр.

2. Узкоспециализированная лаборатория:

   • Посев крови на стерильность (3-кратно, до назначения АБ, на высоте лихорадки).

   • Специфическая серология (ИФА, РНИФ) на вирусы (Эпштейн-Барр, ЦМВ, парвовирус В19), внутриклеточные бактерии (микоплазма, легионелла, боррелии, риккетсии), грибы (аспергиллы), паразитов (токсоплазма, эхинококк).

   • Иммунология: АНФ, АНЦА, РФ, уровень комплемента, иммуноглобулины.

   • Онкомаркеры по показаниям.

3. Инструментально:

   • КТ/МРТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза (выявление скрытых абсцессов, лимфомы, саркоидоза).

   • ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ предпочтительнее) для исключения инфекционного эндокардита (вегетации).

   • Сцинтиграфия с галлием-67 или ФДГ-ПЭТ/КТ — для поиска скрытых очагов воспаления/опухоли.

   • Диагностическая пункция/биопсия: лимфоузла, костного мозга, печени при подозрении на гематологическое заболевание или диссеминированный туберкулез.

Ключевые правила:

1. «Инфекция + что-то необычное = думай о ВИЧ». Любая оппортунистическая инфекция требует исключения ВИЧ.

2. Лихорадка + шум в сердце/эмболии = думай об эндокардите.

3. Лихорадка + гепатоспленомегалия/лимфаденопатия = думать о гематологии, туберкулезе, бруцеллезе.

4. Не начинать эмпирическую антибиотикотерапию без четких показаний (угроза сепсиса, менингита) до забора ключевых анализов (посевы крови, ликвора).

5. Хроническая лихорадка требует системного подхода с привлечением специалистов: инфекциониста, ревматолога, гематолога, онколога.

6. Документировать температурный лист для анализа типа лихорадки.

56. Иксодовый клещевой боррелиоз: определение, клиническая картина, лечение

Болезнь Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз) — опасное инфекционное трансмиссивное заболевание острого или хронического течения, вызываемое бактериями рода Borrelia burgdorferi, которые поражают кожу, суставы, сердце и нервную систему. Клинически характеризуется полиморфизмом проявлений и без лечения приводит к стойкому нарушению жизнедеятельности и инвалидизации человека.Резервуар и источник инфекции - разл. виды животных и птиц + иксодовые клещи.

Клиника

Инкубационный период в различных источниках колеблется от 1 до 50 дней (в практической деятельности следует придерживаться срока 1-30 дней).

Синдромы заболевания:

•общей инфекционной интоксикации;

•эритемы (покраснение кожи);

•артрита;

•регионарной лимфаденопатии (увеличение лимфоузлов);

•поражения нервной системы;

•поражения сердечно-сосудистой системы;

•гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

Периоды развития заболевания имеют достаточно условный характер, в основном ограничены лишь временными рамками:

1. ранний (локализованная и диссеминированная стадии);

2. поздний;

3. резидуальный.

Локализованная стадия раннего периода

Начинается остро или подостро с невысокой лихорадки (субфебрильная температура тела — 37,1-38°C), головной боли, слабости, дискомфорта в мышцах и суставах. Редко бывает тошнота и рвота. Катар (воспаление) верхних дыхательных путей возникает очень редко, иногда бывает регионарная лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Самым ярким признаком данной фазы болезни (однако не всегда!) является выход на поверхности кожи мигрирующей кольцевидной эритемы (патогномоничный признак заболевания). Вначале в месте локализации укуса клеща возникает первичный аффект (покраснение 2-4 мм красноватого цвета), затем появляется пятно или папула интенсивного розово-красного цвета, в продолжении нескольких суток распространяющаяся во все стороны на много сантиметров в диаметре. 

Диссеминированная стадия раннего периода

Эта стадия начинается на 4-6 неделе болезни (при отсутствии профилактической и лечебной терапии предшествующего периода). В этот период происходит угасание предшествующей симптоматики. Выявляются неврологические нарушения: •мягкотекущий энцефалит, •мононевропатии, •серозные менингиты, •энцефаломиелит с радикулоневритическими реакциями, •лимфоцитарный менингорадикулоневрит, характеризующийся болями в месте укуса, сильными корешковыми болями с нарушением чувствительности и двигательной функции шейного и грудного отделов спинного мозга. Поражения суставов в виде реактивного артрита (в основном крупные суставы) в виде болей и ограничения подвижности, без внешних изменений, длительностью от недели до трёх месяцев. При отсутствии лечения болезнь Лайма переходит в хроническую форму.

Поздний период лаймборрелиоза

Начинается спустя 1-3 месяца после раннего и более. Напоминает астеноневротический синдром: слабость, повышенная утомляемость, снижение мнестических функций (памяти и интеллекта), краниалгия (головная боль), нарушения сна, повышенная нервная возбудимость или депрессия, боли в мышцах. Присуще поражение опорно-двигательного аппарата (вначале мигрирующие артралгии без явного воспаления), затем доброкачественные повторяющиеся артриты с воспалением и медленным переходом в хроническое прогрессирующее течение. Характерным поражением является атрофический акродерматит — постепенное появление цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей, узелки, инфильтраты, иногда кожа приобретает вид «папиросной бумаги».

Описана реинфекция — «свежая» ползучая эритема, врождённый боррелиоз Лайма.

Диагностика болезни Лайма

• общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);

• биохимический анализ крови (повышение островоспалительных белков, РФ, сиаловых кислот);

• серологические тесты (ИФА классов IgM и IgG, при сомнительных данных выполнение иммуноблоттинга. ПЦР крови, синовиальной жидкости, ликвора).

• МРТ ГМ (признаки атрофии коры головного мозга, дилатации желудочковой системы, воспалительные изменения, арахноидит).

Лечение болезни Лайма

Может проводиться как в инфекционном отделении больницы (при тяжёлом процессе), так и в амбулаторных условиях.

Медикаментозное лечение. Антибактериальная терапия

Применяются препараты широкого спектра действия, например, тетрациклинового, цефалоспоринового и пенициллинового рядов.

При развитии поздних стадий системного клещевого боррелиоза эффективность антибиотикотерапии существенно снижается (однако показания сохраняются), так как основное значение приобретают процессы аутоиммунных поражений при малоинтенсивном инфекционном процессе. Курсы лечения длительные (до одного месяца и более), в совокупности с препаратами улучшения доставки антибиотиков в ткани, десенсибилизирующей, противовоспалительной, антиоксидантной терапией.

После перенесённого заболевания устанавливается диспансерное наблюдение за человеком до двух лет с периодическими осмотрами и серологическим обследованием.

Симптоматическое лечение

Для уменьшения симптомов боррелиоза могут применяться нестероидные противовоспалительные средства и противоаллергические препараты. общеукрепляющей терапии: витамины и иммуностимуляторы.