2. Период разгара (8-12 дней, при тяжелом течении до 2-3 недель):

• Тоническое напряжение мышц туловища и конечностей:

  • Напряжение затылочных мышц, затем мышц спины, живота, конечностей. Тело принимает причудливые позы:

    • Опистотонус: Больной выгибается дугой, опираясь только на затылок и пятки. Живот доскообразный.

    • Может быть эмпростотонус (сгибание вперед) или плевростотонус (выгибание вбок).

  • Напряжение межреберных мышц и диафрагмы приводит к затруднению дыхания (одышка, поверхностное дыхание).

• Тетанические судороги (клонические):

  • Возникают внезапно, провоцируются любыми раздражителями (свет, звук, прикосновение).

  • Мышцы резко и болезненно сокращаются, но сознание остается ясным. Больной испытывает сильнейший страх.

  • Во время генерализованного приступа возможна остановка дыхания из-за спазма голосовой щели и дыхательной мускулатуры, а также остановка сердца.

• Высокая температура тела (39-41°C), профузный пот.

• Ясное сознание вплоть до терминальной стадии.

3. Период реконвалесценции (до 2 месяцев):

• Постепенное ослабление и урежение судорог, уменьшение мышечного тонуса.

• Длительно сохраняется общая слабость, тахикардия, деформация позвоночника.

• Возможны осложнения.

Формы по тяжести:

• Легкая: Симптомы слабо выражены, судорог нет или они редкие.

• Среднетяжелая: Выраженный тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, частые судороги.

• Тяжелая: Выраженные тонические судороги, частые генерализованные тетанические приступы с апноэ, тяжелые дыхательные и гемодинамические нарушения.

• Очень тяжелая («молниеносный» столбняк): Инкубация менее 7 дней. Быстрое развитие генерализованных судорог, раннее поражение дыхательного и сосудодвигательного центров.

Неотложные состояния и их лечение

Все больные столбняком госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Лечение направлено на нейтрализацию токсина, купирование судорог и поддержание жизненных функций.

1. Купирование судорожного синдрома и мышечного тонуса:

• При тяжелых судорогах и для обеспечения основных манипуляций:

  • Седация и миорелаксация с переводом на ИВЛ. Используют комбинации:

    • Бензодиазепины: Диазепам (сибазон) в/в — препарат первого выбора.

    • Противоэпилептические: Магния сульфат в/в (оказывает седативное, противосудорожное, гипотензивное действие).

    • Нейролептики: Дроперидол.

    • В самых тяжелых случаях — недеполяризующие миорелаксанты (пипекуроний, атракурий) с обязательным переводом на ИВЛ.

• Для длительной седации: Барбитураты (тиопентал натрия), пропофол.

2. Борьба с дыхательной недостаточностью:

• Показание к ИВЛ:

  • Генерализованные судороги с апноэ.

  • Ларингоспазм.

  • Угнетение дыхательного центра.

  • Для обеспечения проходимости дыхательных путей на фоне миорелаксации.

• Метод: Своевременная интубация трахеи или трахеостомия (при тризме) с переводом на продленную ИВЛ.

3. Нейтрализация токсина:

• Введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) или противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ):

  • ПСЧИ (предпочтительнее): 3000-6000 МЕ в/м. Меньший риск анафилаксии.

  • ПСС (лошадиная): 100 000 – 200 000 МЕ (часть в/м, часть в/в капельно только после отрицательной пробы на чувствительность к чужеродному белку).

  • Цель: Нейтрализовать токсин, еще не связавшийся с нервной тканью. Эффективна в первые дни болезни.

4. Хирургическая обработка раны (первичного очага):

• Проводится под общим обезболиванием.

• Широкое рассечение, иссечение некротизированных тканей, дренирование для создания аэробных условий.

• Не выполняется, если рана локализована на лице или представляет собой обширный очаг.

5. Противостолбнячная вакцинация:

• Одновременно с введением ПСС/ПСЧИ всем больным вводят столбнячный анатоксин (АС) 0,5 мл в/м в другую часть тела для выработки активного иммунитета.

6. Антибактериальная терапия:???????????????????????????

• Направлена на уничтожение вегетативных форм Cl. tetani в ране.

• Препараты выбора: Метронидазол в/в (препарат №1), пенициллин, цефалоспорины III поколения, тетрациклины.

7. Симптоматическая и поддерживающая терапия в ОРИТ:

• Зондовое питание (при дисфагии) или парентеральное питание.

• Коррекция водно-электролитного баланса, КЩС.

• Профилактика тромбозов и пролежней.

• Контроль и поддержание гемодинамики.

• Лечение осложнений: пневмонии, сепсиса, ателектазов, разрывов мышц, компрессионных переломов позвоночника.

Профилактика: Плановая вакцин