Занятие №2 +

--Пузырёк (vesicula)--

Пузырёк — первичный полостной экссудативный элемент размером от 1 до 3–5 мм ¹ ² ³, слегка возвышающийся над кожей, содержащий жидкость ¹ ².

Структура ¹ ² ³:

Полость, наполненная серозным (реже серозно-геморрагическим) содержимым Покрышка Дно

Расположение полости ¹ ² ³:

Под роговым слоем (субкорнеально)

В середине эпидермиса (интраэпидермально)

Между эпидермисом и дермой (субэпидермально)

Пузырьки бывают однокамерными (экзема) и многокамерными (герпес) ¹ ².

Механизмы образования ¹ ² ³:

Спонгиоз — экзема, аллергический дерматит

Баллонирующая дегенерация — простой и опоясывающий герпес, ветряная оспа

Внутриклеточная вакуолизация — дисгидротическая экзема, эпидермофития

Эволюция ¹ ²:

Содержимое мутнеет, становится гнойным (трансформация в пустулу)

Жидкость засыхает в корочку Покрышка лопается → эрозированная поверхность → мокнутие

Пузырьки могут располагаться на неизменённой коже или на эритематозном фоне ¹ ². На слизистых и соприкасающихся поверхностях быстро вскрываются; на местах с толстой покрышкой (ладони при дисгидрозе) сохраняются дольше ¹. Проходят бесследно или оставляют временную пигментацию ¹ ².

--Пузырь (bulla)--

Пузырь — экссудативный полостной элемент размером от 0,5 см до нескольких сантиметров ¹ ² ³.

Структура ¹ ² ³:

Покрышка (напряжённая или дряблая, плотная или тонкая)

Полость с серозным или геморрагическим экссудатом Основание (дно)

Расположение ¹ ² ³:

Субкорнеальный — под роговым слоем

Интраэпидермальный — в толще шиповидного слоя (вульгарная пузырчатка — в результате акантолиза)

Субэпидермальный — между эпидермисом и дермой (простой контактный дерматит, многоформная экссудативная эритема — в результате эпидермолиза)

Форма круглая или овальная; содержимое прозрачное, желтоватое, реже мутноватое или геморрагическое ¹ ². В жидкости содержатся лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки ¹. Цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба со дна пузыря (метод Тцанка) имеет диагностическое значение ¹ ³.

Пузыри могут возникать на видимо неизменённой коже (вульгарная пузырчатка) или на фоне эритематозного пятна ¹ ². На слизистых и соприкасающихся поверхностях быстро вскрываются с образованием эрозий с бортиком обрывков покрышек ¹.

Наблюдаются при вульгарной и врожденной пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, ожогах, медикаментозных токсикодермиях ¹ ². На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии, которые эпителизируются без рубцов ². Субэпидермальные пузыри могут оставлять поверхностные рубцы ³.

--Гнойничок (pustula)--

Гнойничок (пустула) — выступающий над кожей экссудативный полостной элемент, содержащий гной ¹ ² ³.

Образуется вследствие некроза эпителиальных клеток под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов (чаще стафилококков) ¹ ³. Внешне — ограниченное, слегка возвышающееся образование полушаровидной формы, зеленоватого или белого цвета, окружённое розовым венчиком воспаления ¹ ³.

Классификация ¹ ² ³:

По расположению:

Поверхностные — располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы; регрессируют без стойких изменений (временная гипоили гиперпигментация)

Глубокие — захватывают дерму и гиподерму; оставляют рубцы

По отношению к волосяным фолликулам:

Фолликулярные (чаще стафилококковые):

Остиофолликулит — в устье волосяной воронки, пронизан волосом

Поверхностный фолликулит — захватывает до 2/3 длины фолликула

Глубокий фолликулит — захватывает весь фолликул

Фурункул — с формированием некротического стержня в центре → рубец

Карбункул — несколько некротических стержней

Нефолликулярные (чаще стрептококковые):

Фликтена — стрептококковая поверхностная пустула (вялая, плоская); наблюдается при импетиго; экссудат ссыхается в корки → временная деили гиперпигментация

Эктима — глубокая нефолликулярная пустула, формирующая язву с гнойным дном; оставляет рубец

Пустулы также формируются вокруг выводных протоков сальных желёз (вульгарные угри) и апокриновых потовых желёз при гидрадените (глубокие абсцессы со свищевыми ходами → рубцы) ².

Иногда пустулы возникают вторично из пузырьков или пузырей при присоединении пиококковой инфекции ¹ ³.

Импетиго — гнойничок в толще эпидермиса, склонный к образованию корочки; после отпадения корочки остаётся временная пигментация ¹.

Клинические признаки папулы. Ее разновидности, отличие от бугорка.

--Клинические признаки папулы--

Определение и общие признаки

Бесполостной, «компактный» первичный морфологический элемент. 1

Клинически проявляется как образование, несколько возвышающееся над уровнем кожи, с изменением:

окраски, 2

рельефа, 2

консистенции. 2

Размер

В одном из описаний: размер папулы «менее 5 мм в диаметре». 1

По величине папулы (узелки) делят на: 2

милиарные (1–3 мм),

лентикулярные (0,5–0,7 см),

нумулярные (1–3 см).

Глубина залегания (варианты по расположению)

Эпидермальные (в пределах эпидермиса). 2

Дермальные (в сосочковом слое дермы). 2

Эпидермодермальные. 2

Воспалительные и невоспалительные папулы (причинно-следственная связь)

Папулы могут быть воспалительные и невоспалительные. 2

Невоспалительные формируются вследствие:

разрастания эпидермиса по типу акантоза (пример: бородавки), 2

разрастания дермы по типу папилломатоза (пример: папилломы), 2

отложения продуктов обмена в коже (пример: ксантома). 2

Для воспалительных папул указано, что изменения могут затрагивать эпидермис (акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз), а в сосочковом слое дермы откладывается клеточный инфильтрат, то есть воспаление связано с формированием инфильтрата в дерме. 2

Форма, очертания, консистенция

По очертаниям: округлые, овальные, многоугольные (полициклические). 2

По форме: плоские, полушаровидные, конические (с заостренной вершиной). 2

По консистенции: плотные, плотно-эластические, тестоватые, мягкие. 2

Эволюция (как разрешается и чем заканчивается)

Папула, как правило, разрешается бесследно. 2

При обратном развитии папула обычно:

не изъязвляется,

не оставляет рубцов,

рассасывается и шелушится,

может оставлять временную пигментацию/гиперпигментацию. 1

Дополнительные клинические варианты

Если на поверхности папулы образуется пузырек, элемент называют папуловезикулой (серопапулой), что отражает сочетание папулы с поверхностным пузырьковым компонентом. 2

Слияние элементов

При слиянии папул могут формироваться бляшки (например, при псориазе). 1

--Ее разновидности--

См. выше

--Отличие папулы от бугорка--

Главный клинический признак отличия (исход и последствия)

Папула при обратном развитии, как правило, не изъязвляется и не оставляет рубцов (обычно рассасывается/шелушится). 1

Бугорок, как правило, изъязвляется и оставляет рубец (либо может перейти в рубцовую атрофию даже без изъязвления). 2

Пальпаторное отличие

При ощупывании бугорка «всегда отчетливо определяется плотноватое вещество в коже», то есть инфильтрат ощущается как более выраженный и глубже расположенный. 2

Глубина и морфологическая основа бугорка (почему чаще рубцуется)

Для бугорка указано, что инфильтрат скапливается в сосочковом и ретикулярном слоях дермы и имеет строение инфекционной гранулемы; в процессе эволюции это приводит к центральному некрозу и изъязвлению, а итогом становится рубец (или рубцовая атрофия). 1

Примеры заболеваний (клинический контекст)

Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др. 2

Вторичные морфологические элементы. Определение.

--Вторичная пигментация (pigmentatio)--

Вторичная пигментация — изменения окраски кожи на месте разрешившихся первичных элементов (узелков, бугорков, пузырьков, пузырей, гнойничков) и вторичных элементов (эрозий, язв) ¹ ² ³. Повторяет величину и очертания бывших элементов ¹.

Виды ¹ ² ³:

Вторичная гиперпигментация — вследствие усиленного отложения меланина или гемосидерина (при гемосидерозах кожи)

Вторичная гипопигментация (вторичная лейкодерма) — уменьшение содержания меланина

Примеры ²:

На месте папул псориаза — участки депигментации (псевдолейкодерма)

На месте папул красного плоского лишая — гиперпигментация (сохраняется несколько недель и месяцев)

--Чешуйка (squama)--

Чешуйка — отторгнувшиеся роговые пластинки ¹ ² ³.

В норме физиологическое отторжение происходит незаметно ¹ ² ³. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) образуются видимые чешуйки ¹ ² ³.

Виды шелушения ¹ ² ³:

Отрубевидное (мелкопластинчатое) — мелкие, нежные чешуйки, напоминающие муку или отруби (отрубевидный лишай, разноцветный лишай, руброфития)

Пластинчатое — более крупные чешуйки (desquamatio lamelosa) (псориаз)

Крупнопластинчатое — роговой слой отторгается большими пластами (эритродермии, скарлатиноподобный дерматит)

Характеристики чешуек, важные для диагностики ¹:

Толщина, размер

Цвет: серебристо-белые (псориаз), жёлтые (жирная себорея), тёмные (некоторые формы ихтиоза)

Консистенция: сухая, жирная, ломкая, твёрдая

Плотность прилегания: плотно прилегающие — при гиперкератозе; легко отторгающиеся (рыхлые) — при паракератозе (псориаз)

Особые формы ¹:

Гофрированные и плиссированные — при розовом лишае

Воротничкообразные («воротничок Биетта») — при сифилитических папулах

В виде «облатки» (центральное шелушение) — при парапсориазе

Периферическое шелушение — при грибковых заболеваниях

Болезненно снимающиеся (с шиповидными роговыми выступами, проникающими в фолликулярные отверстия) — при красной волчанке

Чешуйко-корки — смешанные наслоения из чешуек и корок при пропитывании экссудатом; встречаются при себорее, экссудативном псориазе ¹ ².

Чешуйки могут образовываться первично: паракератотические при перхоти, мягкой лейкоплакии, эксфолиативном хейлите; гиперкератотические при ихтиозе ¹.

--Корка (crusta)--

Корка — образуется при высыхании на коже серозного экссудата, гноя или крови, иногда с примесью частиц лекарственных средств ¹ ² ³.

Цвет зависит от отделяемого ¹ ² ³:

Серозные — прозрачные или желтоватые (медово-жёлтые при ссыхании пузырей и пузырьков)

Гнойные — жёлтые или зеленовато-жёлтые (при ссыхании пустул)

Геморрагические (кровянистые) — красные или коричневатые (свидетельствуют о глубоком повреждении)

Смешанные — серозно-гнойные, гнойно-геморрагические

Корки образуются при высыхании пузырьков, пузырей, гнойничков, при изъязвлении бугорков и узлов, при некрозе глубоких пустул ¹.

Рупия (rupia) — слоистые массивные устрицеобразные корки; верхняя часть наиболее старая и самая маленькая ¹.

Корки часто образуются на красной кайме губ (пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, пузырьковый лишай, хейлиты), на коже — при чесотке, микозах, пиодермитах, экземе, нейродермите, сифилидах ¹.

Виды эрозий по размеру ¹ ³:

Мелкие (микроэрозии) — после вскрытия пузырьков; обнаруживаются по отделяющемуся серозному экссудату (экзема, пузырьковый и опоясывающий лишай, дисгидроз, дисгидротическая эпидермофития стоп)

Крупные эрозированные поверхности — при слиянии мелких эрозий

(мелкофестончатые очертания) или после пузырей (большие, правильные очертания, по краю обрывки эпидермиса — остатки покрышки)

Большие эрозированные поверхности бывают при пузырчатке ¹ ². На соприкасающихся поверхностях кожи и слизистых часто возникают эрозированные сифилитические папулы; твёрдый шанкр также может быть в виде эрозии ¹.

Эрозии могут образовываться на папулезных высыпаниях, особенно на слизистых (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно-язвенный красный плоский лишай) ¹ ². На слизистой рта и губах при некоторых процессах эрозии образуются без предшествующего пузыря — вследствие травматизации воспалённой, отёчной, мацерированной слизистой ¹.

При длительном существовании эрозии на слизистой оболочке рта края могут отекать и инфильтрироваться — тогда трудно отличить от язвы; вопрос решается после заживления (на месте язвы всегда рубец) ¹.

--Язва (ulcus)--

Язва — дефект кожи с поражением эпидермиса, дермы, иногда глубжележащих тканей

(подкожная клетчатка) ¹ ² ³. Заживает с образованием рубца ¹ ² ³.

Причины образования ¹ ² ³:

Распад бугорков, узлов Вскрытие глубоких пустул Гнойное воспаление

Злокачественные новообразования

Трофические язвы — первичный некроз видимо здоровых тканей вследствие нарушения их трофики (исключение: образуются без предшествующего повреждения) ¹ ³

Характеристики язв ¹ ² ³:

Форма: округлая, овальная, неправильная

Края:

Мягкие (туберкулёз) или плотные (рак кожи)

Подрытые, отвесными, блюдцеобразные Ровные или изъеденные

Плоские или возвышающиеся

Дно:

Гладкое (твёрдый шанкр) или неровное (хроническая язвенная пиодермия)

Покрытое серозным, гнойным, кровянистым отделяемым Со скудными или пышными грануляциями

Цвет поверхности: от ярко-красного до синюшно-застойного ¹

Диагностические признаки ³:

Гнойное воспаление — отёчные мягкие края, разлитая гиперемия вокруг, обильное гнойное отделяемое

Распад инфекционных гранулём (гумма при сифилисе) — плотный ограниченный инфильтрат вокруг, застойная гиперемия по периферии

Новообразование — плотный инфильтрат без воспалительных явлений

--Рубец (cicatrix)--

Рубец — новообразованная грубоволокнистая соединительная ткань (коллагеновые волокна), замещающая глубокие дефекты кожи ¹ ² ³.

Образуется на местах глубоких ожогов, порезов, изъязвлений бугорков, узлов, глубоких пустул ¹ ³ или «сухим путём» без предшествующего изъязвления (папулонекротический туберкулёз кожи, некоторые случаи третичного бугоркового сифилиса) ¹ ³.

Характеристики ¹ ² ³:

Величина и форма соответствуют предшествовавшему поражению Сосочки кожи сглажены, межсосочковые эпителиальные выросты отсутствуют Граница между эпидермисом и дермой — прямая горизонтальная линия Кожный рисунок, фолликулярные и потовые отверстия отсутствуют

Отсутствуют волосы, сальные и потовые железы, сосуды, эластические волокна Поверхность гладкая, блестящая, лишённая нормального рисунка

Цвет: свежие — красный или розовый; старые — белые (реже пигментированные), нередко окружены пигментной каёмкой ¹ ² ³

По форме ¹ ² ³:

Поверхностные и глубокие Атрофические — истончённые, западают ниже уровня кожи, спаяны с подлежащими

тканями; при сдавливании собираются в тонкие складки наподобие папиросной бумаги

Гипертрофические (келоидные) — при образовании избыточного количества плотной фиброзной ткани; возвышаются над уровнем кожи