Занятие №2 +

Занятие №2 +

Источники

¹ – Скрипкин ² – Иванов ³ – Павлов

---ПАТОМОРФОЛОГИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ СЫПЕЙ---

--Общие положения--

Многие заболевания кожи имеют воспалительный характер ¹. В основе формирования различных высыпаний лежат разнообразные патоморфологические процессы, происходящие в эпидермисе, дерме и гиподерме, совокупность которых может быть специфична для того или иного дерматоза ².

Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах ². Умение различать элементы позволяет правильно оценить патологический процесс и подойти к диагностике дерматоза ¹ ².

Кожные сыпи могут быть воспалительными и невоспалительными, причём воспалительные встречаются чаще ¹. К невоспалительным проявлениям относятся пигментные пятна, опухоли, атрофии, гиперкератоз и др. ¹

--Воспаление кожи--

-типы воспаления-

В зависимости от выраженности и длительности реакции условно различают ¹:

Острое воспаление — преобладают сосудисто-экссудативные явления, процесс более интенсивный; в инфильтрате преобладают полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы)

Хроническое воспаление — преобладают пролиферативные явления, сосудистоэкссудативный компонент выражен слабо, процесс неяркий; инфильтрат содержит преимущественно лимфоциты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов

Подострое воспаление — занимает среднее место по интенсивности

-компоненты воспаления-

В микроскопической картине воспаления различают ¹:

Альтерация — повреждение тканей (дистрофия и некроз тканевых элементов)

Экссудация — выхождение из сосудов жидкости и форменных элементов вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки

Пролиферация — размножение тканевых элементов

-классические симптомы воспаления-

Воспалительный процесс имеет 5 классических симптомов ¹:

Ruber — покраснение

Tumor — припухлость

Dolor — болезненность

Calor — повышение температуры

Functio laesa — расстройство функции

-островоспалительная и неостровоспалительная реакции-

При островоспалительной реакции ¹:

Покраснение интенсивное, сочное, с нечеткими границами Выраженная экссудативная реакция, часто приводящая к полостным образованиям (серозным или гнойным)

Зуд или жжение, местное повышение температуры, иногда болезненность

При неостровоспалительной (хронической) реакции ¹:

Симптомы выражены менее ярко Преобладают застойные оттенки очагов поражения (синюшность, ливидность, буроватость) с четкими границами

Выражен инфильтративный компонент с пролиферацией клеточных элементов Болезненность и жжение отсутствуют, зуд иногда бывает довольно сильным

Патологические процессы в эпидермисе.

(?) По характеру патологического процесса в эпидермесе выделяют

пролиферативные процессы,

экссудативные процессы,

процессы с нарушением процессов ороговения.

По характеру патологического процесса в эпидермисе выделяют ²:

Процессы, связанные с изменением эпидермальной кинетики (гиперкератоз, гранулез, акантоз)

Нарушение дифференцировки клеток эпидермиса (паракератоз, дискератоз)

Акантолиз (acantholysis) — расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, нарушение связи между клетками эпителия вследствие повреждения десмосомотонофиламентных контактов ¹ ². Приводит к образованию внутриэпидермальных полостей (акантолитических пузырей) ². Клетки, потерявшие связь, называются

акантолитическими клетками (клетками Тцанка) — имеют округлую форму,

крупное ядро и узкий ободок цитоплазмы ¹ ². Наблюдается при пузырчатке, болезни Дарье, вирусных дерматозах ¹ ².

Спонгиоз (межклеточный отёк) — проникновение серозного экссудата из расширенных сосудов сосочкового слоя в эпидермис ¹ ². Клетки раздвигаются, межклеточные связи напрягаются и рвутся, образуются микрополости — спонгиотические пузырьки ². Характерен для экземы, аллергического дерматита ¹ ².

Вакуольная (гидропическая) дистрофия — внутриклеточный отёк кератиноцитов с образованием вакуолей в цитоплазме ¹ ². Вакуоли располагаются около или вокруг ядра, оттесняя его к периферии; ядро деформируется с признаками пикноза ¹. Наблюдается при красном плоском лишае, красной волчанке, склероатрофическом лихене, сосудистой атрофической пойкилодермии ¹, при вирусных поражениях типа герпеса ².

Баллонирующая дистрофия — резко выраженный отёк эпидермиса межклеточного и внутриклеточного характера ¹ ². Отёчные кератиноциты в виде крупных округлых образований свободно плавают в серозно-фибринозном содержимом полостей, напоминая баллоны, заполненные жидкостью ¹ ². Наблюдается при вирусных дерматозах (простой и опоясывающий герпес, ветряная оспа) ¹ ².

Пролиферативные процессы в эпидермисе.

Гранулез (granulosis) — утолщение зернистого слоя эпидермиса ¹, в котором вместо 1–2 рядов клеток насчитывают 5 и более ². Обычно сопровождает пролиферационный гиперкератоз. Неравномерный гранулез в папулах красного плоского лишая обеспечивает характерный симптом — «сетку Уикхема», формирующийся за счёт неравномерного преломления света ².

Акантоз (acanthosis) — увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса ¹ в результате повышения скорости пролиферации кератиноцитов базального и супрабазальных слоёв ². Различают ¹ ²:

Простой (равномерный) акантоз — умеренное увеличение рядов клеток над и между сосочками дермы (юношеские бородавки, экзема, красный плоский лишай)

Межсосочковый (неравномерный) акантоз — преимущественно между сосочками дермы, комбинируется с папилломатозом (псориаз)

Инфильтрирующий акантоз — резко выраженная пролиферация, отростки эпидермиса проникают в дерму на значительную глубину (бородавчатый туберкулёз)

Эпидермолиз - утрата связи между эпидермисом и дермой в области базальной мембраны вследствие повреждения полудесмосом, приводящая к образованию

субэпидермальных полостей. (?)

Воспалительные процессы в дерме.

Патологические процессы в дерме включают: папилломатоз, нарушения микроциркуляции, отёк, отложения клеточных инфильтратов, дистрофию соединительной ткани, патологию придатков кожи ².

--Папилломатоз--

Папилломатоз — удлинение, нередко с разветвлением, сосочков дермы, неравномерно приподнимающих над собой эпидермис ². Является морфологической основой вегетаций. Нередко сочетается с межсосочковым акантозом (при псориазе), обеспечивая феномен точечного кровотечения при гратаже папулы ².

--Нарушения микроциркуляции--

Нарушения микроциркуляции — одно из самых частых явлений, сопровождающих воспалительную реакцию ². Проявляются ²:

Расширением сосудов Утолщением и повышением проницаемости стенок Набуханием эндотелия

Образованием периваскулярных клеточных инфильтратов

Клеточные инфильтраты по расположению различают ²:

Периваскулярные — окружают сосуды в виде муфт или диффузно в сосочковом слое

Узелковые — занимают всю толщу дермы при почти не поражённом сосочковом слое; между эпидермисом и инфильтратом остаётся полоска нормального коллагена (сифилитические папулы)

Гранулёмы — формируются в результате гранулематозного воспаления на фоне иммунных нарушений

--Гранулематозное воспаление--

Гранулёмы возникают при несостоятельности мононуклеарных фагоцитов переварить возбудителя ². Клеточный состав ²:

Мононуклеарные фагоциты — макрофаги Эпителиоидные клетки — разновидность макрофагов, мало способны к фагоцитозу, обладают пиноцитозом малых частиц Гигантские клетки Вал из Т-лимфоцитов по периферии

В центре часто возникает некроз

--Дистрофия соединительной ткани--

Мезенхимальные диспротеинозы — нарушение белкового обмена в соединительной ткани дермы и стенках сосудов ². Включают:

Мукоидное набухание — начальная фаза дезорганизации коллагена вследствие накопления кислых мукополисахаридов

Фибриноидное набухание — гомогенизация и изменение тинкториальных свойств коллагена

Фибриноидный некроз — глыбчатый распад коллагена с превращением в фибрин

Эти изменения наблюдаются при красной волчанке, склеродермии ².

---КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ ИНФИЛЬТРАТОВ---

В инфильтратах находится множество гистиоцитов ¹. Характеристика клеток ¹:

Плазматические клетки — хорошо развита базофильная цитоплазма, ядро расположено эксцентрично, размеры больше лимфоцитов

Эпителиоидные клетки — удлинённая форма, крупное круглое или овальное ядро, обильная цитоплазма

Гигантские клетки — большие многоядерные клетки округлой или овальной формы с неровными контурами

Первичные и вторичные морфологические элементы. Определение. Клинические примеры.

Морфологические элементы делятся на первичные и вторичные ¹ ² ³:

Первичные элементы — высыпания, возникающие на неизменённой коже, с них начинается заболевание

Вторичные элементы — высыпания, развившиеся в результате трансформации или повреждения существующих элементов

Деление на первичные и вторичные условно: существуют заболевания, начинающиеся с элементов, считающихся вторичными (например, сухая форма эксфолиативного хейлита начинается с чешуек) ¹.

В соответствии с гистоморфологической разницей первичные элементы подразделяются на ¹:

Экссудативные — пузырёк, пузырь, гнойничок, волдырь

Инфильтративные — пятно, узелок, бугорок, узел

При наличии одного вида первичного элемента говорят о мономорфной сыпи, при двух и более — о полиморфной сыпи ². Ложный (эволюционный) полиморфизм обусловлен

возникновением различных вторичных элементов, придающих сыпи пёстрый вид ².

Первичные полостные морфологические элементы.

--Пятно (macula)--

Пятно — ограниченное изменение окраски кожи или слизистой оболочки без изменения рельефа и консистенции ¹ ² ³. Не отличается от окружающей кожи при пальпации ¹.

Пятна разделяют на ¹ ² ³:

Сосудистые (воспалительные и невоспалительные)

Геморрагические Дисхромические (пигментные)

Искусственные

Воспалительные сосудистые пятна — ограниченные покраснения кожи различных размеров, вызванные расширением сосудов поверхностного сплетения под действием раздражающих факторов ¹ ² ³. При надавливании (витропрессии) бледнеют или исчезают, при прекращении давления восстанавливаются ¹ ² ³. В зависимости от размеров ¹ ² ³:

Розеола — мелкие пятна до 1 см (вторичный сифилис, корь, скарлатина, брюшной тиф, лекарственные сыпи)

Островоспалительная — ярко-розовая, с нечёткими границами, склонностью к слиянию и шелушению, с отёчностью и зудом (корь, скарлатина, экзема, дерматит, розовый лишай)

Неостровоспалительная — бледно-розовая с буроватым оттенком, не зудящая, не сливающаяся (вторичный сифилис, эритразма, отрубевидный лишай)

Эритема — крупные пятна от 1 до 10 см и более, отёчные, с неправильными очертаниями, ярко-красные, с зудом (экзема, дерматиты, ожог I степени, многоформная экссудативная эритема)

«Эритема смущения» (гнева, стыдливости) — крупные сливные невоспалительные пятна без зуда и шелушения при эмоциональном возбуждении, невротических реакциях ¹ ³.

Телеангиэктазии — пятна от стойкого невоспалительного расширения поверхностных капилляров ¹ ². Временно исчезают при надавливании. Могут существовать самостоятельно или входить в картину розовых угрей, рубцующегося эритематоза ¹. К врождённым относятся сосудистые родимые пятна (невусы) ¹ ³.

Геморрагические пятна — образуются при повышении проницаемости или разрыве сосудистых стенок с кровоизлиянием в кожу ¹ ² ³. Не исчезают при давлении ¹ ² ³. Цвет меняется от красного через синевато-красный, фиолетовый, зелёный, жёлтый до коричневого (превращение гемоглобина в гемосидерин и гематоидин) ¹ ². По размерам ¹ ² ³:

Петехии — точечные геморрагии

Пурпура — до 1 см

Вибицес — полосовидные, линейные

Экхимозы — крупные, неправильных очертаний

Гематома — массивные кровоизлияния с набуханием и возвышением кожи

Встречаются при аллергических васкулитах, скорбуте (гиповитаминоз С), инфекционных заболеваниях (тифы, краснуха, скарлатина) ¹ ².

Дисхромические (пигментные) пятна — образуются при изменении содержания меланина ¹ ² ³:

Гиперпигментированные (увеличение пигмента):

Веснушки — мелкие светло-коричневые участки под влиянием УФ-лучей

Лентиго — очаги гиперпигментации с явлениями гиперкератоза

Хлоазмы — крупные участки при болезни Аддисона, гипертиреозе, беременности

Родимые пятна (невусы) — врождённые

Депигментированные (уменьшение пигмента):

Лейкодерма — мелкие депигментированные пятна; истинная — при вторичном рецидивном сифилисе (на гиперпигментированном фоне); ложная (псевдолейкодерма) — на месте бывших элементов при отрубевидном лишае, псориазе

Витилиго — участки различных размеров без пигмента, связаны с нейроэндокринными расстройствами и ферментативной дисфункцией

Альбинизм — врождённое отсутствие пигмента в коже с недостаточной окраской бровей, ресниц, волос

Искусственные пятна — окрашивание кожи в результате отложения красящих веществ (татуаж, татуировка) или профессионального внедрения частиц угля, металла ² ³.

--Волдырь (urtica)--

Волдырь — экссудативный бесполостной элемент, образующийся в результате ограниченного островоспалительного отёка сосочкового слоя дермы ¹ ² ³. Представляет собой плотноватое подушкообразное возвышение круглой или овальной формы ¹ ² ³.

Характеристики ¹ ² ³:

Размеры от 1 до 10–12 см Цвет бледно-розовый, иногда с белесоватым оттенком в центре (при резком отёке сосуды сдавливаются)

Сопровождается сильным зудом, жжением

Эфемерное образование — существует от нескольких минут до нескольких часов и бесследно исчезает

Причины возникновения ¹ ² ³:

Внешние факторы: укусы насекомых, ожог крапивой, действие тепла, холода Внутренние факторы: интоксикация, сенсибилизация, медикаментозная, пищевая, инфекционная аллергия

Наблюдается при крапивнице, ангионевротическом отёке Квинке, сывороточной болезни, пигментной крапивнице ¹ ². Urticaria factitia (dermografismus urticaris) — крупные долго существующие волдыри от механического раздражения ¹.

Несмотря на сильный зуд, следов расчёсов на коже у больных обычно не находят ¹.

--Узелок (papula)--

Узелок (папула) — бесполостной, более или менее плотный элемент, возвышающийся над кожей и разрешающийся без образования рубца или рубцовой атрофии ¹ ² ³. Иногда оставляет нестойкую пигментацию или депигментацию ¹.

По глубине залегания ¹ ² ³:

Эпидермальные — в пределах эпидермиса (плоские бородавки)

Дермальные — в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды)

Эпидермодермальные — наиболее часты (псориаз, красный плоский лишай, атопический дерматит, нейродермит)

По характеру воспаления ¹ ² ³:

Воспалительные — встречаются значительно чаще; отмечаются воспалительный инфильтрат в сосочковом слое, расширение сосудов, ограниченный отёк; при надавливании папула бледнеет, но цвет полностью не исчезает (псориаз, экзема, вторичный сифилис, красный плоский лишай, нейродермит)

Невоспалительные — разрастание эпидермиса (бородавки), отложение продуктов обмена в дерме (ксантома), разрастание ткани дермы (папиллома)

Некоторые авторы выделяют островоспалительные (экссудативные) папулы — у

больных экземой, дерматитом, образуются при накоплении экссудата в сосочковом слое при остром расширении сосудов ¹.

По размерам ¹ ² ³:

Милиарные (1–3 мм) — размером с просяное зерно (milium); при красном плоском лишае, лишае золотушных

Лентикулярные (0,5–1 см) — размером с чечевицу (lenticula); при псориазе, вторичном сифилисе

Нуммулярные (1–3 см) — размером с монету (nummus)

Гипертрофические — большей величины (широкие кондиломы при вторичном рецидивном сифилисе)

Бляшки — слившиеся папулы до 10 см в диаметре

По форме ¹ ² ³:

Округлые, овальные, полигональные

Плоские — свидетельствуют об участии эпидермиса с акантозом

Полушаровидные — при локализации процесса в дерме без участия эпидермиса

Остроконечные (конические) — при локализации вокруг воронки волосяного фолликула; в центре волос или роговая пробочка

С пупковидным вдавлением

Куполообразные

Консистенция: мягкие, тестоватые, плотно-эластические, плотные, твёрдые ¹ ². Цвет: нормальной кожи, жёлтый, розовый, красный, фиолетовый, ливидный, коричневый ¹ ².

На соприкасающихся поверхностях и слизистых поверхность папул может эрозироваться (эрозированные папулы), а сами папулы — гипертрофироваться ¹. Узелки с ворсинчатой поверхностью называются папилломами ¹.

Серопапула (папуло-везикула) — папула с пузырьком на поверхности; наблюдается при пруриго ².

Гистологически при папулах в эпидермисе бывают явления гиперкератоза, гранулёза, акантоза, паракератоза, в сосочковом слое дермы — отложение различных инфильтратов

¹ ².

--Бугорок (tuberculum)--

Бугорок — инфильтративный бесполостной неостровоспалительный элемент, залегающий глубоко в дерме (в сетчатом слое) ¹ ² ³. Размер от 0,5 до 1 см ². Возвышается над уровнем кожи или залегает в уровень с ней ³.

Гистологически представляет собой инфекционную гранулёму ¹ ² ³.

Эволюция — основное отличие от узелков ¹ ² ³:

Изъязвляется → образуется язва → рубец

Рассасывается без изъязвления → рубцовая атрофия

Цвет от буровато-красного до застойно-синюшного ³; характерные оттенки ¹:

Красно-бурый — третичный сифилис

Красно-жёлтый — туберкулёзная волчанка (при диаскопии — симптом «яблочного желе» ³)

Буровато-ржавый — лепра

Консистенция плотная, тестоватая или мягкая ³.