Занятие №3 +

Может возникать при нелеченной чесотке (типичной или стертой форм) в основном у пациентов, длительно болеющих или болевших чесоткой в результате неправильной диагностики, реинвазии или рецидива ¹

У этих пациентов узелковая скабиозная лимфоплазия является одним из проявлений чесотки и сочетается с другими характерными ее симптомами ¹

Остается или возникает после полноценного лечения чесотки при надежной профилактике реинвазии (так называемая постскабиозная лимфоплазия) ¹

Клинические проявления:

Воспалительные папулы диаметром около 5 мм, круглой, реже овальной формы,

застойно-красного или коричневато-красного цвета ¹ Гладкие, плотные, полушаровидной формы, выступают над поверхностью непораженной кожи ¹ Сопровождаются зудом разной интенсивности ¹

Стойкие (без лечения сохраняются недели и месяцы), немногочисленные или распространенные ¹ Зудящие лентикулярные узелки возникают под чесоточными ходами ¹

Всегда располагаются в местах, характерных для высыпаний типичной чесотки ¹

Типичная локализация:

Мошонка, половой член ¹

Лобковая область ¹

Ягодицы ¹

Внутренняя поверхность бедер ¹

Область вокруг пупка ¹

Подмышечные ямки ¹

Области вокруг сосков молочных желез ¹ Узелки резистентны к разнообразной противоскабиозной терапии ¹

На коже живота у детей, болеющих чесоткой, формируются диссеминированные узелковые высыпания ³

Дифференциальная диагностика:

Из-за внешнего сходства с проявлениями других дерматозов ошибочно диагностируют: вторичный сифилис, каплевидный парапсориаз, почесуху, лимфоцитому, узелковую лимфому, токсидермию ¹ У детей сходна с симптомами строфулюса ³

Патоморфология:

В дерме обнаруживают лимфоцитарно-гистиоцитарный инфильтрат с примесью эозинофилов, расположенный вокруг переполненных кровью сосудов ¹

До лечения в эпидермисе над инфильтратом находят самку клеща и ее популяцию ¹

В роговом слое лентикулярных папул может находиться жизнеспособный клещ в репродуктивном состоянии или нежизнеспособные его фрагменты ¹

Диагностическое значение:

Наличие узелковой лимфоплазии является лишь доказательством внедрения в кожу клеща, но не позволяет судить о его жизнеспособности ¹ Лишь тщательный осмотр пациента, микроскопические исследования соскобов с

поверхности лентикулярных папул и типичных элементов чесотки при учете эпидемиологических данных позволяют поставить правильный диагноз и назначить рациональную терапию ¹

-корковая (гиперкератотическая, или «норвежская») чесотка-

Определение:

Самая редкая и наиболее заразная атипичная форма ¹ Возникает на фоне резко ослабленной иммунореактивности больных ¹ Проявляется формированием корок на любых участках кожи ¹ Представляет собой самую контагиозную форму чесотки ¹

Название «норвежская чесотка» отражает лишь место первого описания данной формы ¹ Более оправданы названия «корковая чесотка» или «гиперкератотическая чесотка»,

которые характеризуют клинические проявления — гиперкератотические наслоения, формирующие массивные корки ¹

Эпидемиология:

Источником инфекции является больной человек ¹ Корки являются резервуаром для огромного количества клещей, находящихся на разных стадиях развития ¹

Небольшие фрагменты корок или ногтевые чешуйки (при поражении ногтей), а также белье, одежда больных, предметы туалета высококонтагиозны ¹

Такого больного необходимо содержать в изоляторе, так как в его окружении часто возникает эпидемическая вспышка обычной чесотки ¹

Этиология:

Вызывается тем же клещом, что и обычная чесотка ¹

Патогенез:

Всегда развивается на фоне общего заболевания, которое резко ослабляет реактивность больных, обусловливая отсутствие адекватного ответа организма на возбудитель ¹

Подавление клеточного и гуморального звеньев иммунитета приводит к состоянию анергии на инвазию клеща ¹

Заболевания и состояния, на фоне которых чаще развивается корковая чесотка:

Длительная иммуносупрессивная терапия больных системной красной волчанкой, лимфомой ¹ ³

Некоторые нервно-психические заболевания (болезнь Дауна, идиотизм, спинная сухотка, сенильная деменция, сирингомиелия) ¹

Хронический алкоголизм ¹

СПИД ¹

Лепроматозная форма лепры ¹

Нарушение периферической чувствительности ¹

Онкологические заболевания ³

Длительное лечение цитостатиками, глюкокортикоидами ³ На фоне обычной чесотки на парализованной конечности, под плотными повязками

(гипсовой, цинк-желатиновой), а также в местах длительного применения стероидных кремов могут возникать ограниченные очаги корковой чесотки ¹

Клинические проявления:

В зависимости от длительности существования чесотки и выраженности иммунных нарушений проявления могут быть ограниченными и распространенными, вплоть до развития эритродермии ¹

Обильные наслоения гипсовидных или серовато-грязных корок, которые имеют разные размеры и толщину ¹ ³

Поверхность корок шероховатая, покрыта трещинами или бородавчатыми разрастаниями ¹ Толщина от 2-5 мм до 2-3 см ¹

Корки плотно держатся на пораженной поверхности, их удаление затруднено и болезненно ¹ Под ними обнажаются вялые эрозии желтоватого цвета ¹

Толстые темно-зеленые корки, местами слившиеся в сплошной панцирь, ограничивающий движения и делающий их болезненными ³

Типичная локализация:

Разгибательные поверхности конечностей (тыл кистей, пальцев, локти, колени) ¹

Ягодицы ¹

Волосистая часть головы ¹ ³

Лицо ¹ ³

Ушные раковины ¹ При поражении ладоней и подошв развивается толстый гиперкератоз, который

ограничивает движения и симулирует сгибательные контрактуры ¹

Могут поражаться ногтевые пластинки: деформируются, утолщаются, изменяются в цвете, легко крошатся и напоминают проявления онихомикоза ¹ ³

На туловище и конечностях в типичных местах определяют характерные для чесотки мелкие папуло-везикулезные элементы, располагающиеся местами парно ¹

Зуд мало беспокоит больных или отсутствует (следствие анергии), поэтому расчесов нет ¹ ³

При насильственном удалении корок обнажается гиперемированная кожа, на которой можно видеть массу белых точек — чесоточных клещей ³ Без адекватного лечения на фоне резко ослабленной реактивности больных неуклонно распространяется и приводит к эритродермии ¹:

Вся кожа (включая лицо и волосистую часть головы) диффузно гиперемирована, утолщена ¹

Покрыта отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением ¹

Увеличены периферические лимфатические узлы ¹ ³

Нарушено общее состояние, температура субфебрильная ¹

Больные истощены и имеют вид тяжелобольных ¹

От больного исходит неприятный запах ³

Волосы на участках поражения сухие и тусклые ³

Дифференциальная диагностика:

Распространенные поражения напоминают очаги рупиоидного псориаза, красного волосяного лишая Девержи, хронической экземы и генерализованного атопического дерматита ¹ При поражении ладоней и подошв напоминают кератодермию, псориаз ладоней и

подошв, сквамозно-кератотическую форму микоза стоп и кистей, онихомикоз ¹

Особенности диагностики:

Большая редкость корковой чесотки, нетипичность ее локализации, сходство проявлений с клиническими симптомами других дерматозов значительно затрудняют диагностику ¹ Эпидемическая вспышка обычной чесотки в окружении больного корковой чесоткой

служит главным поводом для микроскопического исследования корок и обнаружения в них клещей ¹ Обнаружить чесоточных клещей, находящихся на разных стадиях развития, легче

всего при микроскопическом исследовании корок, обработанных раствором гидроксида натрия 30 % в течение 30-60 мин или молочной кислотой 40 % ¹

При исследовании с помощью дерматоскопа можно обнаружить клеща в виде треугольных структур коричневого цвета, соответствующих пигментированной передней части клеща (части ротового аппарата и двум передним парам ног) ¹

---ДИАГНОСТИКА---

--Критерии диагностики--

Диагноз устанавливают на основе ¹:

1. Клинических данных:

Вечерне-ночной зуд ¹

Характерные высыпания в типичных местах ¹

Положительные симптомы Арди и Горчакова ¹

Наличие папул на головке полового члена или крайней плоти ¹

Экзематизация кожи вокруг сосков и наличие папул на коже молочных желез ¹

Парное расположение папуло-везикул на излюбленных для чесоточных клещей участках кожи ³

Чесоточные ходы ³

Усиление зуда по ночам ³

Появление зудящих высыпаний у нескольких членов семьи ³

2. Эпидемиологических сведений:

Сведения о пребывании больного в эпидемическом очаге ¹

Осмотр контактных лиц и обнаружение у них клинических признаков чесотки ¹

3. Положительного результата лабораторной диагностики:

Обнаружение клеща и его яиц в соскобах элементов сыпи ¹

Терапия ex juvantibus:

При жалобах больного на вечерне-ночной зуд и стертой клинической картине, при отсутствии эпидемиологических данных и невозможности проведения лабораторной диагностики (или при отрицательных ее результатах) может быть использовано

пробное противопаразитарное лечение ¹

Его положительный результат является дополнительным критерием в диагностике чесотки ¹ Получение быстрого эффекта (исчезновение зуда, высыпаний) будет

свидетельствовать о чесотке ³ В диагностически трудных случаях следует повторно осматривать больного и лиц,

бывших с ним в тесном контакте, повторно проводить лабораторные исследования ³

--Лабораторная диагностика--

Цель: обнаружение возбудителя (чесоточного клеща, яиц или личинок), что подтверждает диагноз ¹

Условие постановки диагноза: диагноз «чесотка» ставят только после обнаружения клеща под микроскопом при малом увеличении ¹

Методы:

1. Извлечение клеща иглой — самый старый метод ¹

Под увеличительным стеклом при хорошем освещении можно увидеть в коже чесоточный ход и место расположения зудня ¹

Он проявляется в виде поблескивающей частички с темными очертаниями ¹

Для выявления чесоточных ходов используют йодную пробу: чесоточные ходы содержат разрыхленные роговые массы, которые впитывают йод и становятся заметны ³

2.Соскоб папулы или везикулы острой ложечкой — сегодня применяется чаще ¹

3.Новая методика экспресс-диагностики чесотки с применением водного раствора молочной кислоты 40 % (была разработана и внедрена в практику в 1984-1985 гг.) ¹ ³:

Метод основан на способности молочной кислоты быстро просветлять эпидермис

иклещей в препарате ¹

Кислота не кристаллизуется, не раздражает кожу и хорошо разрыхляет роговой слой эпидермиса перед соскобом, препятствует рассыпанию материала во время соскоба и развитию пиогенных осложнений ¹

Методика:

Каплю молочной кислоты 40 % наносят на чесоточный элемент (ход, папулу, везикулу, корочку и др.) ¹ ³

Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярной крови (до появления капиллярного кровотечения в пределах здоровой кожи) ¹ ³

Материал переносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты ¹ ³

Покрывают покровным стеклом и микроскопируют ¹ Исследуют под малым увеличением микроскопа ³

4.Тонкие срезы пораженного участка рогового слоя эпидермиса ¹

5.Послойный соскоб: вместо раствора молочной кислоты 40 % применяют смесь равных объемов NaOH 20 % с глицерином ¹

--Дифференциальная диагностика--

Чесотку дифференцируют с другими зудящими заболеваниями кожи ¹ ³:

Экзема ¹ ³:

Осложненная экзематизированная чесотка клинически может быть сходна с проявлениями атопического дерматита и экземы ¹

Чесотка может осложниться микробной экземой (у женщин преимущественно в окружности сосков, у мужчин — на внутренней поверхности бедер) ³

В этих случаях очаги поражения имеют резкие границы, иногда мокнут, покрыты большим количеством гнойничков, корок ³

Чесотку следует подозревать при экземе молочных желез, длительно не поддающейся лечению ¹

Атопический дерматит ¹ ³

Почесуха (строфулюс) ¹ ³:

Узелковая чесотка, особенно у детей, может симулировать строфулюс ¹

Диагностировать чесотку у грудных детей труднее, так как ее клинические проявления сходны с симптомами строфулюса ³

Однако ночной зуд, типичное расположение элементов сыпи и особенно обнаружение чесотки у матери, отца или других лиц, имеющих контакт с ребенком, позволяют своевременно установить диагноз ³

При почесухе зуд бывает и днем, и ночью, болезнь иногда длится годами, проявляется серым цветом кожи, белым дермографизмом, узелками, часто покрытыми кровянистыми корочками и расположенными преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, увеличением лимфатических узлов («пруригинозные бубоны») ³

Кожный зуд ¹ ³:

Зуд кожи, вызванный иными причинами (сахарный диабет, заболевания печени и желчных путей) ³

Герпетиформный дерматоз Дюринга ¹

Вшивость ¹

Крапивница у детей ³

Сифилитические папулы:

При расположении лентикулярных папул в аногенитальной зоне и на туловище необходим дифференциальный диагноз с сифилитическими папулами ¹

Дифференциация с другими клещевыми поражениями:

Чесотку человека следует дифференцировать с другими клещевыми поражениями, вызванными ¹:

Клещами лошадей

Клещевыми паразитами крыс

Куриными, голубиными клещами

Пузатым клещом, живущим на зерне злаков

Пузатые зерновые клещи:

Попадают на кожу человека при погрузочно-разгрузочных работах с зерном, работе на элеваторах и в зернохранилищах, при раздаче зернового корма животным (на фермах, в зоопарках, цирках и пр.) ¹

В отличие от чесоточного клеща (Sarcoptes scabiei), указанные клещи не внедряются в кожу человека и не образуют ходов в эпидермисе ¹ Лишь наносят укусы, на месте которых образуются воспалительные папулы и волдыри, иногда серопапулы, клинически напоминающие почесуху ¹

При лабораторном обследовании соскобов с поверхности этих высыпаний клещей не обнаруживают, так как они не паразитируют в коже человека ¹ Их можно обнаружить в нательном и постельном белье, а крысиных клещей — на полу и напольных коврах ¹

Важность диагностики:

При всех сомнениях в клиническом диагнозе необходимо получить сведения, есть ли зуд кожи у ближайших членов семьи больного (ночной зуд — довод в пользу чесотки), и провести лабораторную диагностику чесотки ¹ ³

Многоликость клинических проявлений чесотки затрудняет ее диагностику и требует во всех сомнительных случаях проводить микроскопическое исследование для обнаружения чесоточного клеща ¹

Дополнительные лабораторные данные:

При распространенной и осложненной чесотке обнаруживают эозинофилию в крови

и иногда альбуминурию ³

---ОСЛОЖНЕНИЯ---

Основные осложнения:

1. Пиодермия — чаще возникает ¹ ³:

Развивается на типичных для чесотки участках кожи (на кистях, запястьях, локтях, ягодицах) в результате внедрения пиококков через повреждения кожи при расчесывании ¹

Ограниченная пиодермия не препятствует одновременному лечению чесотки и ее осложнений ¹

При распространенной пиодермии и других осложнениях вначале ликвидируют осложнения, а затем чесотку ¹

Сильный зуд приводит к расчесам, экскориациям, вследствие чего чесотка осложняется пиодермией ³

Это нередко изменяет клиническую картину чесотки и значительно затрудняет диагностику (установлению правильного диагноза помогают зуд и локализация процесса) ³

Трудности возникают при диагностике чесотки в случае ее осложнения пиодермией ³

Обнаружение пиодермических элементов в типичных для чесотки местах дает основание для дополнительного исследования или пробного лечения ³

2.Узелковая лимфоплазия — реже ¹

3.Микробная экзема — реже ¹:

У женщин преимущественно в окружности сосков ³ У мужчин — на внутренней поверхности бедер ³

Очаги поражения имеют резкие границы, иногда мокнут, покрыты большим количеством гнойничков, корок ³

4. Простой дерматит ¹:

Возникает при нерациональном лечении чесотки (использование серной мази 33 %, превышение обычных сроков применения препарата) ¹

У лиц с тонкой и нежной кожей чаще в складках возникает разлитая гиперемия и отечность кожи ¹

5. Аллергический дерматит ¹:

При чесотке обусловлен сенсибилизацией организма к клещу и к антипаразитарному препарату ¹

Сопровождается сильным зудом ¹

Чаще развивается у пациентов с атопией в анамнезе ¹

Важность:

Осложнения могут маскировать клинические проявления чесотки и приводят к ошибкам в диагностике ¹

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы--

Чаще используют те противочесоточные средства, которые, кроме высокой эффективности и безопасности, доступны, обеспечивают комфортность и приемлемы в косметическом отношении (лишены запаха, цвета, не загрязняют кожу и одежду) ¹.

Общие правила лечения (независимо от выбранного препарата и методики) ¹ ³:

Обрабатывать противочесоточным препаратом нужно весь кожный покров (за исключением кожи головы), а не только пораженные участки ¹

Противочесоточные средства втирают в кожу туловища и конечностей, особенно тщательно — в места излюбленной локализации чесоточных клещей, но не в кожу головы ³

Проводить лечение в вечернее время, что связано с активностью возбудителя ночью ¹ Строго соблюдать рекомендованную врачом методику лечения ¹ Мыться непосредственно перед началом лечения и после его завершения ¹

Перед втиранием противочесоточного средства больному нужно принять горячий душ, который способствует механическому удалению с поверхности кожи клещей и разрыхлению рогового слоя ³

При пиодермии или экзематозном процессе до начала лечения душ не назначают ³

Мыться запрещают и во время лечения ³

Проводить смену нательного и постельного белья до лечения и после его окончания

¹

Последовательность противопаразитарной обработки поверхности кожи одинакова при всех методах лечения ¹:

Сначала обрабатывают верхние конечности (по 2 мин каждую) ¹

Туловище (исключая кожу головы, лица и шеи) ¹

Затем нижние конечности (также по 2 мин) ¹

Особое внимание уделяют межпальцевым складкам, свободному ногтевому краю, крупным складкам кожи, перианальной и генитальной областям ¹

После каждой обработки больной меняет нательное и постельное белье: грязное белье после стирки подвергают термообработке ¹ При экзематизации или импетигинизации антипаразитарные средства также не

втирают, а смазывают ими пораженные участки ³

Одновременно проводят лечение осложнений ³

Дополнительные рекомендации:

С первых дней противочесоточного лечения рекомендуется назначать

гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства для предупреждения лекарственного дерматита и фиксации зуда по механизму условного рефлекса: кальция глюконат, тавегил, дипразин, фенкарол, супрастин и др. ³

В ряде случаев после противочесоточного лечения усиливается зуд кожи, что связывают с массовой гибелью клещей и аллергической реакцией кожи на всасывающиеся продукты их распада ³

Больные, не информированные об этом, иногда самостоятельно продолжают терапию, вызывая явления дерматита и усугубляя нежелательные проявления ³

Пациентам, у которых нельзя исключить половой путь передачи чесотки, необходимо проводить исследования для выявления заболеваний, передающихся преимущественно половым путем ¹

--Препараты и методы лечения--

-бензилбензоат-

Общая характеристика:

Бензиловый эфир бензойной кислоты ¹ ³

В последние годы получил широкое распространение в связи с высокой эффективностью и малой токсичностью ¹ У пациентов с чувствительной кожей может вызывать дерматит ¹

Весьма эффективно втирание в кожу раствора бензилбензоата ³

Форма выпуска:

Официнальная эмульсионная мазь 20 % (в тубе, 30 г) ¹

У детей применяют мазь 10 % ¹