Занятие №3 +

Занятие №3 +

Источники

¹ – Соколовский ² – Олисов ³ – Скрипкин

Стафилококковая пиодермия

Острые стафилодермии. Отличие от стрептодермий. Клиника и лечение фурункула, карбункула, гидраденита.

---ПИОДЕРМИИ---

--Стафилодермии--

Стафилодермии связаны с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами (придатками кожи), поскольку вызываются грамположительным золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) ²³. Патогенные стафилококки обитают и располагаются преимущественно в устьях волосяных фолликулов, потовых и сальных желез, что определяет клинические особенности стафилококковых пустул ²³.

-клинические формы стафилодермий-

Среди стафилококковых пиодермитов различают следующие формы ³:

Остиофолликулит

Сикоз Глубокий фолликулит Фурункул Карбункул Гидраденит

-морфологические особенности-

Стафилококки обусловливают формирование фолликулярных пустул, которые, как правило, имеют коническую форму ². У новорожденных фолликулярный аппарат развит недостаточно, поэтому фолликулярная пустула обычно не образуется, а возникает везикулобуллезный элемент с гнойным содержимым (эпидемическая пузырчатка) ².

--Стрептодермии--

Стрептодермии в основном вызывает β-гемолитический стрептококк ². Стрептококки поражают преимущественно гладкую кожу, а не сально-волосяной аппарат и потовые железы, как стафилококки ²³. Придатки кожи (фолликулы волос, потовые железы) не поражаются ².

-характерные признаки-

Стрептодермии характеризуются следующими особенностями ²³:

Поверхностное поражение гладкой кожи Поражение складок, в том числе крупных:

Подмышечных

Субмаммарных

Паховых

Склонность к периферическому росту очагов поражения

-эпидемиология-

Чаще болеют дети и женщины, имеющие более нежную кожу ³.

-первичные морфологические элементы-

Первичным морфологическим элементом при стрептодермиях является

нефолликулярная пустула — фликтена ²³. Фликтена представляет собой вялый

(плоский) пузырь со следующими характеристиками ²³:

Диаметр 0,5–0,8 мм ² Вялая покрышка

Прозрачный ³ или гнойный ² секрет/содержимое Воспалительный венчик по периферии ² Наклонность к периферическому росту ³

-глубокие поражения-

При глубоких поражениях воспалительный инфильтрат в основании фликтены усиливается, ткани подвергаются распаду с образованием язвы — эктимы ².

---ФУРУНКУЛ---

Фурункул (furunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани, вызванное стафилококковой инфекцией ¹ ³.

--Этиология--

Возбудитель — золотистый стафилококк, реже белый стафилококк ¹ ³.

--Патогенез--

Фурункул может образоваться на неизмененной коже или быть осложнением уже имеющейся стафилодермии ¹. В развитии заболевания ключевую роль играют:

Экзогенные факторы ¹:

Мелкие механические травмы (частицами пыли, угля, металла), создающие входные ворота для инфекции Трение одеждой (на шее, пояснице, ягодицах), способствующее пассированию

стафилококков и переходу сапрофитов в патогенные формы Расчесы ногтями при зудящих дерматозах (экзема, нейродерматозы, чесотка)

Эндогенные факторы ¹:

Истощение организма Болезни обмена (диабет, ожирение)

Заболевания желудочно-кишечного тракта Малокровие, гиповитаминозы Заболевания нервной и эндокринной систем Алкоголизм

Постоянные переохлаждения или перегревания Все перечисленные факторы приводят к снижению общей иммунобиологической реактивности организма ¹

Заболевание чаще возникает весной и осенью ¹. Мужчины болеют чаще женщин, взрослые — чаще детей ¹ ³.

--Гистопатология--

Гнойное воспаление захватывает весь волосяной фолликул, потовую железу и окружающую соединительную ткань (глубокий фолликулит с перифолликулярным инфильтратом) ¹. Гистопатологическая картина включает ¹:

Некроз всего сально-волосяного аппарата и близлежащих тканей с обильным лейкоцитарным инфильтратом по периферии Множество расширенных кровеносных сосудов в окружающей соединительной ткани Значительный отек коллагена

Полное разрушение эластических и коллагеновых волокон в очаге поражения

Коллагенизированные пучки волокон толстым кольцом окружают очаг поражения, затрудняя проникновение инфекции в организм (поэтому выдавливание может привести к прорыву инфекции через защитное «кольцо»)

--Клиническая картина и течение--

В развитии фурункула выделяют три стадии ¹:

-стадия инфильтрата-

Вокруг волосяного фолликула появляется возвышающийся твердый инфильтрат яркокрасного цвета с нерезкими границами, сопровождающийся покалыванием или незначительной болезненностью ¹. Возможно также первоначальное образование небольшого воспалительного узелка или узелка с пустулой на вершине, быстро трансформирующегося в воспалительный болезненный узел ³. Инфильтрат постепенно приобретает форму плотной опухоли, расширяется, болезненность усиливается ¹. Окружающие ткани отекают (особенно выраженно в области век, щек, губ) ¹.

-стадия нагноения и некроза-

На 3-4-е сутки ¹ ³:

Диаметр фурункула достигает 1-3 см ¹ В центре формируется гнойно-некротический стержень с пустулой на поверхности ¹

Фурункул приобретает форму конусообразной опухоли с гладкой, лоснящейся кожей ¹ ³

В центре имеется небольшая корочка, образующаяся после подсыхания пустулы ³ Боли становятся резкими, дергающими, пульсирующими ¹ ³

Температура может повыситься до 37-38°C ¹ ³

Возможны симптомы интоксикации (недомогание, разбитость, головные боли) ¹

Покрышка пустулы вскрывается, из фурункула выделяется гнойное содержимое, иногда с примесью крови, затем желто-зеленая некротическая «пробка» (некротический стержень) ¹. Обычно к этому времени субъективные ощущения ослабевают и боль стихает ³.

-стадия заживления-

После удаления или отторжения стержня (еще через 2-3 дня ³):

Отечность, инфильтрация и боли исчезают ¹ Остающийся кратер фурункула выполняется грануляциями ¹ ³

В течение 2-3 дней происходит рубцевание ¹ Формируется втянутый рубец ³ (сначала синевато-красный, постепенно белеющий, иногда едва заметный ¹)

При обычном течении весь процесс занимает 8-10 дней ¹.

--Особенности течения--

Стертое течение: образуется болезненный инфильтрат без нагноения и некроза ¹.

Абсцедирующий (флегмонозный) фурункул: у ослабленных больных или при нерациональном лечении может трансформироваться в абсцесс ¹.

--Локализация--

Фурункулы могут располагаться на любом участке кожного покрова, кроме кожи ладоней и подошв, где отсутствуют волосяные фолликулы ¹ ³.

Наиболее частая локализация одиночных фурункулов ¹:

Затылок Кожа предплечий Поясница Живот Ягодицы

Нижние конечности

Особо опасные локализации ¹ ³:

Фурункулы наружного слухового прохода — весьма болезненны ¹

Фурункул верхней губы, носогубного треугольника, носа — крайне опасен из-за возможности:

Тромбоза лимфатических и венозных путей ¹ Септических флебитов мозговых сосудов и общего сепсиса ¹ Выраженного отека ³ Лимфангита и нарушения общего состояния ³

Распространению инфекции способствуют попытки выдавливания, травматизация при бритье, работа мимических мышц ³

--Классификация--

По характеру течения различают ¹:

Одиночный фурункул Рецидивирующие одиночные фурункулы (рецидивы через короткие промежутки времени — дни, недели)

Фурункулез (непрерывное появление новых элементов)

--Фурункулез--

О фурункулезе говорят при множественном и рецидивирующем высыпании фурункулов

¹.

По течению различают ¹:

Острый фурункулез — продолжается от нескольких недель до 1-2 месяцев с появлением большого количества фурункулов

Хронический фурункулез — небольшое количество фурункулов появляется с короткими интервалами или непрерывно на протяжении ряда месяцев

--Осложнения--

Фурункулы могут осложняться ¹:

Острым стволовым лимфангитом и лимфаденитом (при локализации на шее, груди, бедре, вблизи лимфатических узлов)

Метастазами в печень, почки и другие внутренние органы Общим сепсисом

Факторы, способствующие осложнениям ¹:

Попытки выдавливания Травмирование при бритье Нерациональное местное лечение

Локализация на коже лица, в носогубном треугольнике, на коже и слизистых оболочках носа

--Дифференциальная диагностика--

Диагностика в типичных случаях затруднений не представляет ¹. Необходимо дифференцировать с ¹:

Сибирская язва:

Начинается с папуло-везикулы Покрывается буровато-черным струпом

Выраженный инфильтрат дермы и гиподермы Резкие боли и значительное нарушение общего состояния

Гидраденит:

Гнойное воспаление апокринных желез Специфическая локализация (подмышечные впадины, паховые складки, область грудных сосков, анального отверстия)

Отсутствие центрального некротического стержня

Трихофитийная гранулема:

Чаще на волосистой части головы и бороды Анамнез (контакт с животными)

Отсутствие выраженных болевых ощущений и гнойно-некротического стержня Грибы в патологическом материале при микроскопировании Узловатая эритема Скрофулодерма

--Прогноз--

При одиночных фурункулах (кроме фурункулов лица) прогноз всегда хороший ¹. При хроническом фурункулезе, особенно у пожилых людей, у истощенных и больных диабетом, при осложненных фурункулах и сепсисе прогноз серьезный ¹.

---КАРБУНКУЛ---

Карбункул (carbunculus, от лат. carbo — уголь) — тяжелое гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и гиподермы с вовлечением в процесс нескольких (многих) соседних волосяных фолликулов ¹ ³. Название связано с тем, что образующиеся крупные участки некроза имеют темный цвет ¹.

--Этиология--

Возбудитель — золотистый стафилококк, реже другие виды стафилококка ¹ ³.

--Патогенез--

Ключевые факторы развития ¹ ³:

Истощение (вследствие хронического недоедания или тяжелого общего заболевания)

Нарушение иммунитета Нарушение обмена веществ, особенно углеводного (сахарный диабет)

Карбункул может развиваться изначально как карбункул или быть следствием слияния нескольких рядом расположенных фурункулов ³. При карбункуле гнойно-некротический

инфильтрат занимает большую площадь и распространяется в более глубоких слоях дермы и гиподермы, чем при фурункуле ¹.

Как правило, развивается у пожилых лиц с иммунодефицитным состоянием ³.

--Локализация--

Излюбленная локализация ¹ ³:

Задняя поверхность шеи Спина Поясница

Верхние и нижние конечности Редко — на лице

Чаще располагается на местах, подвергающихся трению ³. Карбункулы обычно бывают

одиночными ¹.

--Клиническая картина и течение--

-стадия развития инфильтрата (8-12 дней)-

В начале развития в коже обнаруживается несколько отдельных плотных узелков, которые сливаются в один инфильтрат ¹, или изначально образуется плотный болезненный воспалительный узел ³. Инфильтрат быстро увеличивается вглубь и в ширину ³, иногда достигая 10 см в диаметре ¹. Характерные изменения ¹ ³:

Поверхность приобретает полушаровидную форму Кожа становится напряженной

В центре инфильтрата кожа становится синюшной (багрово-синюшной)

Узел выступает над поверхностью кожи Выраженная местная болезненность

Нарастают перифокальный отек и пульсирующие боли

-стадия нагноения и некроза (14-20 дней)-

Через 5-7 дней от начала заболевания ³:

В центре инфильтрата появляется флюктуация ³ Кожа в пределах инфильтрата приобретает черный цвет за счет некроза ³

В области инфильтрата формируются пустулы, покрышки которых вскрываются ¹ На поверхности карбункула образуются перфорационные отверстия (несколько), придающие карбункулу вид, напоминающий решето (сито) ¹ ³

Через отверстия выделяются:

Густой гной с примесью крови ¹ ³

Некротические массы зеленого (зеленоватого) цвета ¹ ³

Постепенно все большие участки центра карбункула подвергаются некрозу ¹ Отторгшиеся массы образуют обширный дефект ткани ¹ Формируется глубокая язва, иногда доходящая до мышц ¹

В тяжелых случаях некротизируются значительные участки кожи и подкожной клетчатки,

образуя длительно не заживающую глубокую язву с некротизированными окружающими тканями ³.

-общие проявления-

Развитие карбункула сопровождается ¹ ³:

Высокой (фебрильной) температурой Мучительными рвущими, дергающими болями Ознобом Недомоганием Головной болью Отсутствием аппетита

Общие явления уменьшаются лишь с прекращением омертвения тканей ³

Лабораторные изменения: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево ³.

-стадия заживления-

Язва медленно заполняется грануляционной тканью ³ и заживает с образованием, как правило, грубого глубокого рубца, спаянного с подлежащими тканями ¹. Крупные рубцы остаются и после оперативного вмешательства ¹. Рубец формируется грубый, неровный ³.

--Злокачественное течение--

Возможно в старческом возрасте, у истощенных больных тяжелым диабетом ¹. В этих случаях ¹:

Появляются невралгические боли Бред или глубокая прострация Септическая лихорадка

Смерть может наступить от профузного кровотечения из крупного сосуда и от сепсиса

--Осложнения--

При карбункуле часто обнаруживают ³:

Регионарный лимфаденит Иногда лимфангит Флегмона

Наиболее опасен карбункул лица ¹ ³: велик риск развития таких осложнений, как:

Тромбофлебит лицевых вен Тромбоз синусов головного мозга

Тяжелые менингеальные осложнения Эмболия Септицемия Сепсис

--Дифференциальная диагностика--

Диагностика не представляет затруднений ¹. Карбункул дифференцируют с ¹ ³:

Сибиреязвенный карбункул:

Более резко выражен отек тканей

В области пустулы образуется черный струп, напоминающий уголь (anthrax)

Обнаруживается специфический возбудитель — аэробная грамположительная сибиреязвенная палочка

Фурункул — легко отличить на основании клинической картины (см. раздел о фурункуле)

Абсцесс

Скрофулодерма

---ГИДРАДЕНИТ---

Гидраденит (hydradenitis) — гнойное воспаление сальной и апокринной потовой желез, расположенных рядом ³ (согласно прежним представлениям — гнойное воспаление апокринных потовых желез ¹).

--Этиология и патогенез--

-противоречие в источниках относительно патогенеза-

Источник 1 (прежние представления): гидраденит расценивали как гнойное стафилококковое поражение апокринной потовой железы ¹.

Источник 3 (современные данные): первоначально происходит воспаление сальной железы, а не апокринной потовой ³. Механизм развития:

Получены доказательства, что воспаление апокринной потовой железы возникает

вторично

Начало процесса связано с формированием фолликулярных сально-роговых пробок

Затем происходит вовлечение апокринной потовой железы и реактивное воспаление Поэтому заболевание следует расценивать как одну из форм инверсных акне (acne inversa) и назначать соответствующее лечение

Окончательно единая точка зрения относительно этиологии и патогенеза не сформировалась

Финальный выбор: учитывая, что источник 3 отмечает наличие современных данных и доказательств, а также указывает, что прежние представления устарели, следует ориентироваться на патогенез из источника 3 (первичное воспаление сальной железы с последующим вовлечением апокринной потовой железы). Однако вопрос о возможности острого стафилококкового поражения только апокринной потовой железы остается нерешенным ³.

-возбудитель-

Преимущественно золотистый стафилококк, который через устье волосяного фолликула внедряется в выводной проток апокринных желез ¹.

-анатомические особенности-

Апокринные потовые железы имеются в следующих областях ¹ ³:

Подмышечные впадины Паховые складки Область ареол грудных сосков Вокруг пупка