Занятие №4 +

возникает ².

--Гистопатологическая картина--

Обнаруживается воспалительный инфильтрат ³:

Пронизывает всю толщу дермы вплоть до подкожной клетчатки ³ Состоит из нейтрофилов и лимфоцитов ³

Пронизывая стенки волосяных фолликулов, нейтрофилы образуют в верхней части фолликулов массивные скопления ³ В конечном итоге полностью разрушают как фолликулы, так и сальные железы ³

Вокруг инфильтрата отмечается значительное расширение сосудов ³ В более позднем периоде инфильтрат состоит преимущественно из:

Лимфоцитов ³

Плазматических клеток ³

Значительного количества эозинофилов ³

Иногда эпителиоидных и гигантских клеток ³

--Осложнения: трихофитиды--

Трихофитиды возникают обычно в результате раздражения очагов инфильтративнонагноительной трихофитии нерационально проводимой терапией (раздражающие мази), способствующей проникновению элементов гриба или продуктов их распада в ток крови ³.

-патогенез-

Элементы гриба проникают в ткани кожи, где при наличии аллергической перестройки погибают, вызывая развитие воспалительной реакции ³. В высыпных элементах грибы не обнаруживаются ³.

-клинические формы трихофитидов-

Лихеноидный трихофитид (наиболее частая форма) ³:

Обильное высыпание, преимущественно на коже туловища ³ Мелкие фолликулярные розового цвета узелки ³ На верхушке может наблюдаться чешуйка ³

Эритематозная форма ³:

Разлитая эритема, поражающая кожу лица, туловища и конечностей ³

По виду напоминает скарлатинозную эритему ³ Продолжительность: несколько дней ³

Узловатая форма (встречается значительно реже) ³:

Клинически идентична обычной узловатой эритеме (erythema nodosum) ³

Продолжительность: 1-2 недели ³

-сопутствующие симптомы-

Высыпание трихофитидов обычно сопровождается ³:

Повышением температуры Недомоганием Иногда болями в суставах

Небольшим лейкоцитозом

--Диагностика--

-клиническая диагностика-

Диагноз основывается на клинической картине, результатах микроскопического и культурального исследований ².

-микроскопическая диагностика-

В чешуйках и соскобе с пораженных ногтей ³:

Обнаруживаются различной длины и толщины нити мицелия ³ Иногда ветвящиеся и септированные ³

Нередко нити мицелия состоят из спор (артроспоры) круглой, квадратной, овальной или неправильной формы ³ Иногда обнаруживаются и отдельно лежащие споры ³

При исследовании волос, пораженных грибами типа Tr. endothrix ³:

Волос представляется сплошь заполненным цепочками из круглых или квадратных спор ³ Споры расположены тесными параллельными рядами ³

При поражении грибами типа Tr. ectothrix ³:

Волос представляется окутанным цепочками из круглых спор ³

Tr. ectothrix microides (гипсовый трихофитон) – споры представляются мелкими ³

Tr. ectothrix megasporon (фавиформный трихофитон) – споры более крупные ³

Внутри волоса встречаются лишь небольшие кучки или цепочки из спор, реже нити мицелия ³

-дифференциальная диагностика-

Проводят с ¹ ²:

Инфильтративно-нагноительная форма микроспории:

Вызывается пушистым микроспорумом ¹ Встречается относительно редко ¹

Вульгарный (стафилококковый) сикоз (при локализации на лице у мужчин):

Обычно длительный ¹ Без бурных воспалительных явлений ¹

Хроническая пиодермия и глубокие микозы (споротрихоз, глубокие бластомикозы):

Фолликулярное поражение и острота позволяют отличить зоофильную трихофитию ¹

Также проводят с псориазом и другими заболеваниями ².

--Лечение--

-общие принципы-

Учитывая, что инфильтративно-нагноительная трихофития склонна к самостоятельному разрешению, воспалительный процесс носит острый гнойный характер, а пораженные волосы выпадают с гноем, лечение этой формы трихофитии проводится без эпиляции ³.

-системная терапия-

Гризеофульвин ² ³:

Суточную дозу определяют из расчета 16 мг препарата на 1 кг массы тела больного ²

Схема приема:

Ежедневно до первого отрицательного микроскопического исследования на наличие грибов (обычно 3–4 недели) ²

Затем 2 недели через день ²

Далее еще 2 недели 1 раз в 3 дня ²

Лечение считается законченным при трех отрицательных результатах исследования, проводимого с интервалами 5–7 дней ²

При вялом течении назначается гризеофульвин ³

Низорал ²:

Взрослым и подросткам по 200 мг (1 таблетка) в сутки ² Детям младшего возраста – по 100 мг ² Продолжительность лечения до 2–3 месяцев ²

Критерии излеченности те же, что и при лечении гризеофульвином ²

Другие препараты:

Возможно применение ламизила и орунгала ²

-местная терапия-

В периоде размягчения инфильтрата и отделения гноя ³:

Согревающий компресс с:

Жидкостью Бурова или Алибура ³

Раствором этакридина 1-1000 ³

1% раствором резорцина ³

По прекращении острых явлений и выделения гноя ³:

Наложение повязок с 10-15% серно-дегтярной мазью ³ Рядом авторов рекомендуется замораживание очагов снегом угольной кислоты ³

Общая схема наружного лечения ²:

Волосы в очагах поражения на голове сбривают 1 раз в неделю ² Смазывание гладкой кожи и кожи волосистой части головы:

Утром 2–5% спиртовым раствором йода ²

Вечером микозолоном ² Применение:

Серно (10%)-салициловой (3%) мази ²

Серно (5%)-дегтярной (10%) мази ²

Мази Вилькинсона ²

При единичных очагах на гладкой коже:

Лечение ограничивается наружными средствами ² С обязательным удалением пушковых волос эпиляционным пинцетом ²

--Профилактика--

-профилактика зоонозной трихофитии-

Реализуется совместно с ветеринарной службой ²:

Выявление и лечение больных животных ² Проведение дератизации ²

-профилактика антропонозной трихофитии-

Мероприятия включают ²:

Осмотр членов семьи и детских коллективов ² Лечение выявленных больных ² Дезинфекция в очаге трихомикоза ²

-санитарно-гигиенические мероприятия-

В парикмахерских ²:

Дезинфекция инструментов после каждого клиента ² Регулярная санитарная уборка помещений ²

+. Лечение трихофитий.¹

---ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОФИТИИ---

--Общие подходы--

Лечение больных трихофитией можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно.

--Системная терапия-- -гризеофульвин (препарат первой линии)-

Дозировки:

Взрослым: 12,5 мг/(кг·сут), максимально 1 г

Детям: 18 мг/(кг·сут)

Схема приема:

Принимают ежедневно 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла Продолжают до первого отрицательного анализа на грибы Затем в той же дозе:

2 недели через день

Еще 2 недели 2 раза в неделю

-альтернативные препараты-

Тербинафин:

Внутрь после еды

250 мг/кг взрослым

Курс: 5-6 недель

Итраконазол:

100 мг/сут

Курс: 4-6 недель

--Наружная терапия--

Применяется для:

Гладкой кожи

Волосистой части головы (бреют 1 раз в неделю)

Препараты:

Кремы или мази с антимикотиками:

Кетоконазол

Бифоназол

Клотримазол

Оксиконазол

Чередование аппликаций:

Утром: смазывание 2% спиртовой настойкой йода Вечером: серно-салициловая мазь

Продолжительность: обычно от 4 до 6 недель

--Особенности лечения отдельных форм-- -хроническая форма поверхностной трихофитии волосистой части головы-

Проводят отслойку рогового слоя эпидермиса:

2-3 раза С интервалом 10 дней

-инфильтративно-нагноительная форма-

Этап 1. Противовоспалительная терапия:

Примочки 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней:

Раствор перманганата калия 1:6000

Раствор риванола 1:1000

Раствор фурацилина 1:5000

Этап 2. Переход на мазевую терапию:

10% серно-дегтярная мазь

Применяют до разрешения инфильтрации

Этап 3. Завершающая терапия:

Кремы или мази с антимикотиками

Микроскопия волосистой части головы.

---МИКРОСПОРИЯ---

Микроспория – контагиозная дерматофития, поражающая гладкую кожу, волосистую часть головы, длинные и пушковые волосы ².

Среди дерматофитий микроспория является наиболее распространенным заболеванием, так как ее возбудитель обладает значительной вирулентностью и широко распространен в почве, на растениях и у животных ¹.

--Этиология--

Заболевание вызывается нитчатыми грибами рода Microsporum, имеющими мелкие споры ² ³. Грибы принадлежат к антропофильному и зооантропофильному (зоофильному) видам, что обусловливает две клинические разновидности – поверхностную и инфильтративно-нагноительную микроспорию ¹.

-антропофильные грибы-

Паразитируют на коже и ее придатках только у человека, формируя поверхностную микроспорию ¹ ³:

Microsporum ferrugineum (ржавый микроспорум) – самый контагиозный из всех известных патогенных грибов ¹; более контагиозный, хотя и менее распространенный ²

Microsporum Audouini (микроспорум Одуэна) ¹ ³

-зооантропофильные (зоофильные) грибы-

Патогенны как для человека, так и для животных, вызывают инфильтративнонагноительную разновидность ¹ ³:

M. canis (собачий микроспорум) – наибольшее распространение в России (до 99%) ¹ ²

M. folineum (кошачий микроспорум) ¹ / M. lanosum (пушистый микроспорум) ³

--Эпидемиология--

-источники заражения-

Антропофильными микроспорумами:

Больной человек (чаще ребенок) ²

Непосредственный контакт с больными Вещи и предметы обихода, инфицированные грибами (игрушки, наволочки, косынки, шапки и др.) ¹ ²

При появлении больного в детском коллективе многие дети оказываются инфицированными, что приводит к вспышке заболеваний ¹.

Зооантропофильными микроспорумами:

В 80-85% случаев заражение происходит от больных котят, кошек и собак ¹ ²

Возможно заражение через вещи и предметы, инфицированные грибом ¹ Установлена возможность миконосительства у кошек ¹

-устойчивость возбудителя-

Возбудитель микроспории исключительно устойчив к факторам внешней среды ¹:

В чешуйках вне животного может сохранять жизнеспособность до 7 лет

В шерсти животных – до 10 лет

-возрастные особенности-

Болеют преимущественно дети (от 4 до 11 лет) ² ³

К возрасту полового созревания заболевание может самоизлечиваться ¹ ³

У взрослых отмечается поражение только гладкой кожи (могут болеть молодые женщины с тонкой и нежной кожей) ¹ ² ³

Ногтевые пластинки микроспорумы, как правило, не поражают ¹

-инкубационный период-

Противоречие в источниках:

По данным первого источника: от 2-3 недель до 2-3 месяцев ¹

По данным второго источника: 3-7 дней ²

Примечание: существенное расхождение в сроках может быть связано с различными видами возбудителя или методологией определения инкубационного периода.

--Патогенез--

Преимущественные заболевания микроспорией детей объясняются дисбалансом гуморально-клеточных факторов иммунитета у детей до 14-15 лет ¹:

Недостаточная концентрация бактерицидных компонентов сыворотки крови Снижение уровня фунгистазы в волосяных фолликулах

В развитии заболевания также имеют значение ²:

Гиповитаминозы Иммунодефицитные состояния

Несоблюдение правил личной гигиены

--Клиническая картина--

-микроспория волосистой части головы-

Инфильтративно-нагноительная форма (зооантропофильная):

Характеризуется крупными единичными отечно-инфильтративными очагами с четкими границами округлой или овальной формы, окруженными несколькими мелкими (дочерними) очажками вследствие аутоинокуляции ¹:

Все волосы обломаны на уровне 6-8 мм ¹ или 4-6 мм ³ На обломках видны муфточки или чехлики, состоящие из спор гриба и плотно покрывающие остатки обломанных волос ¹ Кожа вокруг обломков застойно-гиперемирована

Поверхность покрыта значительным количеством плотно прилегающих серых асбестовидных чешуек или чешуйко-корок ¹ Волосы имеют белый цвет из-за чехла из спор гриба ³

Обломанные волосы легко выдергиваются пинцетом ³

Глубокая нагноительная микроспория типа kerion сопровождается ¹:

Лихорадкой

Недомоганием

Лимфаденитом

Поверхностная форма (антропофильная, M. ferrugineum):

Процесс проявляется эритематозно-шелушащимися очагами ¹ ²:

Неправильные очертания с нечеткими краями ¹ Множественные очаги небольшой величины ²

Преимущественная локализация – краевая зона волосистой части головы с нередким распространением на гладкую кожу ²

Волосы обламываются высоко, на разных уровнях (на уровне 6-8 мм ²)

На поверхности очагов сохраняется значительное количество видимо здоровых волос ¹

Обломки волос окружены плотно прилегающим футляром из спор гриба ¹ Поверхность покрыта наслоением довольно плотно сидящих отрубевидных чешуек серовато-белого цвета на фоне слабо выраженной эритемы ²

Вокруг материнского очага вследствие отсева всегда видны мелкие элементы в виде ¹:

Розовато-ливидных мелких фолликулярных лихеноидных папул Эритематозно-сквамозных пятен

-микроспория гладкой кожи-

Проявляется эритематозно-сквамозными высыпаниями правильно округлой или овальной формы с четкими границами ¹ ³:

На валикообразно приподнятых краях с более выраженной отечностью можно видеть:

Папуловезикулы

Пустулы

Серозно-гнойные корки

Чешуйки ¹

Центр очагов всегда несколько менее гиперемирован, часто в стадии разрешения ¹ ³

По мере роста центральная часть пятен светлеет, образуя кольцевидную форму ¹ ²

В период обострения в центре очагов воспаление активизируется, возникают ирисоподобные формы вписанных друг в друга окружностей ¹ ³

При множественном распространении очаги сливаются с образованием причудливых фигур крупнофестончатых очертаний ¹ ³

Диаметр очагов: 0,5-2 см ² или может достигать значительной величины ³

-особенности поражения пушковых волос-

Поражение пушковых волос и фолликулов гладкой кожи проявляется лихеноидными папулами с гиперкератозом устьев фолликулов ¹

Микотический процесс распространяется на пушковые волосы ² Ржавый микроспорум нередко поражает изолированно гладкую кожу с поражением пушковых волос, что затрудняет излечение ¹

-дерматомикиды (вторичные аллергические высыпания)-

Могут появляться при раздражении первичных очагов микоза нерациональной терапией или при повышенной реактивности организма на внедрение грибов ¹:

Поверхностные микиды: