Занятие №4 +

Трихофития ногтей развивается у 2–3% больных, чаще поражая ногтевые пластинки пальцев кистей ¹ ². Характеристики поражения:

Начало процесса:

обычно со свободного края ногтевой пластинки ¹ реже с области луночки ¹

за несколько месяцев распространяется на всю пластинку ¹

Изменения ногтя:

утолщение ¹

становится рыхлым, крошится ¹

приобретает серовато-грязный цвет ¹

подногтевой гиперкератоз ¹

обычно поражено несколько ногтевых пластинок ¹

Без лечения процесс тянется годами ¹.

--Возрастные и гендерные особенности--

Поверхностной трихофитией гладкой кожи болеют преимущественно дети ¹ ³.

-хроническая трихофития-

Хроническая трихофития наблюдается у взрослых, преимущественно у женщин (80%) ²,

и отличается скудными клиническими проявлениями ².

Локализация при хронической форме (изолированно или в различных сочетаниях) ²:

волосистая часть головы

гладкая кожа (чаще ягодиц, бедер)

ногти (обычно пальцев рук)

Диагностические признаки хронической трихофитии ²:

длительное течение отсутствие признаков острого воспаления

шелушение скудными сухими чешуйками наличие «черных точек» на волосистой части головы

участки атрофии диаметром до 0,5 см

Диагноз подтверждается результатами лабораторных исследований ².

--Гистопатологическая картина--

В эпидермисе ³:

незначительный акантоз разрыхление рогового слоя (в котором обнаруживается мицелий)

спонгиоз в шиповидном слое

В дерме ³:

слабовыраженный отек сосочкового слоя

умеренное расширение сосудов

незначительный инфильтрат

--Дифференциальная диагностика-- -поражение гладкой кожи-

Дифференцировать поверхностную трихофитию гладкой кожи с микроспорией гладкой кожи по клиническим проявлениям практически невозможно, так как воспалительная реакция и конфигурация очагов однотипны ¹.

Диагностике способствуют ¹:

картина поражения волос (если одновременно поражены волосы головы)

анамнез (больная кошка в семье, квартире, доме)

выяснение эпидемиологической обстановки в детском учреждении результаты культуральной диагностики

точная диагностика возможна при посеве после прорастания культуры ¹

Поражение на гладкой коже также дифференцируют с ¹:

розовым лишаем себорейной экземой

кольцевидными формами псориаза

Отличительные признаки трихофитии ¹:

резкие, четкие границы очагов отечный гиперемированный валик по периферии с пузырьками и корочками на нем

обнаружение нитей мицелия гриба

-поражение ногтей-

Трихофитию ногтей дифференцируют с ¹:

рубромикозом

фавусом

другими заболеваниями ногтей

--Лечение--

Лечение заключается в местном применении фунгицидных средств в течение 2–3

недель ³:

2–5% спиртовой раствор йода (смазывание пораженных участков) ³

10% серно-дегтярная мазь ³

Хроническая трихофития.

---ХРОНИЧЕСКАЯ ТРИХОФИТИЯ---

--Этиология--

Микоз вызывается теми же антропофильными грибами, что и поверхностная трихофития ¹.

--Патогенез и эпидемиология--

Заболевание начинается в детстве и первоначально протекает как поверхностная трихофития ¹. В дальнейшем развитие болезни различается:

У девочек заболевание приобретает черты хронической (черноточечной)

трихофитии ¹

У большинства мальчиков к возрасту полового созревания наступает спонтанное излечение ¹

Иногда заболевание уже в детском возрасте принимает черноточечную форму ¹

Факторы, способствующие развитию хронической формы ¹ ³:

Нарушение функции эндокринной системы:

Заболевания половых желез (гипофункция половых желез у женщин) ¹ ³

Болезнь Иценко-Кушинга ¹ ³

Нарушение вегетативной нервной системы (явления акроцианоза) ¹ ³

Гиповитаминоз (недостаток витаминов А и С) ¹ ³

Нарушение периферического кровообращения (акроцианоз) ³

-особенности эпидемиологии-

В 80% случаев болеют взрослые женщины ¹ Больные нередко являются источником заражения для своих детей ¹ ³

Больные хронической трихофитией составляют не менее 30% всех пораженных трихофитией волосистой части головы ¹ Длительное и вялое течение обусловлено низкой иммунной реактивностью организма

¹

Крайне вялая реакция кожи на ставший уже привычным для организма гриб ³

---КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ---

--Хроническая трихофития волосистой части головы (черноточечная)--

Локализация: преимущественно в затылочной и височных областях ¹ ³.

Клинические проявления ¹ ³:

Небольшие бледно-красноватые очажки с синюшным оттенком ¹ Небольшие очажки отрубевидного шелушения ³ Диффузное или мелкоочаговое шелушение ¹

Атрофические плешинки (рубчики) ¹ ³

Волосы обломаны на одном уровне с гладкой кожей и напоминают комедоны

(черные точки) ¹ ³

Обломанные волосы на уровне выхода из волосяного фолликула в виде черных точек ³ Протекает без воспалительных явлений ³

-особенности течения-

Иногда заболевание проявляется только несколькими черными точками, которые трудно обнаружить, особенно у женщин с густыми волосами ¹ В течение многих лет, а иногда и десятилетий может оставаться нераспознанной ¹

Протекает незаметно для больного и может существовать десятки лет ³ Наблюдается почти исключительно у женщин ³ Нередко сочетается с хронической трихофитией гладкой кожи и ногтей ³

Важно: в каждом случае заболевания ребенка необходимо тщательно обследовать мать, бабушку, няню, соседок на предмет исключения хронической трихофитии волосистой части головы ¹.

--Хроническая трихофития гладкой кожи--

Локализация: чаще всего на коже голеней, ягодиц, предплечий, коленных и локтевых суставов ¹ ³, реже на лице и туловище ¹, нередко симметрично ³.

Клинические проявления ¹ ³:

Очаги не имеют резких границ, нерезко отграничены от здоровой кожи ¹ ³

Постепенно переходят в нормальную кожу ¹

Застойно-синюшного (розовато-фиолетового) цвета ¹ ³

Величиной с ладонь взрослого человека и более ³ На поверхности:

Более или менее выраженное шелушение ³

Чешуйки (мелкопластинчатые или отрубевидные) покрывают всю поверхность пятна или отдельные небольшие участки ¹ ³

Иногда наряду с шелушением - высыпание мелких красного цвета узелков, группирующихся или располагающихся кольцевидно ³

Напоминают очаги хронической экземы ¹ Отмечается поражение пушковых волос в очагах ¹ ³

Возможно сочетанное поражение волосистой части головы и ногтей (диссеминированный процесс) ¹

Субъективные ощущения: отсутствуют либо проявляются легким зудом ¹ ³.

-течение-

Заболевание без лечения может продолжаться многие годы, по излечении часто наблюдаются рецидивы ³. Упорство по отношению к терапии и склонность к рецидивам могут быть частично объяснены поражением пушковых волос ³.

--Хроническая трихофития ладоней и подошв--

Клинические проявления ¹ ³:

На фоне гиперкератоза отмечается пластинчатое шелушение ¹ По типу так называемого сухого дисгидроза ¹

Преимущественно в форме кольцевидных воротничков ³ Небольшие шелушащиеся точки, так называемые «воздушные пузырьки» ³

С нерезко выраженными воспалительными явлениями ¹ Часто сочетается с поражением ногтей ¹ ³

--Трихофития ногтей--

Частота поражения: у 1/3 больных хронической трихофитией ¹. Чаще поражаются ногти пальцев рук ³.

Встречаемость: наблюдается как изолированно, так и в сочетании с другими формами трихофитии ³.

Клинические проявления ¹ ³:

Поражение начинается:

Со свободного края ногтей (чаще) ³

Редко с области луночки ³ В толще ногтевой пластинки появляются серовато-белые пятна и полосы ³

Ногтевые пластинки утолщаются ¹ ³

Становятся грязно-серыми ¹, рыхлыми и ломкими ¹ ³

Бугристыми ¹ ³

Поверхность теряет гладкость, приобретает неровный бугристый вид ³ Легко крошатся и ломаются ¹ ³

Свободный край ногтя отстает от ногтевого ложа ¹ Постепенно поражение может захватить всю ногтевую пластинку ³

Характерно отсутствие воспаления ногтевых валиков ³

---ДИАГНОСТИКА---

Диагностика хронической трихофитии волосистой части головы основана на ¹:

Выявлении «черных точек»

Атрофических плешинок в затылочной и височных областях Поражении ногтевых пластинок

Дифференциальная диагностика: очаги на гладкой коже приходится отличать от эритематозно-сквамозных дерматозов ¹:

Рубромикоз Каплевидный парапсориаз Псориаз и другие

Облегчающие диагностику факторы:

Сочетание с поражением ногтей при трихофитии ладоней и подошв ³ Обнаруживается чаще всего при диспансерных обследованиях, производимых с целью выявления источников заражения трихофитией детей ³

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Хроническая трихофития гладкой кожи--

Длительное, настойчивое применение фунгицидных средств ³:

5% спиртовой раствор йода Нитрофунгин Краска Кастеллани

10-15% серно-дегтярная мазь или мазь Вилькинсона

Системная терапия ³:

Гризеофульвин до полного исчезновения грибка в пушковых волосах (в среднем 30-40 дней)

Общее лечение ³:

При наличии эндокринных расстройств:

Соответствующие гормональные препараты (синэстрол, фолликулин при гипофункции половых желез у женщин)

При акроцианозе:

Никотиновая кислота Витамины А и С

--Хроническая трихофития ладоней и подошв--

Этапы лечения ³:

1. Вначале производят отслойку рогового слоя кератолитическими мазями:

Ac. salicylici 3,0; Ac. lactici 1,5 г, Ung. Diachylon 30 г и т.д.

2. После отслойки переходят к фунгицидным средствам:

Преимущественно серно-дегтярные мази

В частности, мазь Вилькинсона

3. Одновременно назначают гризеофульвин ³

--Хроническая трихофития волосистой части головы--

Лечение - как при обычной форме поверхностной трихофитии волосистой части головы ³.

--Трихофития ногтей--

Лечение не отличается от лечения эпидермофитии ногтей ³.

Инфильтративно-нагноительная трихофития.

---ИНФИЛЬТРАТИВНО-НАГНОИТЕЛЬНАЯ ТРИХОФИТИЯ (ЗООАНТРОПОФИЛЬНАЯ ТРИХОФИТИЯ)---

--Этиология и эпидемиология--

Инфильтративно-нагноительная трихофития вызывается зоофильными трихофитонами T. gypseum (Trichophyton mentagrophytes var. gypseum) и T. verrucosum (Trichophyton verrucosum) ¹ ².

Инкубационный период составляет от 1 до 2 месяцев ¹.

Особенности эпидемиологии:

Заболевание чаще наблюдается в сельской местности ² Во многих странах отмечается рост заболеваемости ¹

В ряде районов больные этой формой составляют более половины всех больных поверхностной трихофитией, микроспорией и фавусом, вместе взятых ¹ Увеличивается роль гипсовидного трихофитона по сравнению с фавиформным ¹ Нередко выступает в качестве профессионального заболевания, особенно у животноводов ²

-источники заражения-

Основные источники инфекции:

Грибы обычно паразитируют на грызунах (мыши, в том числе лабораторные, крысы и др.) ²

Коровы, телята ² Реже лошади, овцы и другие животные ²

Больной человек (реже) ²

В эпидемиологии определенную роль могут играть насекомые (в частности, кузнечики) ¹

Возможно развитие зооантропофильных грибов в соломе, кукурузных стеблях ¹

--Клиническая картина и течение--

Заболевание отличается резко выраженными воспалительными явлениями,

достигающими стадии нагноения, и коротким (до 2–3 месяцев) циклическим течением, заканчивающимся полным выздоровлением без тенденции к рецидивам ². В процесс могут вовлекаться гладкая кожа (как правило, открытые участки), волосистая часть головы, область бороды и усов (паразитарный сикоз) ².

-инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы (kerion celsi)-

При типичном течении образуются единичные крупные очаги поражения ¹:

Резко очерченные, гиперемированные, значительно инфильтрированные очаги ¹ Покрыты большим количеством сочных гнойных корок ¹ После снятия корок гной выделяется из каждого фолликула в отдельности ¹

Имеется другое название заболевания – «фолликулярный абсцесс» ¹

Гной, выделяющийся из каждого фолликула, очень напоминает мед, выделяющийся из сот – отсюда название kerion Celsi (медовые соты Цельзия) ¹

Характеристика инфильтрата ³:

Ограниченный воспалительный инфильтрат синюшно-красного цвета ³ Резко, наподобие опухоли, выступает над поверхностью здоровой кожи ³

Имеет правильно круглую форму и полушаровидную или бугристую поверхность ² ³

Постепенно увеличиваясь в размерах, может достигнуть величины 6-8 см в диаметре ³

Эволюция очага:

Вначале плотная консистенция; на поверхности обнаруживаются отдельные обломанные волосы, выступающие на 2-4 мм, и фолликулярные пустулы ³

Со временем консистенция узлов становится тестовато-мягкой ², инфильтрат размягчается и начинает флюктуировать ³ Поверхность покрывается рыхлыми гнойно-кровянистыми корками ³

Характерный признак – резко расширенные устья волосяных фолликулов,

выполненные гноем, выделяющимся при надавливании в виде обильных капель и даже струек ²; при сдавливании инфильтрата из мелких фолликулярных отверстий каплями, как из сита, выделяется гной ³ Часть волос выпадает, часть расшатана и легко удаляется ²; пораженные волосы отходят вместе с корками и гноем ³

Сопутствующие симптомы:

Пальпация инфильтрата сопровождается значительной болезненностью ¹ ³

Часто отмечают общие явления (недомогание, лихорадка, головная боль) ¹ ³

Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов ¹ ³

Повышение температуры ³

Исход: без лечения заболевание разрешается через несколько месяцев ¹ (2-3 месяца ³), оставляя рубцы или, чаще, рубцовую атрофию ¹ ³. Это объясняется выраженными антигенными свойствами зоофильных грибов, которые обусловливают развитие иммунитета ³.

Вариабельность проявлений: далеко не у всех больных нагноительная (зоофильная) трихофития имеет описанные симптомы ¹ ³:

Может сопровождаться гиперемией очагов и инфильтрацией без образования фолликулярного нагноения (приблизительно у 1/5 больных) ¹

Может оставаться поверхностной (примерно 1/3 больных) – гиперемированные, слегка инфильтрированные очаги с нерезким валиком по периферии и пластинчатым шелушением ¹ У части больных заболевание протекает без выраженных воспалительных явлений ³

-инфильтративно-нагноительная трихофития области бороды и усов (sycosis parasitaria)-

Образуются множественные, но не столь крупные, как на голове, очаги поражения ¹, сходные по другим клиническим симптомам с поражением на голове ¹ ³:

Очаги поражения обычно не достигают значительной величины, но отличаются

множественностью ³

Инфильтрат напоминает винные ягоды ²

Паразитарный сикоз отличается от вульгарного:

Более выраженной инфильтрацией, вследствие чего очаги поражения резко выступают над уровнем окружающей здоровой кожи ³

Более глубоким гнойным расплавлением ткани ³

Отсутствием рецидивов ³

-инфильтративно-нагноительная трихофития гладкой кожи-

Образуется гиперемированная бляшка ¹:

Резко отграниченная от окружающей здоровой кожи ¹ ³

Округлых очертаний ¹ ³

Инфильтрированная и несколько возвышающаяся над уровнем окружающей здоровой кожи ³ Ярко-красного цвета ³

Покрыта отрубевидными или пластинчатыми чешуйками ¹ ³

На поверхности много фолликулярных пустул и гнойных корочек ¹ ³

Преобладают плоские бляшки, иногда весьма обширные, с изолированными перипилярными папулами на поверхности, трансформирующимися постепенно в пустулезные элементы ²

Течение: увеличиваясь по периферии, бляшки достигают крупных размеров (диаметром 4-6 ³ и более сантиметров, 5 см и более ¹), а через несколько недель самопроизвольно разрешаются, оставляя гиперпигментацию ¹ ³, а иногда и рубцовую атрофию ¹, небольшие точечные фолликулярные рубчики ³.

Вариабельность: воспалительные явления и инфильтрация при зоофильной трихофитии гладкой кожи, как и волосистой части головы, могут варьировать от резко выраженной (глубокая форма) до малозаметной поверхностной формы ¹.

-патогенез нагноения-

Развившееся нагноение обусловливает гибель грибов ². Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микроскопическом исследовании ²; споры гриба располагаются цепями по типу

эктотрикс ².

Исход заболевания – формирование рубца ². В результате стойкого иммунитета, возникающего при инфильтративно-нагноительной трихофитии, рецидивов не