Занятие №4 +

-сухой пластинчатый дисгидроз- ¹

Отличается симметричностью поражения Отсутствием воспалительных явлений Отсутствием нитей мицелия гриба в чешуйках

-псориаз- ¹

Папулы и бляшки значительно инфильтрированы Очертания очагов поражения резкие Шелушение крупнопластинчатое

Есть проявления псориаза на других участках тела

-вторичный сифилис- ¹

Папулы в стадии разрешения расположены изолированно или образуют фигуры (кольца, гирлянды)

Имеют плотно-эластическую консистенцию Сопровождаются другими проявлениями инфекции (алопеция, лейкодерма,

розеолезно-папулезные высыпания на коже туловища, конечностей, в полости рта, на половых органах, полиаденит)

Положительный результат серологических исследований

-интертригинозная экзема и интертригинозный кандидоз- ¹

В отличие от интертригинозной эпидермофитии значительно преобладают везикуляция, мокнутие, мацерация

При кандидозе результаты микроскопического исследования на Candida albicans положительны

-дисгидротическая экзема- ¹

Отличается двусторонностью поражения Распространением воспалительных явлений на боковые поверхности и тыл стопы

--Проблемы диагностики--

Нередко встречается гипердиагностика, когда следующие состояния принимают за микоз ¹:

Пузырные высыпания в области стоп и мацерацию (дисгидроз, экзема стоп, кандидозные поражения межпальцевых складок, опрелость) – за интертригинозную или дисгидротическую форму микоза

Псориатические высыпания, eczema tiloticum, различные нерезко выраженные гиперкератозы – за сквамозную форму микоза стоп

---ЛЕЧЕНИЕ---

Лечение микозов стоп (эпидермофитии стоп, рубромикоза) обычно состоит из двух этапов: подготовительного и основного ².

--Подготовительный этап--

Цель: ²

Удаление чешуек и роговых наслоений при сквамозно-гиперкератотической форме Устранение островоспалительных явлений при интертригинозной и дисгидротической формах, особенно при их экзематизации

Методы удаления чешуек и роговых наслоений: ¹ ²

-отслойка по Ариевичу- ¹ ²

На подошвы на 2 суток под компресс наносят мазь, содержащую 12 г салициловой кислоты, 6 г молочной кислоты и 82 г вазелина При необходимости отслойку проводят повторно

Rp: Ac. salicylici 12,0

Ac. benzoici 6,0

Vaselini 82,0

M.D.S. Мазь Ариевича ¹

-молочно-салициловый коллодий- ¹ ²

Состав: молочной и салициловой кислоты по 10 г, коллодия 80 г

Смазывают подошвы утром и вечером в течение 6-8 дней Затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин После этого назначают ножные мыльно-содовые ванны Отслаивающийся эпидермис удаляют пемзой

Rp: Ac. salicylici

Ac lactici - 10,0

Resorcini 2,5

Collodii 50,0

M.D.S. Смазывать кожу подошв 1 раз в день 5-6 дней подряд ¹

-другие кератолитические средства- ² ³

2-5% салициловая мазь накладывается на ночь под компрессную бумагу После снятия утром делают теплую мыльно-содовую ванну Размягченные роговые наслоения легко удаляются

-отслойка по методике для подростков и взрослых- ¹

У подростков сначала производят нежное отшелушивание мазью Уайтфилда У взрослых – мазью Ариевича

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici aa 2,0

Vaselini 30,0

M. f. ung.

D.S. Наружное. Мазь Уайтфилда ¹

Устранение островоспалительных явлений: ¹ ²

Проводится по принципам лечения острой экземы ² Применяют примочки с 2% раствором борной кислоты (или перманганата калия

1:6000, или 0,5% раствора резорцина) 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней ¹

--Основной этап лечения--

-лечение микоза гладкой кожи- ¹

При сквамозной форме применяют кремы или мази ¹:

Кетоконазол

Клотримазол

Нафтифин

Тербинафин

Эконазол

Салицилово-серная мазь (3 и 10% соответственно)

Сроки лечения индивидуальны и зависят от времени разрешения клинических проявлений болезни.

После отслойки на молодой ороговевающий эпидермис накладывают ¹:

Гризеофульвиновую мазь Мази канестен Кремы тербинафин Кандид Клотримазол

Rp: Ac. Salicylici 1,0

Griseofulvin-forte 1,5

Vaselini 30,0

M.D.S. Наружное. Наносить на очаги поражения 2 раза в день (Гризеофульвиновая мазь) ¹

При лечении ограниченных форм: ² ³

Кремы ламизил, микозолон, тридерм, клотримазол, низорал

2% спиртовой раствор йода ³

Нитрофунгин ³

Краска Кастеллани (фукорцин) ²

Серно-дегтярные мази ³

Наружная терапия при различных локализациях: ¹ ²

Эпидермофития и руброфития складок: кремы ламизил, микозолон, тридерм, клотримазол, низорал ² Ограниченная руброфития гладкой кожи: те же антимикотические средства ²

Фукорцин, 2% спиртовые растворы анилиновых красителей, 0,25-0,5% растворы нитрата серебра ¹

После уменьшения воспалительных симптомов присоединяют мазевую терапию ¹:

2-3% серно-салициловая мазь

5% дегтярная мазь

2-5% борно-нафталановая мазь

Паста Теймурова в течение 5-7 дней

Мази, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные средства (2 раза в сутки в течение 7-10 дней) ¹:

Натамицин + неомицин + гидрокортизон Мазипредон + миконазол

При вторичной бактериальной инфекции используют мази (2 раза в сутки в течение 3-5

дней) ¹:

Акридерм ГК Тридерм Пимафукорт

-лечение острого микоза стоп со вторичными аллергическими высыпаниями- ¹

Системная терапия (в течение 10-15 дней): ¹

Гипосенсибилизирующие средства:

Кальция глюконат

Натрия тиосульфат

Магния сульфат

Антигистаминные средства:

Диазолин

Кларотадин

Дозы и длительность применения зависят от выраженности отечной эритемы и течения заболевания.

Важно: Кальция хлорид применять не рекомендуется из-за раздражения интрорецепторов сосудов и обострения воспаления ¹.

При присоединении вторичной инфекции показаны ¹:

Антибиотики, не активирующие грибковой инфекции:

Эритромицин

Тетрациклины

Линкомицин

Фузидин-натрий

Сульфаниламидные средства

-системная антимикотическая терапия- ¹ ² ³

Показания: ¹ ²

Отсутствие эффекта от наружной терапии ¹ Генерализованные формы руброфитии ² Поражение пушковых волос ² Обширные поражения кожи ³

Препараты и схемы применения:

-итраконазол- ¹

По 200 мг/сут после еды ежедневно в течение 7 дней Затем по 100 мг/сут еще 14 дней

-тербинафин (ламизил)- ¹ ²

Внутрь после еды по 250 мг/сут в течение 3-4 недель ¹

6-12 недель при поражении ногтей пальцев кистей ²

12-30 недель при поражении ногтей пальцев стоп ² Местное лечение не проводится ²

-флуконазол- ¹

По 150 мг 1 раз в неделю в течение 4 недель

-низорал (кетоконазол)- ¹ ² ³

По 0,2 г 2 раза в день первые 2 дня ¹ Затем по 1 таблетке 1 раз в день до или во время еды ¹ Курс от 2 до 6 недель ¹

При онихомикозе: по 1 таблетке (200 мг) в сутки в течение 6-8 месяцев и более ² Возможны транзиторное повышение печеночных ферментов (10-14% случаев), гепатиты, эндокринопатия ²

-гризеофульвин- ¹ ² ³

12,5 мг/(кг·сут), но не более 1 г/сут взрослым в 2-3 приема ¹ В течение 1-го месяца ежедневно ¹ Через день в течение 2-го месяца ¹

Далее 2 раза в неделю до отрастания здоровых ногтей ¹ Детям 16 мг/(кг·сут) по той же схеме ¹

При онихомикозе в 1-й месяц лечения назначают по 6-8 таблеток в сутки, во 2-й – в такой же дозе через день, затем вплоть до отрастания здоровых ногтей 2 раза в неделю

²

Из расчета 15 мг на 1 кг веса больного в день в течение 30-40 дней (по 1 таблетке 4-6 раз в день) ³

Механизм действия гризеофульвина: ³

Оказывает не фунгицидное, а лишь фунгистатическое действие

Поступая из кишечника в кровь, адсорбируется клетками эпидермиса Скапливается в роговом слое кожи и ее придатков (волос, ногтей)

Делает их недоступными для внедрения гриба Через 2-3 недели от начала лечения в проксимальной части волос (или ногтя) появляется здоровая, свободная от грибов зона В дистальной части остаются элементы гриба

Рекомендуется через каждые 7-10 дней сбривать отрастающие волосы

Побочные эффекты гризеофульвина: ¹ ³

Головные боли ¹ ³

Головокружения ² Боли в области сердца ²

Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в области живота, частый и жидкий стул) ² ³

В крови незначительная эозинофилия ³ Как очень редкое явление – кореподобная или скарлатиноподобная сыпь, крапивница

³

--Лечение онихомикозов--

Общие принципы: ¹ ²

Представляет трудную задачу ²

При фунгистатических препаратах (гризеофульвин, кетоконазол) применяют в комбинации с местным лечением ² Основано на разрушении и удалении пораженных ногтей с последующим

использованием различных фунгицидных средств до отрастания здоровых ногтей ¹

-лечение при единичных поражениях ногтей- ¹

Показания:

Единичные ногти с дистальных или боковых краев Поражение не превышает 1/3 или половины площади ногтя Возможно излечение с помощью наружных средств и чисток

Схема 1 (с кератолитическими чистками): ¹

Крем или раствор кетоконазола (или клотримазол, нафтифин, тербинафин, оксиконазол, циклопироксоламин)

2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей Чистки проводят с помощью кератолитических средств

После удаления инфицированных участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют противогрибковые препараты (тербинафин, кандид)

Схема 2 (лечебные лаки): ¹ ²

Аморолфин, 5% лак:

Наносят 1-2 раза в неделю В течение 9-12 месяцев при поражении ногтей на стопах

В течение 6-8 месяцев при поражении ногтей на кистях

8% лак циклопирокс:

Через день в течение 1-го месяца

2 раза в неделю в течение 2-го месяца

1 раз в неделю в течение 3-го месяца Далее до отрастания здоровых ногтей, но не менее 6 месяцев

Лаки лоцерил, батрафен ²

Схема 3 (микоспор-крем): ¹

Набор для лечения ногтей включает:

10 г крема (в 1 г содержится 0,01 г бифоназола и 0,4 г мочевины, а также ланолин, белый воск и белый вазелин)

Устройство для дозирования препарата

15 полосок водонепроницаемого лейкопластыря

Пилка Крема и пластырей в одной упаковке достаточно в среднем на 30 процедур

Механизм действия:

Вызывает растворение ногтя с помощью мочевины Позволяет безболезненно удалить инфицированную ногтевую пластинку

Одновременно происходят удаление размягченной ногтевой пластинки и противогрибковое лечение

-системная терапия при тотальном или множественном поражении ногтей- ¹

Перед назначением:

Обследование больного (функция печени)

Препараты (дозы для взрослых):

-итраконазол- ¹ ²

По 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с перерывом 3 недели, всего 3-4 курса ¹

Метод пульс-терапии (орунгал): по 400 мг в сутки в течение 7 дней, затем через интервал в 3 недели такой цикл повторяют еще 1 раз (для ногтей рук) – 2 раза (для ногтей стоп) ²

Обладает широким спектром (включая плесневые грибы, которые нередко включаются как микстинфекция) ²

Местное лечение не требуется ²

-тербинафин- ¹

По 250 мг (1 таблетке) 1 раз в сутки после еды В течение 2 месяцев при онихомикозе кистей В течение 3-6 месяцев при онихомикозе стоп

Детям:

С массой тела менее 20 кг: по 1/4 таблетки (62,5 мг/сут)

С массой тела от 20 до 40 кг: по 1/2 таблетки (125 мг)

После 40 кг: дозы для взрослых

-флуконазол- ¹

150 мг (детям по 5-8 мг/кг) внутрь после еды

1 раз в неделю в фиксированный день До полного отрастания здоровых ногтей

-кетоконазол- ¹

По 200 мг ежедневно до отрастания здоровых ногтей

Детям:

С массой тела от 15 до 30 кг: 100 мг/сут

Более 30 кг: 200 мг/сут В первый день взрослым и детям дают двойную дозу

-гризеофульвин- ¹

12,5 мг/(кг·сут), но не более 1 г/сут взрослым в 2-3 приема В течение 1-го месяца ежедневно Через день в течение 2-го месяца

Далее 2 раза в неделю до отрастания здоровых ногтей Детям 16 мг/(кг·сут) по той же схеме

Первые контрольные микологические исследования (микроскопия и посев) производят

²:

После 6 недель лечения онихомикоза кистей

После 12 недель лечения онихомикоза стоп

-местная терапия онихомикоза- ¹

Методика с размягчающей мазью:

Первые 1-2 дня на ногти накладывают:

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici a-a 5,0

Jodi puri crist. 0,2

Dimexidi 2,3

Cerae flavi 27,5

Lanolini anhydrici 10,0

M.D.S. Наружное

На 3-й день снимают пластырь и делают чистку ногтей с последующим наложением 20%

бензойно-салициловой кислоты в димексиде (БСКД):

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici a-a 10,0

Dimexidi 30,0

M.D.S. По 1 капле наносить на ногтевое ложе в течение 4 дней

Схема лечения по дням:

7-й день:

Горячая мыльно-содовая ванна в течение 40 минут Повторная чистка ногтей Смазывание ногтевого ложа 3% спиртовой настойкой йода

8-12-й день: