Занятие №4 +

Размягченная пластинка последовательно удаляется скальпелем или кусачками

2. Мазь с йодидом калия (калия иодид и ланолин в равных частях; А.Н. Аравийский):

Мазь накладывается толстым слоем на ногтевую пластинку Покрывается парафиновой бумагой, слоем ваты и прибинтовывается Повязка меняется через 4-5 дней До полного размягчения ногтевой пластинки

Пластинка безболезненно удаляется пинцетом или кусачками

-обработка ногтевого ложа после удаления пластинки- ³

Длительно обрабатывают ногтевое ложе фунгицидными средствами:

5% спиртовым раствором йода

3-5% йод-салициловым спиртом Нитрофунгином Хлорхинальдолом Краской Кастеллани Серно-дегтярными мазями

По мере накопления роговых масс - рекомендуется наложить на 2-3 дня повязку с кератолитической мазью:

5-10% салициловая

Мазь Ариевича

-дополнительная терапия- ³

Для улучшения трофики тканей:

Сеансы косвенной сегментарной УВЧ-терапии или диатермии При явлениях акроцианоза:

Никотиновая кислота (по 0,05 г 2 раза в день)

---ПРОФИЛАКТИКА---

Профилактические мероприятия по борьбе с эпидермофитией имеют три основных направления ³.

--1. Ликвидация путей распространения инфекции-- ³

-дезинфекция помещений и предметов общего пользования-

Полы, деревянные настилы и скамейки в банях, душевых и бассейнах, а также банную посуду (тазы, шайки) в конце рабочего дня подвергать дезинфекции путем обмывания:

Кипятком со щелочью (2% неочищенная сода) 3% раствором осветленной хлорной извести

5% раствором хлорамина или лизола

Дополнительные меры: рядом авторов рекомендуется устройство в банях особых приспособлений для обмывания стоп по выходе из банного помещения («водяные коврики») ³.

В лечебных учреждениях систематической дезинфекции подлежат:

Ванны и душевые Тазы, мочеприемники и подкладные судна (в частности в целях предупреждения

заражения паховой эпидермофитией)

-дезинфекция обуви-

Дезинфекция обезличенной обуви (спортивные тапочки, туфли, выдаваемые больным в лечебных учреждениях), так же как и обуви больных, производится ³:

В пароформалиновой камере, или Путем тщательного протирания ее внутри раствором формальдегида с последующим

завертыванием на 2 дня в целлофановый мешок После этого обувь проветривается и просушивается

-дезинфекция белья и личных предметов-

Чулки, носки, портянки, а также мочалки и губки обеззараживаются кипячением в течение 10 минут ³.

--2. Активное выявление больных эпидермофитией-- ³

Учет и анализ заболеваемости Своевременное лечение, включая стертые формы заболевания Специальному осмотру подлежат:

Работники бань

Лица, занимающиеся в плавательных бассейнах

--3. Устранение предрасполагающих факторов-- ³

Повышенной потливости Промачивания ног Загрязнения стоп Потертостей

Трещин

Акроцианоза

--4. Санитарно-просветительная работа-- ³

Проведение широкой санитарно-просветительной работы с разъяснением:

Условий, предрасполагающих к заболеванию Мер к их устранению

Руброфития.

---РУБРОФИТИЯ (РУБРОМИКОЗ)---

Руброфития (рубромикоз) – наиболее часто встречающийся микоз стоп, поражающий кожу и ногти стоп, а также гладкую кожу и пушковые волосы любых участков кожного покрова, включая кожные складки, кожу и ногти рук ².

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

Возбудитель – Trichophyton rubrum – на среде Сабуро образует колонии, выделяющие ярко-красного цвета пигмент, диффундирующий в питательную среду ². При микроскопии обнаруживают тонкий мицелий и микроконидии грушевидной формы ².

Механизм развития заболевания:

Попав на кожу, возбудитель может длительное время находиться в роговом слое, не вызывая клинических симптомов ² У большинства больных генерализованный рубромикоз развивается после более или

менее длительного существования ограниченного поражения кожи стоп (иногда и кистей), а также ногтевых пластинок ¹

Предрасполагающие факторы к диссеминации процесса: ¹ ²

Патология внутренних органов ¹ Нарушения кровообращения ¹ Трофические изменения кожи ¹

Длительное применение антибиотиков, стероидных и цитостатических препаратов ¹ Повышенная потливость ² Несоблюдение гигиены кожи ²

Заболевания эндокринной системы и обмена веществ ² Снижение иммунологической реактивности ²

В случаях генерализации не исключено лимфогенно-гематогенное распространение

процесса со скоплением элементов гриба в лимфатических узлах ¹.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Поражение стоп--

Классическая форма: ²

Кожа подошв застойно гиперемирована и слегка или умеренно лихенифицирована Диффузно утолщенный роговой слой Кожный рисунок усилен

Поверхность кожи сухая, покрыта, особенно в области кожных борозд, муковидными чешуйками Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые поверхности стоп и их тыл

Ногти закономерно вовлекаются в микотический процесс

Субъективно больной не испытывает какого-либо беспокойства ²

Особенности течения:

Руброфития стоп, как и эпидермофития, начинается стертой формой, которая затем при прогрессировании микоза трансформируется в более активные его проявления ² На подошвенной поверхности стоп могут быть изменения, аналогичные сквамозной или дисгидротической форме эпидермофитии ³ В межпальцевых складках отмечается сухое шелушение, нередко не только в третьей и

четвертой, но и в первой и второй межпальцевых складках (в отличие от эпидермофитии) ³

--Поражение кистей--

Преимущественно поражаются ладони ². Проявления микоза аналогичны таковым на подошвах, за исключением скудного шелушения, что объясняется частым мытьем ².

Нередко наблюдается одностороннее поражение ².

Характерные признаки: ³

Пораженная кожа имеет светло-розовую окраску Утолщена за счет разлитого гиперкератоза

Покрыта мелкими отрубевидными чешуйками, особенно обильными в кожных бороздках На коже ладоней и ладонной поверхности пальцев выявляется своеобразная белого

цвета исчерченность

Механизм инфицирования: ²

Лимфогематогенное распространение грибов из очагов руброфитии стоп Простой перенос руками или при мытье В редких случаях происходит первично при внедрении грибов извне

--Поражение ногтей--

Непременный спутник руброфитии стоп – поражения ногтей ². В отличие от эпидермофитии стоп, поражающей обычно лишь ногти I и V пальцев стоп, при рубромикозе поражаются все ногтевые пластины (и ног, и рук) ².

Три типа поражения ногтей: ²

-нормотрофический тип-

Изменяется окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы Цвет варьирует от белого до желтого Постепенно весь ноготь меняет окраску Сохраняется блеск и неизмененная толщина ²

Даже при длительном существовании поражения ногтевые пластинки, за редким исключением, не деформируются, а остаются гладкими и сохраняют свой нормальный блеск ³

-гипертрофический тип-

Измененный цвет (ногти буровато-серые)

Нарастающий подногтевой гиперкератоз Ноготь теряет блеск, становится тусклым

Утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза Частично разрушается, особенно с боков Нередко больные испытывают боль при ходьбе ²

-онихолитический тип-

Тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя Атрофия и отторжение от ложа

Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями Проксимальная часть долгое время остается без существенных изменений ² Иногда происходит отслойка ногтевой пластинки от ногтевого ложа, причем отслоившаяся часть ногтя принимает грязно-серую окраску ³

Особенности поражения ногтей кистей:

Возможно первичное поражение ногтей в результате интенсивного и длительного расчесывания очагов руброфитии стоп ²

В толще ногтевой пластинки образуются серовато-белые или желтоватые пятна и полосы, идущие от свободного края или от боковой поверхности ногтя ³

--Поражение крупных складок--

Локализация: ¹ ²

Пахово-бедренные складки Подмышечные складки Межъягодичные складки Кожа под молочными железами

Клинические признаки: ¹ ³

Резко очерченные и слегка возвышенные розовые пятна круглой формы ³ Поверхность очагов желтовато-красного или бурого цвета ¹ Нерезко инфильтрированы, шелушатся ¹ Края возвышаются, имеют прерывистый фестончатый валик ¹

На валике располагаются мелкие папулы и корочки ¹ Незначительное шелушение и отдельные мелкие красного цвета узелки, покрытые кровянистыми корочками ³

Увеличиваясь путем периферического роста и подвергаясь в центре разрешению, приобретают кольцевидные очертания ³ При наличии нескольких элементов отдельные кольца сливаются между собой,

образуя очаги поражения крупнофестончатых очертаний, выходящие за пределы складок ³

Течение: ²

Часто распространяется далеко за пределы складок Сопровождается значительным зудом ³

Хроническое течение, нередко с временными ремиссиями и новыми обострениями, возникающими особенно в теплое время года ³

Дифференциальная диагностика: ¹

Кандидоз крупных складок: по краям основного очага имеется большое количество «дочерних элементов» (отсевов); очаг более мацерирован, мокнет ¹

Микробная экзема: по краям основного очага большое количество отсевов; наблюдается полиморфизм первичных элементов с преобладанием микровезикул, пустул, «серозных колодцев», местами наслоения желтоватого цвета гнойных корочек

¹

--Поражение гладкой кожи--

Локализация: ² ³

Может локализоваться на любых участках тела, включая лицо ² Чаще поражаются ягодицы, бедра, голени ² ³

Иногда процесс может быть весьма распространенным ³

Клинические проявления: ² ³

-эритематозно-сквамозная форма (поверхностная)- ¹

Розовые или розово-красные с синюшным оттенком пятна округлых очертаний ² Четко отграничены от здоровой кожи ² Поверхность покрыта мелкими чешуйками ²

По периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул, покрытых (не всегда!) мелкими пузырьками и корочками ² Сопровождаются выраженным зудом ¹

Напоминают атопический дерматит, парапсориаз, кольцевидную гранулему, некоторые формы экзем, чешуйчатый лишай ¹

Диагностические признаки: ¹

Склонность очагов к группировке Образование колец, дуг, полудуг и гирлянд

Гиперпигментация и легкое шелушение в центре

Фестончатость очертания очагов Отечный прерывистый валик по периферии

Эволюция очагов: ²

Пятна сначала небольшие (до размера монет различного достоинства)

Увеличиваются путем периферического роста и слияния друг с другом Образуют обширные очаги с фестончатыми контурами

Занимают иногда целые области кожного покрова

Поражение пушковых волос: ² ³

В процесс могут вовлекаться пушковые волосы ² Грибы располагаются внутри пораженных волос ²

Волосы теряют блеск, становятся тусклыми, обламываются ² Иногда вокруг пораженных волос формируются узелки, дополняющие клиническую картину ²

Будучи клинически неизмененными, пушковые волосы могут содержать элементы гриба ¹ Элементы гриба располагаются преимущественно внутри волоса ³

-фолликулярно-узловатая форма (глубокая)- ¹

Чаще всего поражает голени, ягодицы и предплечья ¹ Элементы склонны образовывать фигуры ¹

На фоне розовато-синюшных шелушащихся пятен высыпают фолликулярные узелки величиной от булавочной головки до горошины ³ Узелки склонны к группировке и расположению в виде дуг, незамкнутых колец, гирлянд ³ Иногда развиваются более крупные узлы ³

На месте очагов часто остаются рубчики ¹

Клинические сходства: ¹

Могут напоминать узловатую эритему Индуративную эритему Базена Узловатый васкулит Папулонекротический туберкулез

При локализации на лице: ¹

Проводится дифференциальная диагностика с эритематозом и туберкулезной волчанкой

-экссудативная форма- ¹

Относительно редки Могут возникать в складках кожи и на конечностях

-рубромикозная эритродермия- ¹

Очаги поражения насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком

Сливаются между собой Захватывают большие поверхности кожи

Течение процесса: ¹

Хроническое с тенденцией к обострению в теплое время года

Важно: Описанные выше поражения гладкой кожи при рубромикозе могут сочетаться, что облегчает клиническую диагностику, особенно при одновременных поражениях кожи стоп, ладоней и ногтевых пластинок ¹.

---ДИАГНОСТИКА---

Диагноз руброфитии основывается на клинической картине, данных микроскопического исследования чешуек, пушковых волос, ногтей ². Окончательно подтверждает диагноз

культуральное исследование ². Диагностика не представляет затруднений при характерной клинической картине и нахождении под микроскопом нитей мицелия гриба

¹.

--Микроскопическая диагностика--

Забор материала: ¹

Следует брать мацерированный отслаивающийся эпидермис по периферии очагов У пузырьков и пузырей исследуют покрышки, срезаемые стерильными ножницами При сквамозной форме исследуют чешуйки, соскабливаемые с очагов Роговые массы ногтевых пластинок соскабливают скальпелем, отрезают ножницами

по свободному краю ногтя либо собирают на предметное стекло после обработки бормашиной

Методика исследования: ¹

Патологический материал замачивают в 20-30% растворе едкой щелочи (KOH или

NaOH)

Накрыв препарат покровным стеклом, его осторожно подогревают над пламенем горелки Микроскопируют сухой системой микроскопа под большим увеличением

Микроскопическая картина: ¹

Элементы гриба имеют вид различной длины двухконтурных нитей мицелия и круглых или квадратных спор (артроспоры)

Мицелий патогенного гриба в чешуйках следует дифференцировать с так называемым мозаичным грибом (продукт распада холестерина)

Отличия от мозаичного гриба: ¹

Мозаичный гриб располагается по границам эпителиальных клеток в виде петель Состоит из неравномерных члеников (полиморфизм члеников)

В щелочи постепенно растворяется Элементы патогенного гриба со временем становятся лучше видимыми

Возможности микроскопии: ¹

Позволяет отличить вызванные мицелием грибов микозы от кандидозных поражений,

при которых в препарате видны почкующиеся дрожжевые клетки

Нити мицелия разных видов грибов под микроскопом выглядят идентично, их различают с помощью культуральной диагностики

Решающее значение в диагностике имеет микроскопия чешуек и пушковых волос (последние, будучи клинически неизмененными, могут содержать элементы гриба) ¹.

--Культуральная диагностика--

Методика: ¹

Патологический материал помещают на питательную среду Сабуро (пептон - 10,0 г, мальтоза или глюкоза - 40,0 г, агар-агар - 20,0 г, водопроводная вода - 1 л)

Для подавления сопутствующей бактериальной флоры добавляют левомицетин по 100 ЕД на 1 мл среды Для подавления плесневой флоры - актидион или дезертомицин по 0,1 мг на 1 мл среды

Рост культуры наступает на 4-5-й день

Идентификация возбудителя: ¹

Через 1-2 недели определяется ряд отличий по цвету нижней стороны колонии:

Малиновая или ярко-красная при T. rubrum

Коричневая при T. interdigitale

Отличия по морфологическим признакам мицелия

--Дифференциальная диагностика--

Руброфитию дифференцируют с: ¹ ² ³

Эпидермофитией

Трихофитией

Кандидозом Микробной экземой Псориазом

Интертригинозным кандидозом Дисгидротической экземой

Глубокими пиодермитами (фурункул, глубокий фолликулит)

Узловатыми глубокими васкулитами Индуративным туберкулезом кожи (Базена)

Папулонекротическим туберкулезом Эритродермиями при Т-лимфомах кожи Красной волчанкой ² Герпетиформным дерматитом Дюринга ² Красным плоским лишаем ²

Особенности дифференциальной диагностики отдельных форм:

-от эритематозно-сквамозной трихофитии- ¹

Отличает культуральная диагностика