Занятие №4 +

односторонним, затем может поражать и вторую стопу ¹.

Осложнение: при наличии трещин, являющихся воротами для проникновения пиогенной (стрептококковой) инфекции, может быть причиной возникновения

рецидивирующей рожи нижних конечностей, тромбофлебита ³.

-дифференциальная диагностика-

Клиническая картина сквамозно-гиперкератотической формы эпидермофитии может иметь большое сходство с ²:

Псориазом

Экземой Роговыми сифилидами

--Интертригинозная форма--

Наиболее частый клинический вариант микоза стоп ¹. Может возникать самостоятельно, но чаще развивается при нерезко выраженной сквамозной форме ¹ или как обострение стертой эпидермофитии в межпальцевых складках ³.

-локализация и начало-

Процесс начинается в межпальцевых складках ¹ ³:

Чаще между IV и V пальцами стоп ¹ Реже между III и IV пальцами ¹ ²

Иногда заболевание распространяется на другие межпальцевые складки ¹ Может переходить на сгибательные поверхности пальцев, тыл стопы ¹

Постепенно прогрессируя, воспалительный процесс может распространиться на подошвенную поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы ³.

-клинические проявления-

В межпальцевых складках возникают ¹ ² ³:

Трещины, окруженные по периферии белесоватым отслаивающимся роговым слоем эпидермиса ¹ Мацерация и отслойка рогового слоя ³

Мокнущие ссадины, окаймленные воротничком набухшего рогового слоя ³ Насыщенная краснота, отечность, мокнутие ² Иногда эрозии, довольно глубокие и болезненные ² ³

Мокнутие ¹

-отличительные признаки от банальной опрелости- ²:

Округлые очертания Резкие границы

Бахромка беловатого цвета по периферии отслаивающегося эпидермиса

-субъективные ощущения-

Зуд различной интенсивности ¹ ²

Жжение ² Болезненность (при эрозиях) ¹ ²

Значительная болезненность затрудняет ходьбу ³

-течение и осложнения-

Очень часто процесс длится долго, затихая зимой и обостряясь в теплое время года ¹.

Осложнения ¹ ³:

Разрыхление рогового слоя способствует проникновению стрептококковой инфекции Развитие хронической рецидивирующей рожи голеней

Тромбофлебит ¹ При осложнении пиококковой инфекцией:

Покраснение и отечность кожи вокруг очагов поражения

Развитие лимфангита и лимфаденита ³

--Дисгидротическая форма--

Протекает более остро ¹ и характеризуется высыпанием на коже подошв многочисленных пузырьков ² ³.

-локализация-

Преимущественная локализация - область свода стопы ¹ ² ³. Высыпания могут захватывать ²:

Обширные участки подошв Межпальцевые складки Кожу пальцев

Наружную и внутреннюю боковые поверхности стопы ¹

Процесс может распространяться на наружную и внутреннюю боковые поверхности стопы, образуя единый патологический очаг с интертригинозной формой ¹.

-характеристика высыпаний-

Пузырьки располагаются группами, тесно скученные ³, напоминают разваренные саговые зерна ¹ ³, диаметром от 2 до 6-8 мм ¹ (от булавочной головки до небольшой горошины ³).

Свойства пузырьков ² ³:

С толстой покрышкой ² Плотные на ощупь ³

Наполнены прозрачным или слегка мутноватым содержимым ³ Обычно располагаются на неизмененной коже ²

-эволюция элементов-

Пузырьки сливаются, образуя многокамерные пузыри ¹ ³. На месте которых возникают:

Эрозированные поверхности с бортиком мацерированного эпидермиса по периферии

¹

Ярко-розовые ссадины фестончатых очертаний, резко ограниченные ³ Влажные эрозии розово-красного цвета ²

Два варианта развития ³:

1.Пузырьки подсыхают с образованием корочек, по отпадении которых обнаруживаются розовые, шелушащиеся участки кожи, окаймленные воротничком из отслаивающегося рогового слоя

2.Пузырьки вскрываются

Очаги поражения постепенно увеличиваются в размерах вследствие высыпания по периферии свежих пузырьков, постепенно сливающихся с основным очагом ³.

-субъективные ощущения-

Зуд ¹ ² ³

Болезненность ¹ ³

-течение-

По мере стихания воспалительной реакции ссадины эпителизируются и очаг поражения становится сквамозным ¹. Высыпание пузырьков прекращается, ссадины эпителизируются и покрываются мелкими пластинчатыми чешуйками. Очаг поражения принимает сквамозный характер ³.

В дальнейшем процесс может вновь обостриться и в результате высыпания новых пузырьков снова принять эрозивный, мокнущий характер ³.

Обычно процесс односторонний ¹. Эта форма имеет длительное, торпидное течение, склонность к рецидивам и обострениям, в основном весной и летом ¹ ³.

-осложнения-

При присоединении инфекции ¹ ³:

Содержимое пузырьков мутнеет После вскрытия выделяется гной Пузырьки превращаются в пустулы Усиливаются воспалительные явления

Могут развиться лимфангит и лимфаденит

-сходство с экземой-

При нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, что придает этой разновидности эпидермофитии сходство с острой дисгидротической экземой ².

-особенности при t. interdigitale-

При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдаются сходные с руброфитией клинические проявления, но из-за большей аллергизирующей способности гриба

заболевание сопровождается воспалительными явлениями, напоминающими экзему ¹.

-острый микоз стоп (описание о.н. подвысоцкой)-

Обострение и осложнение вторичной пиогенной инфекцией дисгидротического (реже интертригинозного) микоза стоп проявляются ¹:

Большим количеством везикулезно-буллезных высыпаний на подошвах и пальцах стоп Кожа стоп становится отечной, припухает

Общее недомогание Головная боль Лихорадка Паховый лимфаденит

Появление микидов (фитидов) - вторичных генерализованных аллергических высыпаний

Заболевание продолжается около 1-2 месяцев и сравнительно легко поддается терапии, хотя возможны рецидивы ¹.

-гистопатологическая картина-

Со стороны эпидермиса ³:

Вакуолизация клеток шиповидного слоя Очаговый спонгиоз, ведущий к разъединению клеток и образованию мелких полостей

От слияния полостей образуются более крупные, нередко многокамерные, выполненные серозно-фибринозным экссудатом с большим или меньшим количеством лейкоцитов

--Общие закономерности--

Ногти I и V пальцев стоп поражаются чаще всего ¹ ² ³. Поражение ногтей встречается примерно у 20-30% больных ² ³.

Важное различие по возбудителю: ногти пальцев кистей вовлекаются в процесс только при заражении T. rubrum ¹. Гриб T. interdigitale обычно поражает кожу III-IV межпальцевых складок стоп, подошвенную поверхность, боковые поверхности стоп ¹.

--Начальные изменения--

Начальные изменения образуются у свободного ногтевого края в виде желтых пятен, полос ¹. В толще ногтя, как правило, со свободного края появляются желтоватые пятна и полосы ² ³.

--Гипертрофическая форма--

Затем при гипертрофической форме ¹:

Вся пластинка утолщается Приобретает желтый или охряно-желтый цвет Легко крошится, ломается

Под ней наблюдаются скопления роговых масс (подногтевой гиперкератоз)

Медленно увеличиваясь в размерах, изменения со временем могут распространиться на весь ноготь ². Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, однако с годами за счет медленно нарастающего подногтевого гиперкератоза ноготь утолщается, деформируется и крошится, становясь как бы изъеденным в дистальной части ² ³.

--Атрофическая форма--

При атрофической форме ногти разрушаются со свободного края, ногтевое ложе обнажается и покрывается сухими и рыхлыми роговыми массами ¹.

--Онихолизис--

В некоторых случаях пластинка истончается и отторгается от ногтевого ложа (онихолизис) ¹. Иногда ноготь отделяется от ложа ² ³.

--Нормотрофический тип поражения при t. interdigitale--

Ногти I и V пальцев стоп поражаются у 25-30% больных, чаще по нормотрофическому типу ¹. Конфигурация ногтевой пластинки долго не меняется, но в ней появляются полосы или пятна желтого цвета ¹ ².

--Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами--

Обычно бывает вторичным, развивается на фоне ониходистрофии, вызванной различными причинами ¹. Цвет ногтевой пластинки может быть:

Зеленым

Желтым

Черным

Коричневым Нередки паронихии

---ДИАГНОСТИКА---

Поражения стоп, близкие по клиническим проявлениям к эпидермофитии (в частности дисгидроз, межпальцевое шелушение), могут вызываться и другими причинами, поэтому

диагноз эпидермофитии должен подкрепляться данными лабораторного исследования ³.

--Микроскопическая диагностика--

В чешуйках, покрышках пузырьков, в соскобе с пораженных ногтей элементы гриба имеют вид ³:

Ветвящихся, различной толщины нитей мицелия Нередко распадающихся на круглые или квадратные споры (артроспоры)

Споры отделены друг от друга небольшими промежутками и имеют вид пунктирных линий

Важное предупреждение: при исследовании чешуек, взятых с очагов поражения на подошвах и в межпальцевых промежутках, встречаются образования, весьма напоминающие мицелий гриба, но отличающиеся от него своим полиморфизмом. Они имеют вид сеточки или петель, очертания которых соответствуют границам роговых пластинок ³. Этот так называемый мозаичный грибок, по-видимому, представляет собой не элементы гриба, а продукт распада холестерина в коже ³.

--Культуральная диагностика--

На среде Сабуро колонии имеют вид белого пушистого комочка, постепенно приобретающего порошкообразный вид и кремовый цвет ².

---ЛЕЧЕНИЕ---

--При сквамозной форме-- ³

Смазывание пораженных участков кожи:

Фунгицидными растворами:

3-5% спиртовым раствором йода

Краской Кастеллани

Нитрофунгином

3-5% йод-салициловым спиртом

Мазями:

Серно-дегтярными

Ундецином

Хлорхинальдолом

Амиказолом

Профилактика рецидивов: по окончании лечения следует в течение нескольких недель с целью предупреждения рецидива обтирать межпальцевые складки 2% салициловым или 1% тимоловым спиртом и припудривать кислой (например, 10% борной) пудрой ³.

--При интертригинозной форме-- ³

-первый этап (ликвидация островоспалительных явлений)-

Теплые ванночки с перманганатом калия Примочки из:

1-2% раствора резорцина

Разведенной жидкости Алибура

0,1% раствора этакридина

-второй этап (по прекращении мокнутия)-

Смазывания фунгицидными растворами Затем мазями (см. лечение сквамозной эпидермофитии)

-общая терапия-

Внутривенные вливания хлорида кальция Инъекции витамина В

При наличии акроцианоза - никотиновая кислота (0,05 г 2-3 раза в день после еды)

--При дисгидротической форме-- ³

-общая терапия-

Седативные средства Внутривенные введения хлорида кальция

Внутримышечные инъекции глюконата кальция Антигистаминные препараты Витамины В , С

Никотиновая кислота

-наружное лечение при наличии острых явлений-

Влажновысыхающие повязки из:

1% раствора резорцина

Разведенного в 2-3 раза жидкости Алибура Покрышки пузырей прокалываются иглой или срезаются Обрывки рогового слоя тщательно срезаются ножницами

-по стихании воспалительных явлений-

Противовоспалительные пасты:

5% борно-нафталановая

2% ихтиоловая В дальнейшем:

Смазывания фунгицидными растворами

Серно-дегтярные мази в восходящей концентрации

--При осложнении вторичной инфекцией-- ³

При осложнении интертригинозной и дисгидротической эпидермофитии вторичной инфекцией, с развитием лимфангита и лимфаденита:

Антибиотики

Сульфаниламиды

--Лечение вторичных высыпаний-- ³

Наружное лечение вторичных высыпаний проводится в зависимости от клинической формы.

Лечение поражений кожи ладоней, протекающих по типу дисгидроза, проводится аналогично лечению дисгидротического поражения стоп.

При распространенных вторичных высыпаниях полиморфного характера:

Индифферентные пудры

«Болтушки» Одновременно проводится неспецифическая десенсибилизирующая терапия:

Внутривенные вливания хлорида кальция

Назначение антигистаминных препаратов

--Лечение онихомикозов-- ³

Лечение грибковых поражений ногтей (онихомикозов) представляет трудную задачу ³.

Наилучший метод - комбинированное лечение: антибиотиком гризеофульвином в сочетании с наружной терапией ³.

-системная терапия гризеофульвином-

Гризеофульвин назначается взрослым больным по 1 таблетке в день ³:

4 раза при весе до 60 кг

5 раз при весе 60-70 кг

6 раз при весе 70-80 кг

7 раз при весе 80-90 кг

8 раз при весе свыше 90 кг

Схема приема:

В течение месяца ежедневно В последующие 2-3 месяца через день

Суточная и курсовая доза зависят от:

Веса больного Эффективности лечения

Переносимости препарата больным При лечении детей - от их возраста

-наружная терапия-

Заключается в удалении ногтевой пластинки и последующей обработке ногтевого ложа фунгицидными средствами ³.

Способы удаления ногтевых пластинок ³:

1.Хирургически

2.С помощью кератолитических средств

-кератолитические средства для удаления ногтей- ³

1. Уреапласт (пластырь, содержащий 20% мочевины; А.М. Ариевич):

Состав для изготовления:

20 г мочевины растворяют в 10 мл горячей воды

Раствор вливают в расплавленную пластырную массу (45 г свинцового пластыря, 20 г ланолина, 5 г пчелиного воска)

Применение:

После горячей мыльно-содовой ванны наносят толстым слоем на ногтевую пластинку

Прикрепляют к коже лейкопластырем

Повязку оставляют на 4-5 суток

Процедура повторяется 2-3 раза до полного размягчения