Занятие №4 +

При длительном течении могут занимать обширные участки кожного покрова: всю спину, боковые поверхности туловища, грудь ²

-цвет высыпаний-

Характерна вариабельность окраски (отсюда название «разноцветный лишай») ¹ ² ³:

От бледно-кремовой до темно-бурой Желтовато-коричневато-розовые оттенки Постепенное изменение цвета к темновато-бурому Цвет «кофе с молоком» ¹

-шелушение-

Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками (отсюда название «отрубевидный лишай») ¹ ² ³:

Образуются в результате разрыхления грибом рогового слоя эпидермиса При частом мытье чешуйки малозаметны ²

Легко выявляются при поскабливании (симптом Бенье — муковидное шелушение) ¹ ²

³

-локализация-

Наиболее частая локализация ¹ ² ³:

Кожа груди и спины (излюбленная)

Подмышечные впадины Оттуда распространение на:

Плечи (наружная поверхность)

Боковые поверхности туловища

Шею

Живот

Реже поражаются ¹ ² ³:

Руки и ноги Лицо

Волосистая часть головы (без поражения волос) ¹

Половые органы ²

Не поражаются: кисти и стопы ²

У детей и подростков в период полового созревания возможно обширное распространение на шее, груди, подмышечных впадинах, животе, спине, верхних и нижних конечностях, волосистой части головы ¹.

-субъективные ощущения-

Обычно отсутствуют ² ³

Иногда незначительный зуд ¹ ³

Пятна не выступают над уровнем кожи ¹

-течение заболевания-

Течение длительное ¹ ² ³:

Может продолжаться месяцы и годы После клинического излечения нередко наступают рецидивы ¹ ²

-влияние инсоляции-

Солнечные лучи и ультрафиолетовое облучение приводят к ¹ ² ³:

Интенсивному шелушению в области высыпаний Быстрому излечению Формированию псевдолейкодермы:

На местах бывших высыпаний кожа не загорает

Выявляются белые пятна

Постэруптивные пятна сохраняют окраску неизмененной кожи

На фоне общего загара представляются светлыми

-гистопатология-

Гистопатологически обнаруживается ³:

Разрыхление рогового слоя Большое количество элементов гриба в роговом слое

Воспалительные явления отсутствуют

--Диагностика-- -основа диагноза-

Диагностика, как правило, затруднений не представляет ¹ ³ и основывается на клинической картине ².

-вспомогательные методы диагностики-

При затруднении в диагностике используют ¹ ² ³:

1. Йодная проба Бальцера (основной метод) ¹ ²:

Смазывание кожи 5% спиртовым раствором йода ¹ ²

Важно: при меньшей концентрации проба может оказаться сомнительной ²

Пораженные места окрашиваются более интенсивно, чем здоровая кожа Механизм: роговой слой разрыхлен в очагах поражения Альтернатива: 1-2% растворы анилиновых красителей ¹ ³

2. Феномен «стружки» (симптом Бенье) ¹ ²:

При поскабливании пятен предметным стеклом Верхние слои чешуек отслаиваются в результате разрыхления рогового слоя

3. Люминесцентное исследование (лампа Вуда) ¹ ² ³:

Ртутно-кварцевая лампа с фильтром Вуда (стекло, импрегнированное солями никеля)

Исследование проводят в затемненной комнате Пятна флюоресцируют:

Темно-коричневым или красновато-желтым светом ¹

Желтым свечением ²

Буро-красноватым свечением ³

Значение: выявление клинически скрытых очагов поражения, в том числе на волосистой части головы ¹ ³

Позволяет проводить более рациональное лечение и предотвратить рецидивы ¹

4. Микроскопическое исследование чешуек ¹ ²:

Обработка чешуек 20-30% раствором едкой щелочи (КОН или NaOH)

Обнаружение элементов гриба подтверждает диагноз

-дифференциальная диагностика-

Отрубевидный лишай дифференцируют с ¹ ²:

1. Сифилитическая розеола ¹:

Розеола розового цвета Не шелушится

Исчезает при надавливании Учитывают другие симптомы сифилиса и положительные серологические реакции

2. Розовый лишай Жибера ¹:

Розовые пятна Располагаются по линиям натяжения кожи Лангера

Имеют ромбовидную или слегка удлиненную форму Своеобразное шелушение в центре наподобие папиросной бумаги («медальоны»)

3. Истинная сифилитическая лейкодерма ¹ ³:

Дифференцируют с псевдолейкодермой после лечения отрубевидного лишая При сифилитической лейкодерме:

Не образуются сливные гипопигментированные пятна

Поражение имеет вид кружевной сеточки

Располагается в основном на коже шеи, подмышечных впадин и боковых поверхностей туловища

Положительные серологические реакции в крови

Другие проявления вторичного рецидивного сифилиса От псевдолейкодермы отличается локализацией и непрямыми фестончатыми очертаниями ³

--Лечение--

Лечение основано на применении кератолитических и противогрибковых препаратов

¹ ² ³.

-при ограниченных формах-

Наружные антимикотические средства ¹ ²:

1. Современные препараты (наиболее эффективные) ¹:

Кетоконазол

Бифоназол Клотримазол (крем) ¹ ²

Тербинафин:

Крем или мазь: 1-2 раза в сутки в течение 5 дней

Спрей: наносят на пораженные участки и прилегающие здоровые ткани 2 раза в день в течение 1 недели

После терапии тербинафином нет необходимости в назначении других средств ¹

Ламизил ²

Низорал (крем) ²

Микозолон, тридерм (мази) ²

2. Альтернативные (менее эффективные) методы ¹ ² ³:

5% салициловый спирт ² ³

Серно-(3%)-салициловая (5%) мазь: 2 раза в сутки 5-7 дней ²

10-15% серная мазь ³

Мазь, содержащая в 10% концентрации серу, салициловую кислоту и зеленое мыло

³

Раствор бензил-бензоата:

20% раствор для взрослых

10% раствор для детей

Втирания 1 раз в сутки в течение 3-5 дней ¹

10% серно-салициловая мазь ¹

2% спиртовой раствор йода ² ³

Нитрофунгин ² ³

Втирание зеленого мыла ³

3. Метод Демьяновича ¹ ² ³:

60% водный раствор гипосульфита (тиосульфата) натрия

Последующая обработка 6% раствором соляной кислоты

-при распространенных формах-

При распространенных формах и отсутствии эффекта от местной терапии назначают

системные антимикотики ¹ ²:

1. Итраконазол (орунгал) ¹ ²:

По 100 мг/сут после еды в течение 15 дней, или

По 200 мг/сут в течение 7 дней

Курс 10-14 дней ²

2. Флуконазол (низорал) ¹ ²:

По 150 мг 1 раз в неделю

Длительность: 4-8 недель

Курс 10-14 дней ²

-режим после окончания лечения-

По окончании лечения, во избежание рецидива, необходимо ² ³:

Обтирать пораженные участки кожи 1 раз в день:

2% салициловым спиртом ² ³, или

5% раствором разведенной соляной кислоты ³ Продолжительность: несколько недель ³

--Профилактика-- -обследование контактных лиц-

Осмотреть всех членов семьи больного ¹ Обязательно использовать люминесцентную лампу ¹

-текущая профилактика-

Не носить нижнее белье из синтетических тканей ¹ Смазывать кожу 1 раз в неделю:

1-3% салициловым спиртом ¹, или

2% салициловым спиртом ²

Припудривание кислой пудрой (например, 5-10% борной) ³

Лечение повышенной потливости ¹ ²

-дезинфекция-

Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию ¹ ²:

Нательное и постельное белье:

Кипячение в 2% мыльно-содовом растворе

Проглаживание утюгом с пароувлажнителем Одежда больного:

Кипячение и проглаживание Головные уборы:

Достаточно прогладить с изнанки утюгом с пароувлажнителем

-профилактика летнего рецидива-

С марта по май (перед летним сезоном) ¹:

1 раз в месяц в течение 3 дней подряд Обработка кожи шампунем кетоконазол:

Нанести на влажную кожу на 5 минут

Смыть под душем

Примечание: возможная причина частых рецидивов — пятна разноцветного лишая на коже волосистой части головы (выявляются при использовании лампы Вуда), которые могут оставаться незамеченными при обычном осмотре, несмотря на кажущуюся успешность терапии ¹.

Эпидермофития стоп.

---МИКОЗ И ЭПИДЕРМОФИТИЯ СТОП---

--Терминология и этиология--

Термин «микоз стоп» объединяет грибковые заболевания стоп с частым поражением ногтевых пластинок, вызванные различными возбудителями ¹. К основным возбудителям относятся:

Trichophyton rubrum ¹

T. mentagrophytes var. interdigitale (ранее именовался Epidermophyton Kaufmann-Wolf) ¹ ² ³

T. tonsurans ¹

T. violaceum ¹

Плесневые грибы ¹

Реже Epidermophyton floccosum ¹

Важное терминологическое различие: термин «эпидермофития стоп» применяется только в отношении микоза, вызванного Epidermophyton floccosum ¹. Однако учитывая клиническое сходство различных форм, описание дается совместно ¹.

-особенности возбудителей-

T. mentagrophytes var. interdigitale в патологическом материале выявляется в виде нитей ветвящегося мицелия, часто распадающегося на округлые и квадратные артроспоры ². В материале из ногтей встречаются кучки и цепочки спор ². На среде Сабуро колонии имеют вид белого пушистого комочка, постепенно приобретающего порошкообразный вид и кремовый цвет ².

Грибок обладает выраженными аллергенными свойствами, что обусловливает появление аллергических высыпаний на коже и облегчает присоединение пиогенной инфекции ².

-микроскопическая картина-

В чешуйках, покрышках пузырьков, в соскобе с пораженных ногтей элементы гриба имеют вид ветвящихся, различной толщины нитей мицелия, нередко распадающихся на круглые или квадратные споры (артроспоры), отделенные друг от друга небольшими промежутками и имеющие вид пунктирных линий ³.

Важно различать: при исследовании чешуек встречаются образования, напоминающие мицелий гриба, но отличающиеся полиморфизмом - так называемый мозаичный грибок, который представляет собой не элементы гриба, а продукт распада холестерина в коже ³.

--Эпидемиология--

Микоз стоп является очень распространенным заболеванием, встречающимся во всех странах мира ¹. Заболевание заразительно и передается от больных здоровым ¹ ³.

-распространенность среди населения-

Среди отдельных групп населения (пловцы, работники бань, душевых, спортсмены, рабочие горячих цехов, угольных шахт, банщики, металлурги, шахтеры) процент болеющих достигает 60-80% ¹ ²

Сельское население поражено меньше, чем городское ¹ Дети болеют относительно редко (3,9% обследованных до 15 лет) ¹

В возрасте 16-18 лет заболеваемость уже достигает 17,3% ¹

Особая терминология: спортсмены настолько часто подвержены микозу стоп, что в зарубежной литературе (во французской, в частности) это заболевание называется «стопа атлета» ¹ ².

-пути и условия заражения-

Основные места заражения ¹ ³:

Бани и душевые

Бассейны

Пляжи

Спортзалы

Механизмы передачи ¹ ³:

Через инфицированные коврики, подстилки, настилы, тазы, скамейки Через обувь, чулки, носки, которыми пользовались больные (опасно ношение общей обуви, обезличенной обуви - спортивные тапочки, туфли)

Через прачечные: на плохо простиранном и просушенном белье (носки, портянки) грибы остаются жизнеспособными Путем прямого контакта (сон в одной кровати)

Механизм распространения: нити мицелия и споры гриба в большом количестве находятся в чешуйках рогового слоя эпидермиса, которые больные обильно «теряют» ¹. Спадающие с пораженной кожи больного чешуйки, содержащие грибок, застревают в деревянных настилах, полу, скамьях, тазах, откуда затем могут попадать на кожу стоп здоровых людей ³.

--Патогенез--

Переходу гриба из сапрофитирующего в патогенное состояние способствуют экзогенные

и эндогенные факторы ¹.

-экзогенные факторы-

Повышенная потливость стоп ¹ ³

Плоскостопие ¹ Тесные межпальцевые складки ¹

Неправильно подобранная обувь (одна из причин вспышек эпидермофитии в армии среди новобранцев) ¹

Потертости, опрелости ¹ ³

Механические и химические травмы кожи стоп ¹ Длительное ношение обуви в условиях повышенной температуры и влажности ²

Неблагоприятные метеорологические условия, высокая температура окружающей среды ¹

Химизм пота и сдвиг pH пота в щелочную сторону ¹

Чрезмерная сухость кожи, вызывающая разрыхление рога и образование трещин ³ Загрязнение стоп ³ Длительное переохлаждение или перегревание нижних конечностей ³

Несоблюдение личной гигиены ²

Микротравмы, потертости ²

-эндогенные факторы-

Нарушения функции центральной и периферической нервной системы ¹ Нарушения эндокринной системы ¹ ²

Различные ангиопатии ¹ Акроцианоз и другие нарушения сосудистого аппарата нижних конечностей ¹ Ихтиозиформные поражения кожи ¹ Гиповитаминозы ¹ Иммунологическая недостаточность ²

Анатомо-физиологические особенности кожи, свойственные каждому возрасту ¹ Мацерация кожи как проявление вегетоневроза ³ Стойкое нарушение кровообращения и секреторной функции потовых желез ³

Также следует учитывать вирулентность и патогенность штамма грибов ¹.

---КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ---

--Общая характеристика--

Основные возбудители микоза стоп - T. rubrum и T. interdigitale ¹:

T. rubrum поражает кожу и ногти стоп и кистей, а также другие участки кожного покрова ¹

T. interdigitale поражает только кожу и ногтевые пластинки стоп ¹

Микоз, обусловленный T. rubrum, начинается с кожи межпальцевых складок, после чего в процесс может вовлекаться кожа стоп (подошвенная, боковая и тыльная) ¹.

Важное замечание: деление микоза стоп на формы условно, так как нередко наблюдается сочетание нескольких клинических разновидностей, а также возможны переходы одной формы в другую ¹ ³.

--Стертая форма--

Почти всегда наблюдается в начале эпидермофитии стоп ². Клинические проявления скудные ²:

Небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко только в 4-м межпальцевом промежутке) или на подошвах ² Иногда наличие мелких поверхностных трещин ²

Эпидемиологическая опасность: эта форма довольно часто остается незаметной для больного, поэтому она особенно опасна в эпидемиологическом отношении ¹.

--Сквамозная (сквамозно-гиперкератотическая) форма--

-основные проявления-

В области сводов стоп обнаруживают нерезко выраженное шелушение на слегка гиперемированной коже ¹. Шелушение может ограничиваться небольшими участками или занимать обширные поверхности ¹.

Детальная клиническая картина ² ³:

Резко ограниченный очаг поражения неправильных очертаний на коже подошв ³ Кожа окрашена в нежно-розовый ³ или синюшно-красноватый ² цвет Поверхность покрыта серовато-белыми чешуйками различной толщины ² ³

По периферии - воротничок из отслаивающегося рогового слоя ² ³

Границы резкие ² При внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки ²

-распространение и особые формы-

Высыпания могут проявляться в виде ²:

Сухих плоских папул Слегка лихенифицированных нумулярных бляшек

Высыпания, серпигинируя и сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву и боковые поверхности стоп ².

При локализации в межпальцевых складках эффлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет ².

Наряду с шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета, нередко с трещинами на поверхности ².

-субъективные ощущения-

Непостоянный и незначительный зуд ¹ Сухость кожи ² Умеренный зуд ² Иногда болезненность ² Легкий зуд ³

-течение и осложнения-

Течение хроническое ³. При обострении процесса сквамозная форма может переходить в дисгидротическую и наоборот ¹ ³. В начале заболевания процесс всегда бывает