Занятие №4 +

---ПОВЕРХНОСТНЫЙ КАНДИДОЗ---

--Кандидоз слизистых оболочек полости рта--

Молочница (стоматит кандидозный, soor) часто встречается у детей грудного возраста, у взрослых – почти исключительно как осложнение при тяжелых общих заболеваниях. ² ³

Клинические проявления: ¹ ² ³

Начинается с гиперемии и отечности десен, слизистой оболочки щек, языка, реже твердого и мягкого нёба, дужек и миндалин ² На гипереми рованном фоне появляются белесоватые творожистые налеты величиной

1–3 мм, крошковатые или легко снимающиеся пленки ¹ ² ³

Налеты постепенно увеличиваются в размерах и, сливаясь, образуют пленки различной величины и очертаний блестящего белого, сероватого или желтоватого цвета ² После удаления налетов иногда выявляется эритема, в редких случаях – эрозивная

поверхность или кровоточащая ссадина (в затяжных случаях) ¹ ³

У детей протекает чаще остро, реже хронически, без общих нарушений, температурных реакций, регионарного лимфаденита и субъективных ощущений ²

При хроническом течении поражение может распространиться на слизистые оболочки носа (кандидозный ринит), голосовых связок (голос становится охрипшим, возможна афония), губ, глотки, пищевода и даже желудка. ²

-особенности у взрослых-

У взрослых кандидоз слизистой оболочки рта встречается значительно реже, возникает нередко под влиянием травмирования зубными протезами. ² Обычно принимает хроническое течение: ²

Гиперемия и отечность слизистых оболочек убывают Налеты становятся толстыми и грубыми, напоминая порой лейкоплакии

Налеты плотно прилежат к слизистой оболочке и при удалении оставляют эрозии Язык нередко покрывается многочисленными глубокими бороздами в продольном и поперечном направлении, на дне которых обнаруживается налет белого цвета Язык может увеличиваться в размерах и «заполняет весь рот» Субъективно: сухость во рту, жжение, усиливающееся при приеме острой и горячей пищи

Поражение слизистой оболочки рта может сочетаться с поражением языка (глоссит), углов рта, красной каймы губ, миндалин. ¹

--Кандидоз углов рта (заеда кандидозная)--

Процесс чаще возникает у детей (преимущественно в возрасте от 2 до 6 лет) и лиц пожилого возраста. ¹ ² Нередко сочетается с дрожжевым поражением слизистой оболочки рта, кандидозным глосситом, но может формироваться и самостоятельно. ¹

Предрасполагающие факторы: ¹ ²

Глубокая складка в углах рта и постоянная мацерация этих участков кожи слюной у детей, жующих жевательную резинку Заниженный, сниженный прикус у лиц, имеющих зубные протезы

Клинические проявления: ¹ ² ³

Поражаются, как правило, оба угла рта ² Слизистая оболочка в области переходной складки незначительно инфильтрирована, имеет серовато-белую окраску ²

Кожа в углах рта становится воспаленной, мацерированной, влажной В глубине складки почти всегда расположена розово-красная эрозия или болезненная трещина ² ³

Покрыта белым, легко снимающимся налетом ¹ Границы четкие ²

Поражение может распространяться на участки кожи, прилежащие к углам рта, что приводит к их инфильтрации, розово-красному окрашиванию и шелушению ² По периферии очага выражена бахрома отслаивающегося рогового слоя ² При длительном существовании кожа слегка инфильтрируется ³

Отличие от стрептококковой заеды: при стрептококковом поражении чаще отмечаются медово-желтые корочки. ³

--Кандидозный хейлит--

Характеризуется: ²

Отечностью и синюшностью красной каймы губ Скудным шелушением тонкими пластинчатыми чешуйками сероватого цвета со свободно приподнятыми краями

Кожа губ истончается и собирается в нежные радиарные складки Субъективно: небольшое жжение, иногда болезненность Хроническое рецидивирующее течение Встречается, как правило, у детей старшего возраста и взрослых Нередко сочетается с заедами

--Кандидоз складок кожи (дрожжевая опрелость)--

Заболевание гладкой кожи чаще начинается с поражения крупных складок

(интертригинозный кандидоз). ¹

-локализация-

Наблюдается чаще всего: ³

В пахово-мошоночной области В межъягодичной складке (часто у грудных детей)

Под молочными железами у женщин Реже в подмышечных впадинах В складках живота у тучных людей

Клинические проявления: ¹ ² ³

Заболевание начинается с высыпания мелких пузырьков с тонкой дряблой покрышкой величиной с булавочную головку и поверхностных пустул ² ³

Вскоре они вскрываются с предварительной пустулизацией или без нее ² Образовавшиеся эрозии стремительно увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные эрозивные участки ² Формируются эритематозно-отечные очаги с везикулами, серопапулами, пустулами, эрозиями с мокнутием ¹

Участки поражения имеют малиновый цвет с синюшным или ливидным оттенком ² Влажная поверхность отличается характерным лаковым блеском ² Поверхность эрозий гладкая, блестящая, местами мацерированная с белесоватым налетом ¹ Четко отграничены от окружающей здоровой кожи ²

Имеют четкие фестончатые края, окаймленные подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса белого цвета ¹ ²

В глубине складки – небольшие трещины и скопление белесоватой кашицеобразной массы ³ По периферии основных очагов в результате аутоинокуляции рассеяны отдельно

расположенные, ограниченные отечно-эритематозные пятна, серопапулы, везикулы, пустулы (так называемые отсевы) ¹ ³

Наиболее характерны для дрожжевой опрелости, что отличает их от поражений больших складок другой этиологии: темно-красный цвет и умеренная влажность эрозивной поверхности и наличие отсевов по периферии основного очага. ³

-кандидоз гладкой кожи-

При распространении воспаления с крупных складок на прилегающие участки возникает кандидоз гладкой кожи. ¹ Развивается, как правило, вторично, при распространении процесса с кожных складок, слизистых оболочек или околоногтевых валиков, отличается большим разнообразием клинических проявлений. ²

Выделяют: ¹

Эритематозную форму – преобладание эритематозно-отечных очагов застойноливидной окраски с эрозивными участками, мокнутием

Везикулезную форму – преобладание серопапул, везикул, пузырей, пустул на фоне отечно-эритематозной, воспаленной кожи

При типичных вариантах заболевание начинается чаще всего с появления обильных мелких пузырьков с вялой покрышкой, отличающихся большей стойкостью, чем аналогичные пузырьки при локализации процесса в складках. ² В последние годы описаны многочисленные атипичные варианты кандидоза гладкой кожи: фолликулиты, папиллярные папулы и др. ²

--Межпальцевые дрожжевые эрозии--

Межпальцевые дрожжевые эрозии кистей или стоп между III и IV или IV и V пальцами наблюдаются у детей школьного возраста и взрослых. ¹

-кандидозные межпальцевые эрозии кистей-

Наблюдаются чаще у женщин, занимающихся домашним хозяйством, иногда как профессиональное заболевание. ³ В группу риска входят работники кондитерских производств или имеющие контакт с овощами и фруктами. ¹

Клинические проявления: ¹ ³

Чаще всего между III и IV пальцами и на прилежащих боковых поверхностях пальцев ³ Кожа становится белой и слегка утолщается за счет набухания рогового слоя ³ Возникают очаги мацерации с отечно-застойной гиперемированной кожей В дальнейшем мацерированный роговой слой отслаивается, и образуется влажная эрозия темно-красного цвета ³ Окаймлены подрытым отслоившимся ободком эпидермиса ¹

По периферии основного очага наблюдаются отсевы в виде серопапул и везикул ¹ Больные испытывают ощущение жжения и зуда ³ Заболевание имеет наклонность к длительному течению и частым рецидивам ³

-кандидозные межпальцевые эрозии стоп-

В отличие от соответствующего поражения кистей, локализуются не в одной, а в нескольких, нередко во всех межпальцевых складках. ³

--Дрожжевые паронихии и онихии--

Чаще сочетаются с поражением гладкой кожи или слизистых оболочек, но возможно и изолированное поражение. ¹ Наблюдается главным образом у женщин, часто в сочетании с межпальцевыми эрозиями; иногда отмечается у грудных детей, страдающих молочницей. ³

-паронихия-

Заболевание начинается с поражения ногтевых валиков. ² ³ Чаще всего поражаются ногти III и IV пальцев рук. ³

Клинические проявления: ¹ ² ³

Проявляются отеком, инфильтрацией, гиперемией валиков ногтя ¹ Задний, а затем и боковые валики припухают, краснеют и становятся резко болезненными ³ Отсутствие надногтевой кожицы (эпонихиум) ¹ ³

Околоногтевой валик как бы надвигается на поверхность ногтя ¹ При надавливании на задний ногтевой валик из-под него нередко выделяется капелька гноя ³

Клинически валик представляется розово-красным и утолщенным, на ощупь пастозным и болезненным ² Со временем острые явления стихают и паронихия принимает хроническое течение ²

Исчезает эпонихиум (ногтевая надкожица) ²

При надавливании на воспаленный валик гнойных выделений нет (в отличие от стрептококковой паронихии) ²

Нередко паронихии и онихии существуют одновременно ¹ В острой стадии заболевания процесс сопровождается болезненностью, иногда зудом ¹

-онихия-

Несколько позднее поражается ногтевая пластинка. ³

Клинические проявления: ¹ ² ³

Внедрение грибов происходит с боковых участков околоногтевого валика, поэтому свободный край ногтя остается непораженным ¹ Начиная с области луночки и боковых краев, ногтевая пластинка мутнеет и приобретает буровато-серый цвет ³ Боковые края ногтя деформируются: они как бы срезаны ¹

Боковые края отделяются от ногтевого ложа ³ Поверхность ногтя деформируется, имеет неодинаковую толщину ¹ Ноготь становится тусклым и утолщенным ² На этих участках ноготь крошится и истончается ³

Покрыт поперечными коричневатыми бороздками ² В результате повторных обострений паронихии на ногте нередко образуются поперечные борозды ³

Иногда происходит отслойка ногтевой пластинки в области луночки ³ Постепенно распространяясь, поражение может захватить всю ногтевую пластинку ³ Течение хроническое ³

--Кандидоз урогенитальный--

Проявляется чаще в виде кандидозного баланита или вульвовагинита (острого или хронического). ²

-кандидозный вульвовагинит-

Встречается как у взрослых женщин, так и у маленьких девочек. ³ У девочек вульвиты и вульвовагиниты сочетаются с уретритом. ¹

Клинические проявления: ¹ ² ³

Характеризуется творожистыми выделениями из половых путей ² Зуд, жжение ² ³

Влагалище, его преддверие и вульва гиперемированы ² Появляются диффузные отечно-гиперемированные очаги ¹

На слизистой преддверия влагалища и шейки матки появляется серовато-белый крошковатый или пленчатый налет на гиперемированном основании ³ Наличие белесоватых пятен и мелких пустулезных сателлитов по периферии очагов гиперемии ² С белым точечным крошковатым налетом ¹

Налет легко удаляется, и под ним обнажается эрозивная поверхность с серозным или серозно-геморрагическим отделяемым ¹ ³

Заболевание сопровождается зудом и болезненностью, особенно выраженными при мочеиспускании ¹ Характерны своеобразные выделения ³

Поражение отличается большим упорством и склонно к рецидивам ³

-кандидозный баланит и баланопостит-

Развиваются изолированно или вместе с другими формами кандидоза. ¹ У мальчиков возможны баланиты и баланопоститы. ¹ Кандидозный баланит часто сочетается с кандидозным уретритом и возникает в результате заноса возбудителя нередко из прямой кишки, полости рта. ² Наблюдается редко, преимущественно у больных, страдающих диабетом, но отмечены случаи заражения от женщин, болеющих дрожжевым вульвовагинитом. ³

Клинические проявления: ² ³

Слизистая оболочка головки полового члена становится красной, блестящей ² На коже головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти появляются ограниченные очаги гиперемии ³ С эрозиями, мелкими пустулами ²

Творожистым белесоватым налетом ² Роговой слой представляется белым, набухшим ³

По его отторжении образуются небольшие ссадины или блестящая, но не влажная гиперемированная поверхность кожи ³

Больные испытывают сильный зуд ³

--Кандидамикиды (левуриды)--

Вторичные аллергические высыпания, свидетельствующие о значительной сенсибилизации к возбудителю и продуктам его жизнедеятельности. ¹

Условия возникновения: ¹

Обычно появляются при нерациональном лечении основных очагов При применении антибиотиков, кортикостероидных гормонов, цитостатиков

Клинические проявления: ¹

Морфологически полиморфны, как и все аллергиды В большинстве случаев возникают в виде эритематозно-сквамозных отечных пятен или микровезикул Возможны уртикарные и буллезные высыпания

Могут иметь характер папуловезикулезный, типа экссудативной эритемы, розового лишая, экзематида и т.п. ³

Появлению сопутствуют субфебрилитет, недомогание, усиление воспалительных явлений в основных очагах Быстро исчезают при адекватной терапии

---ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ (ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ) КАНДИДОЗ---

Формируется в результате истощающих заболеваний у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, тяжелыми эндокринными расстройствами. ¹ Развивается в детском возрасте. ²

--Патогенетические факторы--

Особое значение имеют: ²

Недостаточность иммунной защиты (особенно T-клеточной, что связано с отсутствием или резким снижением антикандидозных IgA в слюне)

Нарушение функции нейтрофилов и макрофагов, участвующих в фагоцитозе и уничтожении грибов рода Candida

Эндокринные нарушения (гипопаратиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет)

Приводит к генерализованному характеру поражения с развитием своеобразной реакции на кандидозную инфекцию типа гранулемы

Переходу дрожжевой инфекции в хроническую форму способствуют лечение антибиотиками, длительное применение кортикостероидных гормонов, иммуносупрессоров. ¹

В некоторых случаях у детей, страдающих молочницей, как правило, в связи с применением антибиотиков может произойти генерализация процесса с развитием тяжело протекающего хронического гранулематозного кандидоза. ³

--Клинические проявления--

Процесс начинается обычно с поражения кандидозом слизистой оболочки полости рта, затем в процесс вовлекаются губы, волосистая часть головы, половые органы, кожа бедер, область лобка, ногтевые валики, ногти и др. ²

На коже лица, волосистой части головы, туловище и конечностях возникают: ¹ ²

Округлые, неправильных очертаний, гиперемированные и инфильтрированные шелушащиеся пятна Инфильтрированные эритематозно-сквамозные очаги, напоминающие псориаз или пиодермию ²

Постепенно превращаются в гранулирующие бляшки В углах рта появляются бородавчатые разрастания с массивными серозно-гнойными корками

На волосистой части головы, коже туловища и конечностей образуются бугристые узловатые вегетирующие разрастания с гнойным отделяемым, подсыхающим в слоистые, медового вида корки Возможно развитие висцерального кандидоза в виде кандидозной пневмонии, поражения почек, печени, глаз, сердца ²

Возможен кандидозный сепсис с летальным исходом ²

Подобные необычные проявления глубокого кандидоза объясняются присоединением стафилококковой инфекции. ¹

--Течение и исходы--

Протекает тяжело, с: ¹

Анемией

Астенизацией

Субфебрилитетом Остеопорозом длинных трубчатых костей

Рецидивирующими бронхитами, пневмониями Желудочно-кишечными диспепсическими расстройствами

По разрешении процесса: ¹

На гладкой коже остается рубцовая атрофия На волосистой части головы – стойкое облысение

---ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ (СИСТЕМНЫЙ) КАНДИДОЗ---

Случаи распространенных комбинированных кандидозов с поражением внутренних органов, с развитием дрожжевого сепсиса стали регистрировать во всех странах в связи с широким применением антибиотиков. ¹

--Патогенез--

В патогенезе висцеральных кандидозов имеет значение дисбактериоз с угнетением жизнедеятельности грамотрицательных палочек и кокков. ¹ Определенную роль отводят кортикостероидам и цитостатикам, хотя механизм их действия, приводящий к кандидозу, изучен недостаточно. ¹ В одних случаях преобладает дисбактериоз, в других – витаминная недостаточность. ¹

--Факторы риска--

Эти поражения, как правило, возникают: ¹ ³

У ослабленных и истощенных больных тяжелыми хроническими инфекциями или тяжелыми общими заболеваниями При лечении таких больных антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками

Как осложнение при терапии антибиотиками и кортикостероидными гормонами у больных тяжелыми общими заболеваниями

--Клиническая картина--

При висцеральных кандидозах наиболее часто поражены: ¹

Слизистые оболочки дыхательных путей Желудочно-кишечный тракт Мочеполовые органы

Описаны дрожжевые поражения: ¹ ³

Сердечно-сосудистой и нервной систем Почек, печени, селезенки Бронхов и легких (пневмония)

Мозговой ткани Мышцы сердца Кровеносных сосудов

Слизистой мочевого пузыря и уретры

Висцеральный кандидоз может привести к септическому состоянию, которое иногда возникает и без предшествующего поражения внутренних органов. ¹

--Диагностические признаки--

Специфических клинических симптомов висцеральных кандидозов нет или очень мало. ¹ О дрожжевом поражении внутренних органов следует думать, когда: ¹

Заболевание принимает затяжное, вялое течение (пневмония, энтерит, колит, миокардит и др.)

Отмечается субфебрильная температура Неэффективны обычные методы лечения Состояние ухудшается при применении антибиотиков

Заподозрить висцеральный кандидоз нередко помогает дрожжевое поражение видимых слизистых оболочек (особенно полости рта), ногтевых валиков и ногтевых пластинок, которое часто сопровождает поражения внутренних органов. ¹ Реже в этих случаях поражаются различные участки кожного покрова. ¹ Окончательно вопрос решается на основании результатов лабораторных исследований. ¹

---ДИАГНОСТИКА---

Кандидоз диагностируют на основании: ¹ ² ³

--Клинические данные--

Основываются на характерных проявлениях: ³

Для дрожжевой опрелости наиболее характерны темно-красный цвет и умеренная влажность эрозивной поверхности и наличие отсевов по периферии основного очага

--Лабораторные методы--

Микроскопическое исследование: ¹ ²

Обнаружение дрожжеподобных грибов в материале из очага поражения ¹ Обнаружение при микроскопии характерного псевдомицелия и большого количества почкующихся клеток (бластоспор) ²

В нативных препаратах или мазках ² Окраска по Романовскому-Гимзе, Граму, Цилю-Нильсену ²

Приготовленных из белесоватых налетов со слизистой оболочки и кожи ²

Культуральное исследование: ²

Используется для уточнения видовой принадлежности грибов Идентификация штаммов C. albicans проводится также с помощью ПЦР

О наличии кандиданосительства свидетельствует изоляция более 10 КОЕ из 1 мл первой порции мочи

Серологические реакции: ²

Реакция агглютинации (РАГ)

Реакция связывания комплемента (РСК)