Занятие №5 +

Проводят 2-3 сеанса ² (по показаниям) ¹

-инфузионная терапия-

Поддержание водного, электролитного и белкового баланса за счет введения внутривенно капельно до 2 литров (иногда 3-3,5 литра), в среднем 60-80 мл/кг в сутки жидкости ²:

На основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс, полифер ² Поливинилпирролидона: гемодез, неогемодез, глюконеодез, энтеродез ²

Солевых растворов: изотонический раствор NaCl, раствор Рингера-Локка с 5% глюкозой ² Плазмы (нативной или свежезамороженной), альбумина ²

-ингибиторы протеолиза-

Контрикал и др. – 10 000 ЕД (до 200 000 ЕД) в сутки ²

-кортикостероиды-

Парентерально из расчета 2-3 мг/кг массы, в среднем 120-150 мг в пересчете на преднизолон ² В случаях недостаточного обеспечения доза может быть увеличена до 300 мг и более ²

Дозы достигают 1000 мг/сут по преднизолону ¹ Высокая доза удерживается до стабилизации процесса и снятия синдрома эндогенной

интоксикации (7-10 дней), затем интенсивно снижают, переводя больного на таблетированные формы ²

-антибиотики-

Желательно цефалоспорины, лучше 3-го поколения: клафоран (син. цефотаксим), кефзол (син. цефазолин), цепорин (син. цефалоридин) ²

Или аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин) ²

В течение 7-14 дней ²

Исключить использование пенициллина, ампициллина ²

-антикоагулянты-

Гепарин (100 000 ЕД на 1 кг/сут) ² подкожно по 100-200 ЕД/кг ежедневно ¹

-микроэлементы-

CaCl ²

Панангин при гипокалиемии ²

KCl ²

Лазикс (при гиперкалиемии) ²

-другие средства-

Сердечные средства ² ³

Анаболические стероиды ¹ ²

Гемотрансфузии ³

-мониторинг и уход-

Мониторинг сердечно-сосудистой системы ²

Теплая палата с бактерицидными лампами ² Желателен согревающий каркас, как для ожогового больного ² – больной должен находиться под согревающим каркасом ¹

Обильное питье (шиповник), жидкая пища ²

Стерильное белье и повязки ²

2-3 раза в сутки менять нательное и постельное белье на стерильное ¹

-дополнительные методы-

Гипербарическая оксигенация (5-7 процедур) ускоряет заживление эрозий ¹

-местное лечение при синдроме лайелла-

Обрабатывать слизистые оболочки: фурацилин, перманганат калия, цинковые капли ¹

Смазывать эрозии водными растворами анилиновых красителей ¹

--Прогноз--

Прогноз зависит от своевременной госпитализации и адекватности лечения ¹.

---ПРОФИЛАКТИКА---

Рациональная терапия, исключение полипрагмазии ²

Учет аллергоанамнеза ²

Исключение самолечения больных ²

При подозрении на возможность аллергической реакции избегать парентерального введения лекарств, особенно внутривенного ¹

Полиморфная экссудативная эритема.

---МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА---

Многоформная экссудативная эритема (erythema exsudativum multiforme) представляет собой острое заболевание кожи и слизистых оболочек, которое развивается с

полиморфными высыпаниями и характеризуется циклическим течением с

выраженной склонностью к рецидивам, преимущественно в весенний и осенний периоды ¹ ² ³.

Заболевание встречается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста обоего пола, включая детей ¹ ². Изредка наблюдается в форме небольших вспышек в общежитиях, казармах, семьях ³.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Формы заболевания по происхождению--

Различают две основные формы многоформной экссудативной эритемы ¹:

Инфекционно-аллергическая (идиопатическая) форма – связана с инфекционными агентами и характеризуется выраженной сезонностью

Токсико-аллергическая (симптоматическая) форма – развивается как реакция непереносимости лекарственных средств или других аллергенов

--Этиологические факторы--

-инфекционно-аллергическая форма-

Возбудитель заболевания окончательно не установлен ¹ ³. Наиболее вероятна вирусная природа заболевания (аденовирус) ³, хотя некоторые специалисты рассматривают экссудативную эритему как полиэтиологический синдром ³.

В развитии заболевания играют роль ² ¹:

Mycoplasma pneumoniae

Вирусы:

Простого герпеса

Коксаки

ЕСНО

Гриппа и паротита Гистоплазмы и Coccidioides immitis

Бактерии:

Тифозная палочка

Туберкулезная палочка

Дифтерийная палочка

Chlamydia trachomatis

Гемолитический стрептококк

Стрептококковая инфекция ³

--Классификация по степени тяжести--

Выделяют ¹ ²:

Легкую форму с исключительным поражением кожи

Тяжелую форму с поражением слизистой оболочки, тяжелыми общими симптомами и возможным переходом в синдром Лайелла

--Классификация по морфологии высыпаний--

Различают папулезную и буллезную формы болезни ².

--Начало заболевания--

Инфекционно-аллергическая форма обычно начинается остро с продромальных явлений ¹ ²:

Головная боль Недомогание Часто боли в горле (ангина)

Миалгии (боли в мышцах)

Артралгии (боли в суставах)

Субфебрильная температура или повышение температуры Чувство разбитости ³

Токсико-аллергическая форма развивается после приема лекарственных средств, введения сывороток или вакцин ². Для нее не свойственна сезонность рецидивов ¹.

Через 1-2 дня после начала общих явлений появляются высыпания ¹ ³.

--Поражение кожи--

-папулезная (простая) форма-

Первичный морфологический элемент представляет собой отечное, резко ограниченное воспалительное пятно (или папулу) розово-красного цвета с резкими границами, округлой формы ¹ ² ³.

Характеристика элементов ¹ ² ³:

Быстро увеличиваются в течение 48 часов до 1-3 см в диаметре (до размеров 2-3- копеечной монеты)

Центральная часть элементов:

Слегка западает Приобретает синюшный (цианотичный) оттенок

Может иметь беловатую окраску вследствие наступающего некроза эпидермиса ³ Иногда располагается папула или пузырек ²

Периферическая часть сохраняет розово-красный (ярко-розовый) цвет

Такая окраска создает характерный признак ириса или мишени («симптом мишени») ² ¹

В центральной части элементов могут возникнуть пузыри, наполненные серозным, реже геморрагическим содержимым ¹ ³. Пузыри могут появиться и на неизмененной коже ¹.

Субъективные ощущения: жжение, редко зуд; слабая выраженность зуда характерна для диагностики ¹ ³.

-локализация высыпаний-

Сыпь обычно распространенная и располагается строго симметрично ² ³,

преимущественно на ¹ ² ³:

Разгибательных поверхностях конечностей:

Кисти и стопы (кожа тыла)

Предплечья

Голени

Локтевые суставы

Коленные суставы Может поражать:

Ладони и подошвы

Реже лицо, шею, туловище

Половые органы

Исключение: волосистая часть головы ²

-динамика высыпаний-

Элементы появляются группами с интервалами в несколько дней в течение 1-2 недель ². Через 1-2 дня количество высыпных элементов увеличивается ³.

Разрешение высыпаний ¹ ² ³:

Просуществовав 8-10 дней, сыпь начинает разрешаться Пузыри подсыхают с образованием пластинчатых корочек

На фоне синюшной окраски выявляется незначительное пластинчатое шелушение

Постепенно пятна бледнеют На 10-25-й день исчезают

После себя оставляют участки гиперили депигментации

Регрессируют спонтанно

-буллезная форма-

При буллезной форме ²:

В процесс вовлекается слизистая оболочка рта

На коже появляются пузыри

Количество высыпаний значительно меньше, чем при папулезной форме При формировании пузырей базальная мембрана интактна

Процесс продолжается 10-15 дней

Заканчивается спонтанным выздоровлением

В 1/3 случаев наступают рецидивы

Тяжелые буллезные формы чаще развиваются у детей и подростков ².

--Поражение слизистых оболочек--

Клиническая картина на слизистой оболочке рта более монотонна, чем на коже, но и

значительно тяжелее ¹.

-частота поражения-

Слизистая оболочка рта поражается примерно у трети больных ¹:

Изолированное поражение рта наблюдается приблизительно у 5% больных ¹

Нередко (иногда изолированно) поражаются слизистые оболочки рта и красной каймы губ ³ При распространенных высыпаниях на коже почти у всех больных поражается

слизистая оболочка рта ¹

-локализация на слизистых-

Высыпания чаще локализуются на ¹ ³:

Губах Преддверии рта Щеках Нёбе

Красной кайме губ Могут поражаться гениталии Область вокруг ануса

-характер поражения-

Развитие процесса ¹ ³:

1.Внезапно появляется разлитая или ограниченная отечная эритема (эритематозный фон)

2.Спустя 1-2 дня на этом фоне образуются крупные пузыри

3.Пузыри существуют 2-3 дня, затем быстро вскрываются

4.На их месте образуются очень болезненные и легко кровоточащие эрозии

5.Эрозии могут сливаться в сплошные эрозивные участки, иногда захватывающие всю слизистую оболочку рта и губы

6.Эрозии покрываются:

Желтовато-серым налетом (маркий налет коричневатого цвета - «кофе с молоком»)

При снятии налета легко возникает кровотечение

7.Вокруг эрозий можно видеть обрывки эпителия - остатки вскрывшихся покрышек пузырей ³

Симптом Никольского отрицательный ¹.

-поражение губ-

На красной кайме губ образуются бурые кровянистые корки разной толщины ¹ ³, которые:

Значительно затрудняют открывание рта

При присоединении вторичной инфекции приобретают грязно-серый цвет

-клинические варианты-

У больных наблюдается различная тяжесть поражения ¹:

У одних возникает обширное поражение слизистой оболочки рта У других приступ сопровождается лишь единичными ограниченными

малоболезненными эритематозными или эритематозно-буллезными высыпаниями

-последствия распространенного поражения-

При распространенном поражении рта вследствие ¹:

Резкой болезненности Обильного отделяемого с поверхности эрозий Слюнотечения Невозможности открыть рот

Развиваются осложнения:

Затруднена речь Становится невозможным прием даже жидкой пищи

Это истощает и ослабляет больного

Процесс отягощается при наличии:

Плохого гигиенического состояния рта Кариозных зубов Пародонтита

-сроки разрешения-

На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 4-6

недель ¹.

--Распространенные и фиксированные высыпания--

Высыпания могут быть распространенными или фиксированными ¹.

Распространенные высыпания ¹:

При высыпаниях на коже почти у всех больных поражается слизистая оболочка рта Иногда лихорадка может сопровождать появление высыпаний

Фиксированная форма ¹:

При рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появлялись при предыдущем приступе Одновременно могут появиться и на других участках

Слизистая оболочка рта - наиболее частая локализация фиксированной токсикоаллергической формы Причина обычно - повышенная чувствительность к лекарственным средствам

Пузыри нередко возникают на внешне не измененном фоне

Эрозии на их месте заживают медленно

Иногда воспалительные явления присоединяются лишь после вскрытия пузырей

Поражение полости рта чаще всего сочетается с высыпаниями на гениталиях и

вокруг ануса

--Гистопатологические изменения--

Морфологические изменения в тканях характеризуются ³:

В дерме:

Отек и воспалительная инфильтрация сосочкового и подсосочкового слоев Инфильтрат располагается преимущественно вокруг сосудов и состоит из:

Нейтрофилов

Лимфоцитов

Гистиоцитов

Незначительного количества эозинофилов В центральной части нередко отмечаются небольшие кровоизлияния

Эндотелий капилляров в состоянии резкого набухания

В эпидермисе:

При пятнистой форме:

Лишь незначительно выраженный межклеточный отек (спонгиоз)

Небольшое количество мигрирующих нейтрофилов, реже эозинофилов При буллезной форме:

Образование субэпителиальных полостей, выполненных серозным экссудатом со взвешенными в нем нейтрофилами и эритроцитами

Отторгнутый от соединительной ткани эпителий (покрышка пузыря)

некротизирован

Клетки шиповидного слоя гомогенизированы и крайне слабо воспринимают окраски (ахромия)

---ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ---

--Продолжительность--

Заболевание длится ¹ ² ³:

На коже: 3-4 недели (полное разрешение на 15-25-й день)

На слизистых оболочках: 4-6 недель

Общие явления (лихорадка, недомогание) могут держаться 2-3 недели

--Рецидивы--

Инфекционно-аллергическая форма характеризуется ¹ ² ³:

Сезонными рецидивами: чаще весной и осенью

У некоторых больных проявляется наклонность к сезонным рецидивам В редких случаях высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет В 1/3 случаев наступают рецидивы (при буллезной форме)

Токсико-аллергическая форма ¹:

Не свойственна сезонность рецидивов Возникновение и частота рецидивов зависят от контакта больного с этиологическим фактором

Причинно значимый фактор и состояние иммунной системы определяют длительность и тяжесть рецидивов

---ДИАГНОСТИКА---

--Диагностические критерии--