Занятие №5 +

Витамины, пирогенал, рентгеноконтрастные средства, противостолбнячная сыворотка

²

Гамма-глобулин ¹ ²

Недоброкачественные продукты питания (единичные случаи) ¹

Сроки развития от момента начала приема лекарства: от нескольких часов (даже 1 час) до 6-7 суток, иногда позже ².

--Клиническая картина--

Болеют преимущественно дети и взрослые молодого и среднего возраста ². Заболевание начинается внезапно, остро ¹ ², через несколько часов или дней (1-3 дня) после приема лекарственного средства ¹ ², быстро приводя больного в тяжелое и крайне тяжелое состояние ².

-начальная фаза-

Температура внезапно поднимается до 38-40°С ¹ ²

На коже туловища, конечностей, лице возникает обильная диссеминированная сыпь в виде насыщенно-красного цвета отечных пятен, которые, «растекаясь», образуют сливные очаги поражения ² Появляются эритематозные или уртикарные элементы ¹

Общее состояние остается относительно удовлетворительным ¹ Отмечаются общая слабость, артралгии, диарея ¹

-разгар заболевания-

Через несколько часов (до 48 часов) на воспаленной коже образуются:

Множественные пузыри различных размеров (до ладони величиной, вплоть до 10-15 см в диаметре) ¹ ²

С тонкой, дряблой, легко разрывающейся покрышкой ² При надавливании на пузыри их площадь увеличивается ¹

Обнажают обширные болезненные, легко кровоточащие эрозии ²

Вся кожа приобретает вид ошпаренной (напоминает ожог II степени) ¹ ²

Диффузно гиперемирована, болезненна ² Возможна петехиальная сыпь ²

Основной симптом – массивное отслоение эпидермиса ¹:

Симптом Никольского резко положительный ¹ ²

Эпидермис легко сдвигается при прикосновении ²

Симптом «смоченного белья»: эпидермис под пальцем сдвигается, скользит и сморщивается ²

Симптомы «перчатки», «носков»: эпидермис отслаивается, сохраняя форму пальцев, ступни ² Отслоившийся эпидермис сначала держится в виде сморщенной пленки, затем легко

смещается, оставляя болезненные кровоточащие эрозии ¹ Эпидермис отслаивается не одновременно на всей поверхности, а отдельными участками ¹

-поражение слизистых оболочек-

Буллезные элементы могут локализоваться на слизистых оболочках рта, носа, конъюнктиве, половых органов, напоминая синдром Стивенса-Джонсона ¹ ².

На слизистых оболочках:

Обширные множественные эрозивные участки Болезненные, легко кровоточащие ²

На губах покрываются геморрагическими корками и трещинами, затрудняющими прием пищи ²

В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищеварительного тракта, уретры, мочевого пузыря ². Часто поражается слизистая оболочка гениталий, а также глаз с развитием эрозивного блефароконъюнктивита, иридоциклита ².

-течение и общее состояние-

В течение 2-5 дней тяжесть клинических проявлений нарастает ¹ ². Общее состояние больного быстро ухудшается до степени крайней тяжести ²:

Высокая температура Головные боли Прострация, сонливость ²

Симптомы обезвоживания организма:

Мучительная жажда Понижение секреции желез пищеварительного тракта

Сгущение крови, приводящее к расстройствам кровообращения и функции почек ²

Клинические симптомы интоксикации:

Выпадение волос, ногтевых пластин ²

Мультисистемное поражение:

Печени Легких по типу пневмонии (отмечается в 30% случаев) ²

Почек вплоть до острых тубулярных некрозов ²

Синдром эндогенной интоксикации:

Нарушение метаболизма белков Дискоординация протеолиза

Накопление в жидкостных средах организма среднемолекулярных олигопептидов (СМ) в 2-4 раза превышающее норму (уремические фракции белков с молекулярной массой 500-5000 Д, а также 10 000-30 000 Д) ²

Резкое нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) ²

-осложнения-

Течение процесса без лечения неуклонно прогрессирует ². Возможны:

Развитие отека легких ² Острый канальцевый некроз почек, пиелонефрит ² Пневмония ¹ ²

Септицемия за счет вторичной инфекции ² Септический шок ²

Чаще осложнения развиваются на 2-3-й неделе заболевания ².

-гистологическая картина-

Процесс характеризуется:

Некрозом эпидермиса Образованием субэпидермальных и внутриэпидермальных пузырей

Полной потерей структуры всех слоев эпидермиса Содержимое пузырей стерильно Дерма отечна

Инфильтрат вокруг сосудов и желез небольшой, состоит из лимфоцитов с примесью нейтрофилов и плазматических клеток Эпителий капилляров набухший ²

--Лабораторные данные--

Лейкоцитоз со снижением относительного количества лимфоцитов (цитотоксический эффект на Т-лимфоциты) ²

Левый сдвиг формулы с появлением токсических форм нейтрофилов ²

Ускоренная СОЭ ² ³

Отсутствие эозинофилов ²

ЛИИ резко увеличен ²

Изменение фибринолитической активности плазмы за счет мощной активации протеолитической системы (высокое содержание плазмина, активаторов плазминогена и снижение содержания ингибиторов плазминогена) ²

В протеинограмме: снижение общего количества белка, главным образом за счет альбуминов, при этом содержание глобулинов повышено ²

Резко выражено накопление СМ ²

В биохимическом анализе: накопление билирубина, мочевины, азота, повышение активности аланинаминотрансферазы ² В анализах мочи: микроальбуминурия, протеинурия, гематурия ² ³, появление эритроцитов, белка, цилиндров ³

--Прогноз--

При нарастании тяжести клинической картины летальный исход наступает в течение 3-5 дней после начала заболевания ¹, хотя описаны случаи выздоровления ¹.

Летальность:

Составляет 25-75% случаев ² В современных условиях при проведении адекватной терапии – 20-30% ²

Опасность резко повышается при запоздалой диагностике, нерациональной терапии, при некролизе 70% кожного покрова ²

---ДИАГНОСТИКА---

--Основные принципы диагностики--

Диагностика лекарственной аллергии далеко не всегда проста, в связи с чем тщательно собранный анамнез приобретает особое значение ¹.

-сбор анамнеза-

Необходимо выяснить ¹:

Отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема каких-либо лекарств?

Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции?

С чем сам больной связывает свое заболевание?

Важные моменты:

Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивы) ¹

В перечень лекарств больные обычно не включают препараты, прием которых закончился 1-2 недели тому назад ¹

Следует иметь в виду возможность перекрестной аллергической реакции ¹:

Некоторые диуретики (фуросемид, тиазид) – с сульфаниламидами

Пенициллин – с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями

-клиническая картина-

Диагноз токсидермий устанавливают на основе данных анамнеза, указывающих на связь между появлением сыпи и применением лекарственных средств и определенных продуктов питания, клинической картины ².

Подтверждением диагноза служит ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства ¹. Этот признак имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата ¹.

--Аллергические тесты--

Имеют ограниченную достоверность ¹:

Истинным аллергеном часто является неизвестный метаболит, а не нативный препарат ¹ Тест может указать на аллергию, если его принцип адекватен иммунному механизму

(например, внутрикожный тест непригоден для обнаружения цитотоксических антител) ¹

Непосредственно после аллергической реакции тест может быть отрицательным (истощение антител), а затем титр нарастает ¹ Тесты могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными ¹

Кожные тесты:

Служат исключительно для обнаружения аллергии замедленного типа ¹ Достоверность низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты ¹

Провокационные пробы:

Связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата ¹ Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные тесты с постепенным повышением дозы лекарства может проводить врач-аллерголог только в условиях стационара ¹

Для фиксированной эритемы:

В периоде покоя можно применить метод провокации – назначить больному небольшую дозу (0,15-0,3 г) того сульфаниламидного препарата, который он чаще всего принимал ³

У отдельных больных непереносимость проявляется не ко всем сульфаниламидным препаратам, а к вполне определенному ³

--Лабораторные тесты--

Иммунологические пробы, подтверждающие повышенную чувствительность организма к данному аллергену ²:

Реакция дегрануляции базофилов ¹ Гемагглютинация (агглютинация сыворткой больного эритроцитов, нагруженных аллергеном) ¹

Обнаружение преципитинов ¹ Иммуноглобулины IgE, IgG, IgM ¹

Торможение миграции лейкоцитов ¹ Реакция бласттрансформации лимфоцитов ¹ ² – свидетельствует об усилении

митотической активности сенсибилизированных лимфоцитов больного с образованием бластных форм (лимфобластов) в присутствии аллергена ²

Ограничения:

Могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными ¹ Лабораторная диагностика осложняется тем, что антиген-специфические IgE можно определять только к нескольким видам медикаментов: антибиотикам, инсулину и некоторым другим высокомолекулярным соединениям ¹

Отсутствие специфических IgE к препарату не исключает аллергической реакции на его введение ¹

--Дифференциальная диагностика--

Из-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболеваний ¹ ³:

-с инфекционными заболеваниями-

Корь ¹

Скарлатина ¹

Краснуха ¹

Ветряная оспа ¹

-розеолоподобная токсидермия-

Отличается:

От розеолезных сифилидов: зудом и шелушением ¹ От розового лишая Жибера: отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых

высыпаний в виде медальонов, обильными высыпаниями на лице и конечностях,

связью с приемом лекарственного средства ¹ От болезни кошачьих царапин (фелиноза): отсутствием характерного для него регионарного лимфаденита ¹

От пятнистого псориаза: отсутствием симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы ¹

-папулезная токсидермия-

Дифференцируют с:

Красным плоским лишаем ¹ Псориазом ¹ Псориазиформным сифилидом ¹

-дисгидротическая (везикулезная) токсидермия-

Особенно на кистях, клинически не отличается от:

Эпидермофитидов при эпидермофитии стоп ¹

Аллергического дерматита ¹ Экземы ¹

Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препаратов поможет установить правильный диагноз ¹.

-буллезная токсидермия-

Может быть похожа на многоформную экссудативную эритему ¹. Однако в пользу последней свидетельствуют:

Преимущественная локализация на кистях и стопах Отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств Возникновение высыпаний на фоне простудного заболевания Сезонность рецидивов

-для фиксированной сульфаниламидной эритемы-

От многоформной экссудативной эритемы отличается ³:

Наличием стойких пигментных пятен Отсутствием закономерности в локализации высыпных элементов Отсутствием симметрии

Примечание: аналогичные фиксированные эритемы иногда могут развиваться и после приема внутрь антипирина, барбитуратов ³.

-для синдрома лайелла-

Дифференциальный диагноз проводят с ²:

Буллезной формой экссудативной многоформной эритемы Пузырчаткой Другими видами токсидермий

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы лечения токсидермий--

-отмена препарата-

Следует начинать с отмены лекарств – возможной причины патологического процесса ¹ ². По установлении причины необходимо прекратить дальнейшее введение соответствующего химического, в частности лекарственного, вещества ³.

-меры по удалению препарата из организма-

Принять меры к полному удалению из организма его остатков ³:

Щадящая диета, обильное питье ¹ Энтеросорбенты ¹:

Энтеросорбент СКН по 10 г 3 раза в сутки

Карболонг по 5-10 г 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств

Полифепан в виде гранул или пасты по 1 столовой ложке 3-4 раза в день

Солевые слабительные ³ Средства, повышающие диурез (при нормальном артериальном давлении):

гидрохлортиазид или фуросемид ¹ ³, если есть уверенность, что они не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию ¹

-антигистаминные препараты-

Назначают внутрь ¹ ³.

-препараты кальция-

10% раствор глюконата кальция по 10 мл внутримышечно ежедневно ¹

10% раствор хлорида кальция внутривенно ³, 100-200 мл 1% раствора хлорида кальция внутривенно ²

-другие десенсибилизирующие средства-

30% раствор тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно, чередуя с глюконатом кальция ¹ ³

-инфузионная терапия-

Реополиглюкин внутривенно ¹

-кортикостероиды-

При общих явлениях (повышение температуры тела, артралгии, затруднения дыхания) назначают внутрь или парентерально ¹ ². Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но не менее 30-35 мг/сут в пересчете на преднизолон ¹ ³. В случаях недостаточного обеспечения лечебного комплекса доза может быть увеличена до 300 мг и более ². Высокая доза удерживается до стабилизации процесса и снятия синдрома эндогенной интоксикации (7-10 дней), затем интенсивно снижают дозу, переводя больного на таблетированные формы ².

-гепато- и нефропротекторы-

Кокарбоксилаза, эссенциале, рибоксин, АТФ, витамины С, группы В, Е ².

-при угрозе анафилактического шока-

0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл подкожно или внутримышечно (шприц с адреналином иметь наготове!) ¹

В тяжелых случаях вводят адреналин внутривенно медленно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия ¹

Эуфиллин внутривенно в дозе 5-10 мл 2,4% раствора (0,24-0,48 г) в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы в течение 4-6 минут или в 500 мл 5% раствора глюкозы капельно в течение 2 часов ¹

-симптоматическая терапия-

При наличии общих симптомов проводится соответствующая симптоматическая терапия

³.

-хронические рецидивирующие случаи-

При связи с желудочно-кишечными заболеваниями необходимо обследование секреторной функции желудочно-кишечного тракта, изучение копрограммы и назначение лечения в соответствии с полученными данными ³.

--Местное лечение--

-при фиксированной токсидермии-

Ограничиваются применением местных противовоспалительных и, при необходимости, антисептических средств ²:

Кортикостероидные мази Анилиновые красители

-при распространенной токсидермии-

Объем лечения зависит от тяжести общего состояния и степени выраженности поражений кожи ²:

Водно-цинковая взвесь ²

Кортикостероидные мази ²

-при различных формах-

Проводится противовоспалительное лечение в соответствии с формой воспалительного процесса ³:

Аэрозоли с кортикостероидами и эпителизирующими, бактерицидными средствами (оксикорт, оксициклозоль) ¹

Водные растворы анилиновых красителей: метиленовый синий, генциан-виолет ¹

Мази: 5-10% дерматоловая, ксероформная, солкосериловая, дипрогент, элоком, целестодерм V на эрозивно-язвенные участки ¹

-на слизистые оболочки полости рта-

Полоскания с настоями лекарственных трав (ромашки, шалфея) ¹

Смазывания яичным белком для ускорения эпителизации эрозий ¹ Обрабатывать растворами: фурацилин, перманганат калия, цинковые капли ¹

--Лечение синдрома лайелла--

Направлено на поддержание водно-электролитного и белкового баланса в условиях

реанимационного отделения ¹ ². Необходима ранняя госпитализация больных в реанимационное отделение для борьбы с синдромом эндогенной интоксикации и нарушениями гомеостаза ².

-экстракорпоральные методы детоксикации-

Экстракорпоральная гемосорбция:

Эффективное и патогенетически обоснованное средство ранней комплексной терапии

²

Лучше всего проводить в первые 2 суток заболевания (2-3 сеанса прерывают развитие процесса) ²

К 3-5-м суткам потребуется уже 5-6 сеансов с коротким межсорбционным интервалом ²

Плазмаферез:

Механизм действия: детоксикация (удаление эндогенных токсинов, аллергенов, иммунных комплексов, сенсибилизированных лимфоцитов) и нормализация иммунного статуса ¹ ²