Занятие №5 +

Прокол пузырей ³ Смазывание покрышек спиртовым раствором анилиновых красок ³

Примечание: Обширные ожоги III степени, ожоги IV степени, состояния шока, отморожения III и IV степени подлежат лечению в хирургических стационарах ³.

Токсикодермии

Токсикодермии.

---ТОКСИДЕРМИИ---

Токсидермия (токсико-аллергический дерматит) – острое токсико-аллергическое воспалительное поражение кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием раздражителя, поступившего через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, при введении лекарственных средств парентерально (в вену, под кожу, в мышцу, во влагалище), при вдыхании в виде паров или проникновении через кожу ¹ ² ³. Термин введен Ядассоном в 1905 году и является условным, поскольку в большинстве случаев эти дерматозы имеют не токсическую, а аллергическую природу ¹.

--Механизм развития--

Ключевое отличие от дерматита: при дерматите аллерген проникает через эпидермис при непосредственном контакте, при токсидермии – гематогенно ². Этим объясняется возможное развитие общих явлений (лихорадка, головная боль, боли в животе и другие) ².

---ЭТИОЛОГИЯ---

Причины токсидермий разнообразны ¹ ² ³:

--Лекарственные средства--

В большинстве случаев развивается лекарственная токсидермия ¹ ² ³. Наиболее часто вызывают аллергические реакции:

Антибиотики ¹ ² ³:

Пенициллин и его производные (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин) ¹

Цефалоспорины ¹

Стрептомицин, тетрациклин, олеандомицин, эритромицин ² ³

Синтомицин, хлортетрациклин ³

Сульфаниламидные препараты ¹ ² ³, особенно пролонгированного действия ²

--Механизм иммунной реакции--

Механизм возникновения токсидермий не всегда одинаков ³. В одних случаях развиваются вследствие врожденной непереносимости – идиосинкразии (хинин, ртуть), в других – в результате сенсибилизации (сульфаниламиды, антибиотики). Возможно истинное токсическое действие ³.

В большинстве случаев химические вещества являются неполными антигенами (гаптенами), способными вызвать аллергическую реакцию только после образования конъюгата с белком организма ¹. Легко связываются с белками химические вещества, в структуре которых имеется бензольное кольцо, атом хлора или фтора, аминогруппа или свободный радикал ¹.

--Этапы развития лекарственной токсидермии--

Для развития необходимы по крайней мере 3 этапа ¹:

1.Превращение препарата в форму, способную реагировать с белками

2.Конъюгация гаптена с белком, в результате чего образуется полноценный антиген

3.Иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным

--Типы аллергических реакций--

Патогенетические механизмы можно свести к 4 основным типам ¹:

Тип I – аллергическая реакция немедленного типа:

Опосредуется через IgE

Повторное попадание аллергена активирует фиксированные на клетках антитела Ведет к высвобождению биологически активных веществ

Клинически: крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, бронхоспазм

Тип II – комплемент-опосредованная цитотоксичность или антитело-зависимая клеточная цитотоксичность:

Организм перестает воспринимать собственный белок, образующий комплекс с лекарством Образуются антитела к чужеродному белку

Активируется лизис клеток или их фагоцитоз

Клинически: гемолитическая анемия, тромбоцитопения

Тип III – иммунные комплексы антиген-антитело:

Активируют комплемент и миграцию нейтрофилов Циркулирующие комплексы оседают на стенках кровеносных сосудов малого диаметра

Повреждают сосуды, что ведет к высвобождению активных веществ, включая лизосомальные ферменты

Клинически: сывороточная болезнь, васкулит, гломерулонефрит, крапивница, тромбоцитопения, агранулоцитоз

Тип IV – реакция замедленного типа:

Реализуется клеточными иммунными механизмами с участием CD4+ и CD8+

Сенсибилизированные Т-клетки продуцируют различные цитокины, запускающие воспалительную реакцию

Клинически: лекарственные кореподобные сыпи, контактный дерматит

Важно: реакции не всегда легко классифицировать, так как в их патогенезе могут одновременно участвовать разные типы гиперчувствительности ¹.

--Время появления реакции--

Аллергическая реакция может быть ¹:

Немедленной через IgE (через несколько секунд): крапивница, шок, бронхоспазм, сосудистый отек

Ускоренной через IgE (от 2 до 48 часов): крапивница

Замедленной (через 14-21 день): контактный дерматит

Типа сывороточной болезни (иммунные комплексы) (через 8-10 дней после введения аллергена)

Время появления составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллергии) ¹:

Ранняя реакция – через 1-3 суток от начала лечения

Поздняя реакция – чаще на 9-е сутки у несенсибилизированных пациентов Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 недели и более после прекращения его введения ¹

--Особенности патогенеза синдрома лайелла--

В патогенезе токсического эпидермального некролиза важную роль играют аутоиммунные механизмы ¹. Предполагают развитие гиперергической реакции типа феномена Шварцмана-Санарелли, приводящей к бурным протеолитическим процессам в коже и слизистых оболочках ². Это сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, который проявляется ²:

Нарушением белкового метаболизма Дискоординацией протеолиза

Накоплением в жидкостных средах организма среднемолекулярных уремических и других белков Снижением функции естественных детоксицирующих систем организма

Нарушениями водно-солевого баланса

Большое значение имеет наследственная предрасположенность к аллергии,

обусловленная генетическим дефектом детоксикационной системы лекарственных метаболитов ². Обнаружена частая ассоциация синдрома Лайелла с антигенами HLA-A2, A29, B12, Dr7 ².

---КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ---

Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны ¹ ² ³. Представлены почти всеми мономорфными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми ¹. Реже наблюдаются полиморфные пятнисто-папулезные, пятнистовезикулезные, везикуло-буллезные и другие сочетанные высыпания ¹.

Одно и то же лекарственное вещество может у различных людей вызвать неодинаковую форму токсидермии ³.

--Распространенная токсидермия--

Наиболее часто встречается распространенная токсидермия ². Проявляется разнообразной в морфологическом отношении сыпью: многочисленные пятнистые, уртикарные, папулезные, папуловезикулезные элементы, сопровождающиеся зудом ². Иногда развивается эритродермия ². Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки, на которых возникают эритематозно-отечные, геморрагические и буллезноэрозивные элементы, высыпания типа крапивницы, многоформной экссудативной эритемы ².

-пятнистая токсидермия-

Встречается чаще других ¹. Проявляется эритематозными, пигментными или геморрагическими (пурпурозными) элементами ¹. Обычно локализуется на туловище, лице, конечностях ¹. В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь сливается ¹.

Характеристика элементов:

Ярко-красные Более или менее многочисленные

Точечные или более крупные Изолированные или сливающиеся в крупные очаги вплоть до эритродермии Поверхность гладкая или шелушащаяся

Иногда центр растущего пятна становится бледнее периферии – элементы приобретают вид колец

Субъективно: зуд различной интенсивности ¹.

Сопутствующие симптомы: инъекция склер, слезотечение, нарушения желудочнокишечного тракта, иногда умеренная лихорадка ¹.

Высыпания появляются через различное время после приема лекарства, иногда очень короткое, если к данному фармакологическому средству ранее развилась гиперчувствительность ¹. Элементы высыпают сразу или постепенно, толчками, достигая максимального развития в течение 2-3 дней, и через несколько дней исчезают, не оставляя следов ¹.

Особенности:

При поражении ладоней и подошв наступает полное отторжение рогового слоя ¹ Пятнистые эритематозные и геморрагические элементы, сходные с таковыми при скарлатине, заканчиваются пластинчатым шелушением ¹

Наиболее частые причины: ампициллин, амоксициллин, пенициллин, цефалоспорины ¹.

-пигментная токсидермия-

Начинается с появления слабо выраженных эритематозных пятен преимущественно на коже лица, шеи, разгибательных поверхностях верхних конечностей ¹. Затем на фоне эритемы появляются:

Отрубевидное шелушение Сетчатая пигментация Фолликулярный кератоз

Пятна приобретают более насыщенный цвет, клинически напоминая картину меланоза Риля ¹.

Причины: пенициллин, сульфаниламиды, аспирин, антипирин, левамизол, метотрексат, противозачаточные средства ¹.

-фиксированная эритема-

Фиксированная токсидермия (син. сульфаниламидная эритема) – особая форма, причиной которой чаще всего является прием сульфаниламидов, анальгетиков ² ³.

Клиническая картина:

Проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими в диаметре 10 см ¹ Возникает одно, несколько или многочисленные розовые пятна различной величины

через несколько часов после приема препарата ³ В процессе инволюции цвет становится синюшно-багровым ¹

Пятна постепенно принимают в центре фиолетовую окраску ³

Возможно формирование бляшки и пузыря ¹ ³

После стихания воспалительных явлений остается гиперпигментация – коричневое пятно с аспидным или фиолетовым оттенком ¹, стойкая пигментация аспиднокоричневого цвета ³ Пятно сохраняется долго, постепенно бледнея ¹

После приема лекарства элементы рецидивируют на прежнем месте ¹ ³

С каждым новым рецидивом пигментация усиливается, одновременно могут появляться новые пятна ³

Типичная локализация: половые органы, слизистая оболочка рта ¹, кисти рук, красная кайма губ ³.

Субъективно: ощущение легкого жжения и зуда ³.

Причины: сульфаниламиды, тетрациклин, метронидазол, барбитураты, антигистаминные препараты, анальгин, амидопирин, хинин, йод ¹, антипирин ³.

-эритема 9-го дня-

Получила название из-за сроков своего появления после приема медикаментов, хотя на самом деле сроки составляют от 2 (если больной принимал этот препарат ранее) до 20 дней ¹. Появляются крупные эритематозные пятна, возникают общие явления в виде недомогания, повышения температуры, суставных и головных болей ¹.

-токсикодермия по типу аллергического васкулита-

Проявляется геморрагическими пурпурозными пятнами ¹. Их появлению способствует повышенная проницаемость сосудов, механизмы которой связаны с циркулирующими иммунными комплексами ¹.

Характеристика:

Высыпания появляются одновременно или в течение нескольких дней На неизмененной или отечной коже Чаще симметрично на нижних конечностях

Не исключаются другие участки кожного покрова

Причины: антипирин, салицилаты, белладонна, хинин, эрготамин ¹. Кроме того, причиной способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, введение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей ¹.

-папулезная, пустулезная, везикулезная, буллезная и узловатая токсидермии-

Являются более редкими формами ¹ ³.

--Крапивница и отек квинке--

Относятся к аллергическим реакциям немедленного типа ¹.

Крапивница:

Быстро возникающие и быстро исчезающие волдыри ¹

Отек Квинке:

Отек кожи, подкожной клетчатки Значительное увеличение губ, языка ¹

Субъективно:

Зуд или жжение ладоней и подошв Онемение языка Давящая боль за грудиной Сердцебиение, слабость ¹

При угрозе анафилактического шока: бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии ¹.

-механизм аллергических реакций-

Обычно опосредуется IgE, но возможна активация комплемента иммунными комплексами и дегрануляция тучных клеток фрагментами комплемента С3а и С5а ¹.

Особенности по механизму:

С участием IgE (антибиотики, особенно пенициллинового ряда): крапивница у ранее сенсибилизированного больного проявляется в течение нескольких минут ¹ С участием комплемента (иммуноглобулины, пенициллин): реакции возникают через 12-36 часов у сенсибилизированных больных ¹

Сенсибилизация обычно развивается в сроки от 7 до 21 дня, так что крапивница может наблюдаться как во время лечения, так и после отмены препарата ¹.

Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок:

антибиотики (пенициллин, бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины), цитостатики (фторурацил, блеомицин, даунорубицин), иммуномодуляторы (левамизол), вакцины (иммуноглобулин, лошадиная сыворотка), антиаритмические средства (амиодарон) ¹.

--Специфические виды токсидермий--

-сульфаниламидная токсидермия-

Может проявляться в различных клинических формах ³. Особенно часто протекает в форме фиксированной эритемы (описана выше) ³.

-бромистые токсидермии-

Возникают от приема внутрь солей брома ³. Проявляются в двух формах:

Бромистые угри:

Папулопустулы величиной с горошину Ярко-красного цвета

Локализуются на коже лица, груди, спины и наружной поверхности плеч Отличаются от юношеских угрей большей величиной и отсутствием явлений себореи

Туберозная бромодерма (bromoderma tuberosum):

Сочные, мягкие, темно-красного цвета бляшки Возвышаются над уровнем кожи Покрыты гнойными корками

По удалении корок обнажается влажная, отделяющая гной вегетирующая поверхность Быстро увеличиваются в размерах и сливаются Могут поражать значительные участки кожи Локализуются чаще на коже лица, ягодиц и голеней

Течение длительное (недели и месяцы), продолжается некоторое время даже после прекращения приема брома

-йодистые токсидермии-

Возникают от приема внутрь солей йода или йодной настойки ³. Выявляются в трех клинических формах:

Йодистые угри:

Аналогичны бромистым Отличаются большим распространением

Туберозная йододерма:

Образование на коже лица полушаровидных или плоских воспалительных инфильтратов синюшно-красного цвета Покрыты корками, из-под которых обильно выделяется гной

По удалении корок обнаруживается покрытая сосочковыми разращениями поверхность инфильтрата Наблюдается чаще у больных с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний

и понижением выделительной функции почек

Йодистая пузырчатка:

Обильное высыпание наполненных серозным содержимым пузырей Локализуются по преимуществу в кожных складках, на коже туловища и шеи

-токсическая меланодермия-

Описана впервые Рилем под названием меланоза военного времени ³. Заболевание вызывается токсическим действием углеводородов нефти и каменного угля,

проникающих в организм через легкие ³.

Клиническая картина:

Начинается с появления слабо выраженной эритемы преимущественно на коже лица (на лбу, висках и скулах), шее и разгибательных поверхностях верхних конечностей, реже на туловище и голенях Эритема сопровождается легким отрубевидным шелушением

На фоне эритемы возникает своеобразная сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз, особенно выраженный на верхних конечностях В отдельных случаях могут возникнуть телеангиэктазии и атрофия

Общие расстройства: брадикардия, головная боль, потеря аппетита, похудание, общая слабость ³.

Патогенез: помимо интоксикации углеводородами, необходимы общие изменения организма. Вероятно развитие на фоне гиповитаминозного состояния, в частности при дефиците витамина С ³. Это подтверждается редкостью в мирное время и частотой в военное и послевоенное время ³.

---ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ (СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА)---

Синдром Лайелла (син. острый эпидермальный некролиз, токсический эпидермальный некролиз, токсический эпидермолиз) – тяжелейшая разновидность токсидермии ¹ ², угрожающая жизни больного ² и характеризующаяся интенсивной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием обширных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках ².

--Этиология--

Ведущая роль – лекарственные препараты ² ³:

Сульфаниламидные препараты (первое место), особенно пролонгированного действия ¹ ²

Антибиотики (40%): пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, олеандомицин, эритромицин ¹ ²

Антисудорожные средства (11%): фентоин, карбамазепин, фенобарбитал ²

Противовоспалительные препараты (5-10%): бутадион, амидопирин, салицилаты,

анальгетики, антипирин ¹ ²

Противотуберкулезные средства: изониазид ²