Занятие №5 +

Препараты, содержащие панкреатин, холевую кислоту, пепсин, аминокислоты: панзинорм форте по 1 драже 3 раза в день во время еды ¹ При склонности к запорам: препараты, содержащие компоненты желчи (фестал или

энзистал, абомин, пепсин) по 1 драже 3 раза в день во время еды ¹ ²

Больным с неустойчивым стулом назначают препараты, не содержащие желчи ¹

-иммуномодулирующие препараты-

Применяют в соответствии с результатами иммунологического исследования крови при клинических признаках вторичного иммунодефицитного состояния: частых ОРВИ, вирусных и грибковых инфекциях, рецидивирующей пиодермии, очагах хронической инфекции, резистентных к адекватной терапии ¹.

Иммунокорригирующие средства (под контролем иммунограммы) ²:

Тактивин по 1 мл 0,01% раствора 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5- 14 дней ¹ ²

Ликопид по 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней ¹ Миелопид по 3,0 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней ¹ Декарис, тималин, диуцифон, метилурацил, пентоксил ²

Тестирование препаратов in vitro с применением хемолюминесцентного метода позволяет индивидуально подбирать иммунотропные препараты ¹.

-глюкокортикоидные препараты-

При упорном, тяжелом течении экземы с тенденцией к переходу в эритродермию или при очень острой или распространенной экземе, не поддающейся обычному лечению, можно назначить ¹ ² ³:

Преднизолон в течение 2-3 недель, начиная с дозы 20-30 мг/сут (или 20-40 мг/сут ²) и постепенно снижая дозу на 1-2 мг (1/4 таблетки) ¹ ³

Можно применять соответствующие дозы аналогов преднизолона ³ Иногда внутримышечно вводят кортикостероидные препараты продленного действия (кеналог-40, дипроспан) 1 раз в 2-4 недели ²

Назначение внутрь кортикостероидных препаратов детям нецелесообразно ³

-другие средства-

Противовоспалительное и противогистаминное действие оказывает этимизол ². Для торможения образования гистамина и серотонина сочетают прием внутрь мефенамовой кислоты по 0,5 г 3-4 раза в день, эпсилон-аминокапроновой кислоты по 8-10 г в сутки с индометацином – по 100-150 мг в сутки в течение 25-30 дней ². Глицирам внутрь по 0,05 г 3 раза в день после еды в течение 2 недель ².

При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства ¹. В острой стадии экземы назначают гемодез, мочегонные средства ².

При микробной экземе ²:

Витамин В6, пиридоксальфосфат, В2 ²

Очищенную серу внутрь по 0,5 г в день в течение 2 месяцев ²

При дисгидротической экземе – беллатаминал (белласпон, беллоид) ²

Витамины (В1, С и др.) ³

-детоксикационная терапия-

В целях детоксикации у больных экзематозной эритродермией используют ¹ ²:

Гемосорбцию ¹ ²

Плазмаферез ¹ ²

Энтеросорбцию ¹ ²

В тяжелых случаях показаны гемосорбция, плазмаферез, иногда эффективна энтеросорбция ². Для улучшения микроциркуляции применяют ксантинола никотинат, теоникол, реополиглюкин ².

-коррекция дисбактериоза-

У детей обычно одновременно имеются дисбактериоз, ферментопатии желудочнокишечного тракта, поэтому показаны ¹:

Бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, лактобактерин, колибактерин ¹ При обнаружении в толстой кишке стафилококка, вульгарного протея,

лактозонегативных кишечных палочек после курса антибактериальной терапии необходимо использовать колипротейный и стафилококковый бактериофаг ¹

При дисбактериозе – колипротейный, стафилококковый бактериофаг; для восстановления эубиоза в кишечнике – бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, бификол ²

-стимулирующая терапия-

При хронической экземе с инфильтрацией и лихенификацией назначают пирогенал, продигиозан, аутогемотерапию ² ³. Инъекции пирогенала, гистаглобулина ³. В период ремиссии с целью стимуляции выработки антител к гистамину проводят курс лечения гистаглобулином ¹ ².

--Наружное лечение--

Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспалительного процесса ¹.

-при остром воспалении и мокнутии-

При остром воспалении, выраженном мокнутии используют ¹ ² ³:

Фукорцин ¹

25% раствор нитрата серебра (или 0,025% ²) ¹ ²

Ванночки с 0,01-0,1% раствором перманганата калия ¹ Аэрозоли с кортикостероидами ¹

Холодные, часто сменяемые примочки или влажновысыхающие повязки с

противовоспалительными, антибактериальными, вяжущими растворами в небольшой концентрации, чтобы не было раздражающего действия, по принципу «на мокрое – мокрое» и «раздраженного не раздражай» ¹ ³

Для примочек часто применяют ¹ ² ³:

Жидкость Бурова (1 столовая ложка на стакан воды) ¹ 0,25% раствор танина ¹

3% раствор натрия тетрабората ¹

0,25% раствор цинка сульфата ¹

2% борную кислоту ²

10% димексид ² Примочки из чая, отвара подорожника, корня алтея, ромашки, мать-и-мачехи (хорошо

уменьшают отечность и гиперемию, содействуют эпителизации) ¹

Вяжущие растворы (Aq. Plumbi, Sol. Resorcini 1%) ³

При микробных процессах, импетигинизации в первую очередь применяют противомикробные растворы ¹:

2-5% раствор резорцина ¹

0,05-0,5% раствор этакридина лактата ¹

0,02% раствор фурацилина ¹

0,01-0,1% раствор калия перманганата ¹

В перерыве между наложением примочек очаги тушируют 0,5-2% раствором нитрата серебра, фукорцином, 2% раствором бриллиантового зеленого (анилиновыми красителями ²) и смазывают растительным или цинковым маслом ¹. Примочки применяют до исчезновения мокнутия ¹.

При микробных экземах целесообразно на короткий период применять повязки со стафилококковым бактериофагом ¹.

При дисгидротической экземе – ванночки с перманганатом калия 1:10000 (38°С), после чего пузырьки вскрывают стерильной иглой, эрозии тушируют анилиновыми красителями ².

-в подостром периоде-

После снятия явлений острого воспаления, удаления чешуек и корок применяют пасты и мази ¹ ³. В подостром периоде, при незначительном мокнутии и превалировании шелушения, показано назначение ³:

Нафталановой пасты (2-5% ² или 5% ¹) ¹ ² ³

Ихтиоловой пасты (2-5% ² или 3% ¹) ¹ ² ³

После прекращения мокнутия – масляные, водные или водно-спиртовые болтушки ²

Затем пасты или охлаждающие кремы ²:

С 1-10% ихтиола ² С 5-20% нафталана ² С 2-5% серы ² С 2-5% дегтя ²

С 1-2% борной кислоты ²

Наиболее часто используемые пасты при экземе ¹:

5% борно-нафталановую ¹

3% ихтиоловую ¹

5-10% нафталановую ¹

5-10% дегтярно-нафталановую ¹

2-10% ихтиол-нафталановую с добавлением 2-5% анестезина ¹

Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и другие поверхности кожи с волосяным покровом ¹. Их также нецелесообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и под компресс ¹.

-при хронической экземе-

При подострой и особенно хронической экземе применяют мази ¹ ³. Мазь, размягчая чешуйки и корки, облегчает их удаление вместе с имеющимися в них микроорганизмами

¹.

Убольных экземой с чрезмерной чувствительностью кожи ко многим лекарственным веществам используют индифферентные мази – цинковую, нафталановую ¹.

Убольных без повышенной чувствительности применяют мази, содержащие ¹ ²:

Серу (2-10%) ¹

Ихтиол (2-10%) ¹ (с 3-10% ²)

Деготь (2-5% ²) ¹

АСД (5-10%) ¹ (5-20% АСД-III фракция ²)

2-10% борно-нафталановую ¹

1-3% индометациновую ¹

При хронических формах экземы в период стихания воспалительных явлений с выраженной инфильтрацией, лихенификацией ¹ ² рекомендуют разрешающие средства в форме паст или мазей, тепло в виде горячих ванночек или согревающих компрессов из вяжущих растворов ³:

Препараты дегтя ³ АСД ³

При выраженной сухости в мази добавляют раствор ретинола в масле, подсолнечное, персиковое масло ¹

-глюкокортикоидные препараты наружно-

Глюкокортикоидные препараты, применяемые в виде мазей, кремов, суспензий,

оказывают выраженное противовоспалительное, противозудное действие ¹ ² ³:

0,5% преднизолоновая мазь ¹ ²

Синафлан ¹ Синалар ¹ Деперзолон ¹ Элоком ¹ ²

Флуцинар ² Фторокорт ² Ультролан ² Целестодерм V ²

Хороший эффект как в остром, так и подостром периоде оказывают мази и кремы с кортикостероидами ³.

При микробной экземе или явлениях импетигинизации используют глюкокортикоидные мази с антибиотиками или дезинфицирующими веществами ¹ ²:

Дермозолон (гиоксизон) ²

Целестодерм V с гарамицином ² Лоринден С ² Дипрогент ²

Локакортен с неомицином ² Оксикорт ² Мазь Вилькинсона ² Паста с 5% АСД ²

Жидкость Кастеллани ²

Учитывая возможность абсорбции гормонов кожей, можно добавлять гормональные мази в разных соотношениях (1:1, 1:2, 1:3 и т.д.) в обычные мази и пасты, чем усиливается действие последних ¹.

Удобны в употреблении глюкокортикоидные средства в форме аэрозолей, содержащие также противомикробные вещества: оксициклозоль (окситетрациклин, преднизолон), оксикорт, полькортолон ¹.

-иммуномодуляторы местного действия-

В последние годы для лечения экземы стали применять производные макролактама аскомицина – такролимус и разрешенный для применения в России пимекролимус ¹.

Оба близких по составу и механизмам действия препарата являются представителями новых иммунодепрессантов, оказывают мощное противовоспалительное действие ¹.

Механизм действия пимекролимуса ¹:

Специфично связывается с цитозольным рецептором макрофилином-12 Т- лимфоцитов и подавляет их активацию Ингибирует синтез провоспалительных цитокинов:

Интерлейкина-2 и γ-интерферона (Th1-тип)

Интерлейкина-4 и интерлейкина-10 (Th2-тип) в Т-клетках человека Предотвращает высвобождение провоспалительных цитокинов Существенно уменьшает выброс медиаторов воспаления из тучных клеток

Это дает основание считать метод локальной терапии пимекролимусом альтернативой кортикостероидам ¹.

-особенности лечения себорейной экземы-

При себорейной экземе на кожу волосистой части головы ежедневно наносят ²:

Антисеборейные лосьон «Экурал» Раствор дипросалика

5% серную мазь

2% салициловую мазь

1% борную мазь Крем с 2% кетоконазола Мазь тридерм

-особенности лечения экзематида-

В начальном периоде экзематида применяются водные или спиртовые растворы анилиновых красок, в дальнейшем – мази и кремы, содержащие кортикостероидные гормоны и антибиотики (оксикорт, локакортен с неомицином и др.), затем – 2%

ихтиоловая, 5% борно-нафталановая, 2-5% дегтярная пасты ³. При наличии очагов инфекции необходимо их лечение ³.

Больные экзематидом, особенно в начальном периоде заболевания, плохо переносят ванны и души, которые следует назначать с большой осторожностью ³.

--Физиотерапевтические методы--

При упорно рецидивирующей и часто обостряющейся экземе иногда можно прибегнуть к местной рентгенотерапии или освещению лучами Букки ³.

Физиотерапевтические методы ¹ ²:

Эндоназальный электрофорез и ультрафонофорез лекарственных препаратов ² Диадинамические токи ² УФ-облучение (субэритемные или эритемные дозы) ²

При хронических формах экземы в период стихания воспалительных явлений используют селективную фототерапию (субэритемные, а затем эритемные дозы ежедневно, на курс 15-20 сеансов) ¹

УВЧ-терапия ² Низкочастотное магнитное поле ² Оксигенотерапия ² ¹

Лазерное излучение небольшой интенсивности ² (лазеротерапия ¹)

На участки выраженной лихенизации: аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей по 10-20 процедур на курс ¹ ²

Фонофорез мазей ¹ Рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диатермия ¹ Иглорефлексотерапия ¹ ²

Озонотерапия ²

--Режимные мероприятия--

Целесообразна перемена обстановки, отдых в санаторных условиях, лучше в летнеосенний сезон на Черноморском побережье Крыма или Кавказа ³.

При установлении связи заболевания экземой с каким-либо общим заболеванием или заболеванием внутреннего органа необходимо одновременное лечение последних ³.

---ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ---

Экзема течет хронически с периодами обострений и ремиссий ² и часто осложняется присоединением пиодермии, герпеса ².

Рецидивы заболевания возможны при всех формах экземы ¹.

---ПРОГНОЗ---

Прогноз благоприятный как для жизни, так и для реабилитации в процессе выздоровления, особенно при правильных профилактических мероприятиях ¹.

Прогноз значительно хуже, если экзема развивается у ¹:

Маленьких пастозных и астенизированных детей Пожилых лиц

Людей, организм которых ослаблен инфекцией или интоксикацией

---ПРОФИЛАКТИКА---

--Общие меры профилактики--

В профилактике экземы важное значение имеют ²:

Соблюдение правил личной гигиены Рациональное лечение очагов пиодермии, микоза стоп, аллергического дерматита

Лечение заболеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний

--Профилактика у детей--

В профилактике экземы у детей существенное значение имеют ¹ ²:

Дегельминтизация и санация очагов хронической или острой фокальной инфекции у беременных ¹ ²

Рациональный режим жизни и питания матерей во время беременности ¹

Рациональное питание беременных ¹ ²:

Пища должна быть богатой витаминами и включать разнообразные овощные блюда, отварное мясо, молочнокислые продукты, фрукты ¹

Не следует употреблять большое количество молока, яиц, сладостей, особенно тем, у которых в роду отмечались аллергические заболевания ¹

Употребление апельсинов, мандаринов, абрикосов, персиков, клубники, малины, земляники следует ограничить ¹

Аллергены, циркулирующие в крови женщин, проникая через плаценту,

сенсибилизируют плод ¹. После рождения ребенка экзогенные аллергены с молоком матери попадают на уже подготовленную почву ¹.

Детям, страдающим экземой, опасно инфицирование вирусами (в первую очередь вирусом герпеса) ¹. В таких случаях не исключена герпетиформная экзема Капоши с

тяжелым течением и возможным летальным исходом ¹.

--Гигиенические мероприятия--

Соблюдение правил гигиены важно при всех формах экземы ¹. Это способствует профилактике вторичной инфекции ¹:

Мелкие фолликулиты следует смазывать фукорцином или 1-2% водным или спиртовым раствором анилиновых красителей ¹

Ванны и души при обширных поражениях кожи временно исключают ¹ Однако ванны с отваром ромашки, а в детской практике с отваром отрубей, дубовой коры иногда оказывают целебное действие ¹ Нельзя допускать перегревания ¹

--Профилактика отдельных форм--

При варикозном симптомокомплексе ¹:

Ношение резиновых чулок или бинтование голеней эластичными бинтами является профилактикой варикозной экземы Следует лечить варикозное расширение вен (совместно с хирургом), язвы, трещины, свищи, раны

Кормящие матери, болеющие экземой сосков, должны сцеживать молоко ¹.

При экземе кожи кистей не следует мочить руки слишком горячей или холодной водой, стирать вручную синтетическими порошками ¹.

--Профилактика профессиональной экземы--

Профилактика профессиональной экземы предусматривает ²:

Улучшение санитарно-технических и санитарно-гигиенических условий труда на производстве Обеспечение рабочих средствами индивидуальной защиты кожи, в том числе дерматологическими

--Общие рекомендации больным--

Необходимо по возможности исключать контакт с предполагаемыми аллергенами в быту и на производстве ¹. Запрещается контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенами ².

Больным экземой ¹ ²:

Не рекомендуют носить синтетическое, фланелевое или шерстяное белье ¹ ²

Запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых ²

--Диспансерное наблюдение--

В предупреждении рецидивов экземы у взрослых и детей также имеют существенное значение ¹:

Систематическое диспансерное наблюдение ¹ ²

Санаторно-курортное лечение в период ремиссии ¹

Больные экземой должны состоять на диспансерном учете ¹ ² и подлежат диспансерному наблюдению у дерматолога ².

Истинная экзема. Этиология, патогенез, клиника и лечение.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИСТИННОЙ ЭКЗЕМЫ---

--Характер течения--

Истинная (идиопатическая) экзема обычно начинается остро в любом возрасте ² и протекает толчкообразно с частыми рецидивами ²³, как правило, переходя в хроническую стадию с периодическими обострениями ²³. Остро начавшийся процесс постепенно переходит в хроническое течение и может продолжаться годами ¹³. Особенно характерным для течения экзематозного поражения являются частые обострения с образованием новых очагов, нередко наблюдаемые даже в процессе лечения больного ³.

--Стадийность процесса--

Втечении экземы четко выступают следующие стадии ¹:

1.Эритематозная стадия

2.Папуловезикулезная стадия

3.Стадия мокнутия

4.Корковая стадия

--Эволюционный полиморфизм--

Вследствие волнообразного развития процесса ¹ и толчкообразного течения ³ все первичные элементы – эритема, серопапулы и везикулы – выступают одновременно ¹. Одновременное существование нескольких первичных (эритема, везикулы) и вторичных (эрозии, корочки, чешуйки) элементов ² создают картину ложного (эволюционного) полиморфизма ¹²³ – один из наиболее характерных признаков экземы ¹³.

При наличии выраженного полиморфизма нередко наблюдается превалирование одного из морфологических элементов над другими, что дает основание выделить отдельные формы экземы ³:

Мокнущую Сквамозную (чешуйчатую)