Занятие №5 +

Занятие №5 +

Источники

¹ – Скрипкин ² – Иванов ³ – Павлов

Экзема

+. Экзема.

---ЭКЗЕМА---

Экзема (eczema) – хроническое рецидивирующее аллергическое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся серозным воспалением преимущественно сосочкового слоя дермы, очаговым спонгиозом шиповатого слоя эпидермиса и полиморфизмом зудящих элементов, среди которых на первое место выступают пузырьки ¹ ². Заболевание склонно к хроническому течению с частыми обострениями, вызываемое различными экзогенными и эндогенными факторами ¹.

-историческая справка-

Термин «экзема» происходит от греческого «экзео» (вскипать). В течение многих веков этим термином называли все остро возникающие дерматозы ¹.

В 1798 г. R. Willan объединил в группу экзем заболевания кожи с везикулезными высыпаниями ¹

В 1813 г. T. Bateman дал определение: «Экзема – незаразное безлихорадочное заболевание с высыпаниями близко расположенных мелких везикул на различных участках кожи и с незначительными явлениями воспаления в их основании» ¹

В 1819 г. L.-Th. Biett по типу течения выделил острую и хроническую экзему ¹

В 1823 г. P. Rayer привел топографические клинические варианты экземы и описал важные различия между истинной экземой и экзематозными высыпаниями другой природы, а также экзему конечностей, волосистой части головы («себорейная экзема»)

¹

---КЛАССИФИКАЦИЯ---

Классификация экзем основана на их клинических и патогенетических особенностях ¹ ² ³:

Истинная экзема, к которой относятся:

пруригинозная форма ¹

дисгидротическая форма ¹

Микробная экзема, включающая:

нуммулярную ¹

варикозную ¹

паратравматическую ¹

сикозиформную ¹

экзему сосков ¹

Себорейная экзема ¹ ²

Тилотическая (роговая, мозолевидная) ¹

Детская экзема ¹ ²

Профессиональная экзема ¹ ² ³

-по срокам существования заболевания-

Острая экзема (до 3 месяцев) ¹

Подострая экзема (от 3 до 6 месяцев) ¹

Хроническая экзема (более 6 месяцев) ¹

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Общие принципы--

Экзему в настоящее время считают полиэтиологическим заболеванием с поливалентной сенсибилизацией ¹ ². Она развивается в результате комплексного воздействия нейропсихических, аллергических, наследственных, эндогенных (эндокринных, обменных), экзогенных и других факторов ¹. Механизм развития экземы окончательно не установлен ³.

--Экзогенные факторы--

Экзогенные воздействия исключительно многообразны ¹:

Металлы: никель (монеты, ключи, украшения, пряжки, оправа очков), хром (цемент, лаки, окрашенная кожа, меха), кобальт (цемент, керамика, краски, украшения, пластмасса) ¹

Химические вещества: парафениендиамин (краски, косметика), формальдегиды (текстиль, краски, антисептики), резина, минеральные масла, неочищенная нефть, скипидар, формалин, эпоксидные смолы, бакелитовый клей, смазочно-охлаждающие жидкости ¹

Медикаменты для наружного применения (местные анестетики, антибиотики, лейкопластыри) ¹

Растения (примулы, тюльпаны) ¹

Микроорганизмы и грибы ¹ Пищевые и бактериальные аллергены ²

--Эндогенные факторы--

Антигенные детерминанты микроорганизмов из очагов хронической инфекции ² Промежуточные продукты обмена ² Нейроэндокринные нарушения ²

Изменения функциональной активности пищеварительного тракта ² Нарушения обменных процессов и трофики тканей ²

--Роль нервной системы--

Нервный стресс является одним из пусковых факторов возникновения экземы, на что указывают симметричность высыпаний и зависимость начала или рецидива болезни от психических травм ¹. Важная роль центральной нервной системы подтверждается успешным применением электросна, гипноза, седативных препаратов ¹.

Теория нейрогенного патогенеза ³:

В основе экземы лежит своеобразный невроз кожи, проявляющийся чувствительными и трофическими расстройствами ³ У больных экземой на пораженных и непораженных участках кожи обнаруживается

повышение электрокожной, электроболевой и тактильной чувствительности, предшествующее развитию экзематозного процесса ³ Функциональные изменения кожи включают:

удлинение чувствительной хронаксии и укорочение реобазы ³

инертность терморегуляционного рефлекса и сосудистых реакций ³

понижение сопротивляемости кожи электрическому току ³

повышенную чувствительность к различным химическим раздражителям ³

Причины функциональных нарушений нервной системы ³:

Эмоциональные факторы, тяжелые психические переживания ³ Патологические состояния внутренних органов (холецистит, холангит, перидуоденит, камни почек и др.) как источник патологических висцерокутанных рефлексов ³ Повреждение периферических нервов (посттравматические экземы) ³

--Генетические факторы--

Развитие болезни во многом зависит от сочетания генетической предрасположенности, аллергенов и дополнительных неспецифических факторов ¹.

У больных истинной экземой установлена положительная ассоциация антигенов гистосовместимости HLA B22 и Cw1, что позволяет считать эти антигены генетическими маркерами экземы для лиц европеоидной расы, преимущественно славянского типа ¹. Отмечена высокая частота антигенов HLA-В22 и HLA-С1 ².

Наследственная предрасположенность ¹:

При аллергическом заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%

При заболевании обоих родителей – 50-60%

Факторы, способствующие возникновению заболевания у детей ¹:

Токсикозы беременности у матери Погрешности в питании Сопутствующие заболевания

Искусственное вскармливание с первых дней жизни Раннее введение прикорма (цельное коровье молоко, манная каша на цельном или

сгущенном молоке, концентраты, мясные или рыбные бульоны)

--Иммунологические механизмы--

Экзематозную воспалительную реакцию считают реакцией гиперчувствительности замедленного типа ¹. Ведущая роль в патогенезе принадлежит иммунному воспалению в коже, развивающемуся на фоне подавления клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности наследственного генеза ².

-иммунные нарушения-

У больных экземой определяют иммунодефицит по клеточному, гуморальному и фагоцитарному звеньям ¹:

Уменьшено общее количество Т-клеток и Т-хелперов ¹ Снижена функциональная активность Т-супрессоров ¹

-роль цитокинов-

В развитии гиперчувствительности замедленного типа главную роль играют Т- лимфоциты (в основном представленные Th-1 популяцией), несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену ¹.

Провоспалительные цитокины, выделяемые иммунными Т-лимфоцитами ¹:

Интерлейкин-1 (ИЛ-1)

Интерлейкин-2 (ИЛ-2)

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) γ-интерферон

Выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотриенов, гистамина) вызывает развитие тканевых реакций воспаления, что клинически проявляется ранним аллергическим ответом в виде гиперемии, отека, зуда ¹.

Продуцирующая ИЛ-2 способность CD4+ у больных экземой выше, чем у здоровых ¹. Экзематозные реакции, вызванные кобальтом и ртутью, сопровождались значительным увеличением синтеза кератиноцитами ИЛ-8 в месте контакта этих металлов с кожей ¹.

-механизм аллергических реакций iv типа-

В аллергических реакциях IV типа («замедленный тип», «экзематозный тип») участвуют ¹:

Т-лимфоциты (субпопуляция Т-хелперов – TH-1)

Макрофаги Эндотелиальные клетки

Секретируемые ими цитокины

Последовательность процесса ¹:

1.Проникновение гаптена (антигена с низкой молекулярной массой) в кожу

2.Образование устойчивого белкового комплекса (гаптен – протеин-носитель)

3.Связывание комплекса в эпидермисе клетками Лангерганса

4.Представление в качестве полного антигена Т-хелперам

5.Индукция реакции гиперчувствительности замедленного типа

6.Выделение различных медиаторов

Т-клетки, попадающие в регионарные лимфатические узлы, продуцируют специфические клетки памяти и Т-эффекторы, циркулирующие в крови ¹. При исследовании Т- лимфоцитов из хронических экзематозных очагов был обнаружен профиль либо Th-0, либо Th-1 с повышенным содержанием γ-интерферона ¹.

Экзематозные проявления развиваются только у сенсибилизированных людей и

возникают после повторного контакта с гаптеном не позднее чем через 48-72 часа ¹.

-роль воспалительных процессов-

Противовоспалительные цитокины индуцируют экспрессию молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, вследствие чего стимулируется приток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления путем их трансэндотелиальной миграции ¹.

Клеточный инфильтрат в очаге воспаления, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов, способствует дальнейшему развитию аллергического воспаления в виде

позднего аллергического ответа ¹.

Полиморфный инфильтрат в коже при экземе является результатом действия образовавшихся воспалительных цитокинов, в первую очередь ФНО-α ¹.

-оксидантный стресс-

В патогенезе экземы нельзя не учитывать роли свободно-радикальных процессов («оксидантного стресса») ¹. Свободные радикалы активируют фосфолипазу А2, что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксигеназы возникают медиаторы воспаления – лейкотриены, простагландины и тромбоксаны ¹.

--Особенности патогенеза отдельных форм--

Теория аллергического патогенеза наиболее обоснована ³:

В отношении микробной экземы – сенсибилизация к пиококкам ³ В отношении профессиональной экземы – сенсибилизация к химическим веществам

³

Большое значение в развитии истинной экземы придается рефлекторным влияниям, исходящим из ЦНС, внутренних органов и кожи ².

Характерны функциональные нарушения ЦНС и вегетодистонии с преобладанием парасимпатических влияний, нейроэндокринные нарушения ².

--Факторы обострения--

Обострения экземы возникают под воздействием ²:

Психоэмоциональных стрессов Нарушений диеты

Контактов с химическими веществами и другими аллергенами

---ГИСТОПАТОЛОГИЯ---

--Острое течение--

При остром течении экземы ¹ ³:

В эпидермисе ¹ ³:

Паракератоз ¹ Очаговый спонгиоз ¹ ³

Образование мелких, нередко многокамерных, полостей (микровезикул) непосредственно под роговым слоем ³ Отрыв и разъединение клеток шиповатого слоя ³

В дерме ¹ ³:

Отек сосочкового слоя с расширением сосудов ¹ Периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат преимущественно из лимфоцитов и гистиоцитов ¹ ³

Отек соединительной ткани ²

--Хроническое течение--

При хронической экземе ¹ ² ³:

В эпидермисе ¹ ² ³:

Акантоз (утолщение шиповатого слоя) ¹ ²

Удлинение межсосочковых эпителиальных отростков ³ Паракератоз ¹ ³

Спонгиоз (в менее выраженной степени, чем в острой стадии) ¹ ³

В дерме ¹ ²:

Выраженные скопления лимфоцитов в межспонгиозных пространствах ¹ Выраженная инфильтрация сосочков лимфоцитами и гистиоцитами ¹ Выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат, густо пронизывающий ткань дермы ² ³

---ДИАГНОСТИКА---

--Клинические признаки--

При экземе возникает острый воспалительный отек с высыпанием серопапул, микровезикул, образованием «серозных колодцев» и мокнутием ¹.

--Дифференциальная диагностика--

-с атопическим дерматитом-

Истинная экзема имеет наибольшее сходство с атопическим дерматитом ¹.

Отличия атопического дерматита от экземы ¹:

Преобладают стойкий белый дермографизм Высокий тонус пиломоторного рефлекса Инфильтрация кожи с лихенизацией Не наблюдается спонтанного длительного мокнутия

Если мокнутие возникает, то лишь кратковременно, ограниченно, на местах расчесов Возможно улучшение летом вплоть до клинического выздоровления При экземе нет четкой зависимости состояния от сезона

-с другими дерматозами-

От хронической диффузной стрептодермии и распространенного длительно протекающего импетigo экзему отличает характер мокнутия ³:

При экземе мокнутие имеет мелкокапельный характер, экссудат отделяется через мелкие точечные эрозии При указанных заболеваниях мокнутие представляется сплошным, так как оно

образуется на поверхности крупных эрозий, возникающих в результате вскрытия сливающихся между собой фликтен

От аллергического дерматита, токсидермии, псориаза, микозов в зависимости от формы экземы ²

Экзематид следует дифференцировать от ³:

Розового лишая, на пятнах которого шелушение отмечается только в центральной части и никогда не доходит до периферии

Псориаза

Себорейной экземы

--Дополнительные методы--

В диагностически трудных случаях исследуют биоптаты кожи ¹. Диагноз экземы устанавливают на основании клинической картины, анамнестических данных и гистологической картины (в сомнительных случаях) ².

---ЛЕЧЕНИЕ---

Общее и наружное лечение назначают индивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих в основе болезни ¹. Лечение комплексное ²:

Ликвидация нервных, нейроэндокринных нарушений Санация очагов хронической инфекции Гипоаллергическая диета

--Общие мероприятия--

-режимные ограничения-

Необходимы ¹ ²:

Коррекция нейроэндокринных нарушений ¹ Санация очагов хронической инфекции ¹

Ограничение контакта с водой ¹

Выявление продуктов, провоцирующих аллергию ¹

-диетотерапия-

Гипоаллергенная диета с исключением ¹ ²:

Шоколада, меда, орехов ¹ Цитрусовых, дыни, ананаса ¹ Морепродуктов, рыбы ¹

Копченостей, майонеза, хрена, уксуса, горчицы ¹ Яиц, молока ¹ Редиса, редьки, томатов ¹

Экстрактивных веществ ¹ Алкоголя ¹ ³

Соли, острых пищевых веществ (копчености, перец, горчица, чеснок, лук) ³

Легко усвояемых углеводов (сахар, варенье, мед, сдоба) ³

Больным экземой рекомендуется молочно-растительная диета ². Рациональная гипосенсибилизирующая диета играет важную роль в лечении экземы у взрослых и детей

¹.

В питании детей используют ферментативно-кислые продукты (кефир, ацидофилин, биолакт и др.) и специально адаптированные пищевые смеси ².

--Медикаментозная терапия--

-антигистаминные препараты-

Курс антигистаминных препаратов в течение 3-5 недель (с чередованием курсов по 10 дней) ¹. При необходимости после 2-3-недельного интервала лечение возобновляют ¹:

Лоратадин по 0,001 г 1 раз в день ¹ Фексофенадин по 180 мг 1 раз в день ¹

При выраженном зуде кожи, нарушении сна, невротических жалобах ¹:

Хифенадин по 0,025 г 3 раза в день ¹ Хлорпирамин по 0,025 г 3 раза в день ¹ Клемастин по 0,001 г 2-3 раза в день ¹ Мебгидролин по 0,1 г 3 раза в день ¹

Блокаторы H1-рецепторов – димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин внутримышечно или внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней (в связи с развитием привыкания) ²; кларитин (неседативный, длительно сильнодействующий и не вызывающий привыкания) по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день в течение 1-2 месяцев ²

Блокаторы H2-рецепторов (циметидин, дуовел); противогистаминные препараты непрямого действия (задитен, перитол) ²

При сильном ночном зуде, который не удается купировать приемом лекарств внутрь, антигистаминные препараты вводят внутримышечно ¹:

1% раствор дифенгидрамина

2% раствор хлорпирамина

0,1% раствор клемастина По 1-2 мл на ночь ежедневно, всего 10-15 инъекций

-гипосенсибилизирующие средства-

Гипосенсибилизирующая терапия ²:

30% раствор натрия сульфата (тиосульфата натрия) по 5-10 мл внутривенно медленно ежедневно или через день, на курс 10-15 инъекций ¹ ² 25% раствор магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно, всего 10-15 инъекций ежедневно или через день ¹ ²

10% раствор кальция глюконата по 10 мл внутримышечно или внутривенные инъекции растворов хлорида кальция, всего 10-15 инъекций ежедневно или через день

¹ ²

-седативные средства и транквилизаторы-

Назначают седативные средства ³:

Препараты брома, валерианы ³ (экстракт валерианы, настойка пустырника ²)

Хлоралгидрат ³ Транквилизаторы: триоксазин, хлордиазепоксид ³, седуксен ²

При нарушении сна, невротических расстройствах ¹ ²:

Оксазепам по 0,01 г на ночь ¹ Нитразепам по 0,005 г на ночь до нормализации психоэмоционального состояния ¹

С целью устранения невротических расстройств также назначают нейролептики, антидепрессанты, ганглиоблокаторы (аминазин, амитриптилин и др.) ²

Рекомендуются нормализация и удлинение сна путем назначения небольших доз снотворных, электросон, гипнотерапия ³

-ферментные препараты-

Ферментные препараты поджелудочной железы назначают курсами по 3-6 недель ¹:

Препараты панкреатина: креон по 1 капсуле 3 раза в день во время еды с небольшим количеством воды или мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день перед едой ¹