Занятие №6 +

Плотные полушаровидные узелки и узлы ¹ ²

Диаметром от 5 до 15 мм и больше ¹, до 1 см ² или от чечевицы до лесного ореха ³

Буровато-красного ¹ ², иногда кирпично-красного цвета ¹ Резко выступают над уровнем здоровой кожи ² ³

С гладкой или веррукозной поверхностью ¹

На поверхности более старых элементов – скопление плотных, с трудом удаляемых, сероватого цвета чешуек ³

Под влиянием интенсивных расчесов в центральной зоне папул образуются ссадины,

покрывающиеся кровянистыми корочками ² ³.

-особенности течения- ¹ ²

Характерен чрезвычайно мучительный зуд, возникающий приступами ³. Каждый элемент (количество которых можно просчитать) сохраняется годами, что связывают с выраженной гиперплазией нервных окончаний ². Некоторые элементы со временем покрываются бородавчатыми наслоениями ². Лишь очень редко отдельные узелки самостоятельно разрешаются, чему предшествует исчезновение на данном участке зуда ³.

--Гистопатология--

В эпидермисе выявляются акантоз и гиперкератоз ³. В дерме – лимфогистиоцитарный инфильтрат, набухание эндотелия сосудов ³. Особенно характерно значительное разрастание нервных волокон, образующих как бы неврому ³.

--Дифференциальная диагностика--

Заболевание дифференцируют с ¹ ²:

Обычной почесухой взрослых: отличается массивностью и размерами узловатой инфильтрации ¹

Красным плоским лишаем: элементы с плоской блестящей поверхностью, полигональных очертаний, с сеткой Уикхема ¹

Бородавчатой формой красного плоского лишая ²

--Лечение--

-системная терапия- ¹ ²

Наряду с противозудными и антигистаминными препаратами (лоратадин, клемастин,

эбастин и др.) ¹ назначают:

Седативные средства (валериана, пустырник) ²

При узловатой почесухе – транквилизаторы ²

Десенсибилизирующая терапия (тиосульфат натрия, препараты кальция) ²

Инфузионная терапия (гемодез, в тяжелых случаях плазмаферез) ²

(волдырной) зудящей сыпи ¹ ³.

---КЛАССИФИКАЦИЯ---

По течению выделяют следующие формы крапивницы ¹ ²:

Острая крапивница (включая острый ограниченный отек Квинке)

Хроническая рецидивирующая крапивница Стойкая папулезная хроническая крапивница Солнечная крапивница

Также описывается холодовая крапивница ¹ ² и искусственная крапивница (urticaria factitia) ³.

---ЭТИОЛОГИЯ---

--Острая крапивница--

Причинами развития острой крапивницы являются ¹ ² ³:

Экзогенные раздражители

Растения (крапива ¹ ²)

Укусы и прикосновения насекомых (блохи, клопы, комары, москиты) ¹ ² ³

Физические агенты

Холод (холодовая крапивница) ² ³

Солнечные лучи (солнечная крапивница) ²

Тепло ³

Механическое раздражение ³ Пищевые продукты: рыба, раки, яйца, клубника (земляника), мед, острые сыры, некоторые сорта рыбы и мяса ² ³

Лекарственные средства: аминазин, витамины группы В, лечебные сыворотки, вакцины, хинин, морфин, ипекакуана, пенициллин ² ³

--Хроническая крапивница--

Причины хронических форм включают ¹ ² ³:

Очаги хронической инфекции (тонзиллиты и др.) ¹ ² ³

Заболевания органов пищеварения

Хронические болезни желудочно-кишечного тракта ² ³

Нарушения функции печени ¹ ²

Дисфункция поджелудочной железы ²

Дискинезия желчных путей ¹

Анацидный гастрит, хронический колит, холецистит ³ Глистные инвазии у детей ¹ ²

Лямблиоз, амебиаз у взрослых ² Нарушения обмена веществ ³

Заболевания крови и эндокринной системы ² ³

Токсикоз у беременных ³ Злокачественные новообразования внутренних органов (рак) ³

Заболевания кроветворных органов ³

---ПАТОГЕНЕЗ---

--Общий механизм--

Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы является повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов ¹ ². Волдыри крапивницы представляют собой своеобразный отек кожи, образующийся вследствие остро возникающего повышения проницаемости сосудистой стенки ³.

--Роль биологически активных веществ--

В основе развития волдырной реакции лежит гиперчувствительность немедленнозамедленного типа (аллергическая реакция немедленного типа ² ³), обусловленная ¹:

Высокой концентрацией биологически активных веществ, потенцирующих действие гистамина:

Серотонин

Ацетилхолин

Брадикинин

Интерлейкины

Простагландины

Решающую роль в образовании волдырей играет гистамин ² ³, а также гистаминоподобные вещества (продукты белкового обмена) ³, которые могут быть внесены в кожу извне, возникнуть при непосредственном воздействии внешних факторов или образоваться в организме при патологических состояниях ³.

--Иммунологические механизмы--

У больных крапивницей изменено содержание сывороточных иммуноглобулинов с

гиперпродукцией IgE и недостаточностью IgA ¹. Развитие крапивницы не всегда связано с повышенным выделением гистамина ¹.

Неаллергические формы хронической крапивницы возникают вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ, что приводит к аутоагрессивным процессам с образованием агрессивных циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин ¹.

--Особые формы--

Холодовая крапивница связана с избыточным выделением криоглобулинов при охлаждении ¹ или накоплением криоглобулинов, обладающих свойствами антител ²

Холинергическая крапивница возникает при увеличенной выработке ацетилхолина, вызывающего сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин ¹ ²

Солнечная крапивница связана с нарушениями порфиринового обмена при заболеваниях печени; порфирины обусловливают фотосенсибилизацию ²

Формы болезни, возникающие при воздействии брадикинина, серотонина и других пептидов, не поддаются лечению антигистаминными препаратами ¹.

--Роль нервной системы--

В развитии хронической крапивницы имеют значение функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы ². Возможно возникновение условнорефлекторной крапивницы ³.

--Гистологическая картина--

При крапивнице выявляют ² ³:

Острый ограниченный отек сосочкового слоя дермы Разрыхление пучков коллагеновых волокон Расширение кровеносных и лимфатических сосудов Небольшую лимфоцитарную инфильтрацию Эозинофилы внутри сосудов и в окружающей ткани Спонгиоз в эпидермисе

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Морфологические элементы--

Первичный элемент – волдырь (уртикарная сыпь), представляющий собой ¹ ² ³:

Плотное возвышенное образование с острым отеком сосочкового слоя дермы ¹ Возвышающееся над уровнем кожи образование величиной от чечевицы до ладони и более ³ Насыщенно-розовый цвет с перламутровым оттенком ¹ или ярко-розовый цвет ²,

фарфорово-белый в центральной части ³

Округлая или удлиненная форма ¹, круглые, овальные или неправильные крупнофестончатые очертания ³ Сопровождается выраженным зудом ¹ ² ³ или жжением ³

Эфемерность элементов: каждый волдырь существует несколько часов (от нескольких десятков минут до нескольких часов ³) и исчезает бесследно ² ³. Исчезновению волдырей предшествует прекращение зуда ³.

--Острая крапивница--

Характеризуется ¹ ² ³:

Внезапным началом ¹ ²

Бурным развитием ¹ Обильными уртикарными высыпаниями на туловище, верхних и нижних конечностях

¹ ²

При множественных волдырях – слияние в обширные очаги с неровными полициклическими краями ¹ или обширные зоны с массивным отеком не только дермы, но и гиподермы (гигантская крапивница) ²

Сильным зудом ² ³

Общие явления включают ¹ ²:

Субфебрилитет с ознобом (крапивная лихорадка) ¹

Повышение температуры тела ² Желудочно-кишечные расстройства ¹ Недомогание, озноб, боли в суставах ² Невротические состояния ¹

Поражение слизистых оболочек:

Возможно появление на слизистых оболочках полости рта (губы, язык, мягкое небо), где они сопровождаются отеком, затрудняющим дыхание и глотание ¹ ² ³

Поражение дыхательных путей (гортани, бронхов) проявляется затруднением дыхания, приступообразным кашлем; при быстро нарастающем отеке создается угроза асфиксии ² Развитие отека слизистой оболочки желудка может вызвать рвоту ²

Крайне редко волдыри приобретают геморрагический характер и разрешаются, оставляя пигментные пятна ³.

Продолжительность: острая крапивница сохраняется несколько дней ¹ или 1–2 недели ².

--Острый ограниченный отек квинке--

Синонимы: гигантская крапивница ¹, ангионевротический отек ¹.

Особая форма крапивницы ³, характеризующаяся ¹ ² ³:

Внезапным развитием ограниченного отека кожи (слизистой оболочки) и подкожной жировой клетчатки ¹ ²

Локализация чаще на лице (губы, щеки, веки) или в области половых органов ¹ ³

Кожа становится плотно-эластической на ощупь ¹ ³

Белый, реже розовый цвет ¹, фарфорово-белый, реже слегка розовый ³ Субъективные ощущения обычно отсутствуют, реже наблюдаются жжение и зуд ¹ ³

Продолжительность: несколько часов или 1-2 дня ¹ ³, затем отек бесследно исчезает Возможен рецидив ¹ ³

Отек Квинке иногда сочетается с обычной крапивницей ¹ ³.

Осложнения:

При отеке глазниц возможны отклонения глазного яблока в медиальном направлении, снижение остроты зрения ¹ Особенно опасен отек гортани или глотки, так как может привести к стенозу и асфиксии ¹ ²

--Хроническая рецидивирующая крапивница--

Характеризуется ¹ ² ³:

Длительным (месяцы, годы) рецидивирующим течением ² Высыпания менее обильные, менее отечные волдыри ¹

Появляются волнообразно в течение нескольких лет ¹ или почти ежедневно ² Рецидивы чередуются с ремиссиями различной длительности ¹ ²

Локализация на любых участках кожного покрова ²

Сопутствующие явления во время уртикарных высыпаний ¹ ²:

Головная боль Слабость

Субфебрильная температура тела Желудочный дискомфорт Артралгии Невротические явления

Мучительный зуд может обусловить развитие бессонницы, невротических расстройств

²

В крови отмечаются эозинофилия и тромбоцитопения ¹ ².

--Стойкая папулезная хроническая крапивница--

Обычно трансформируется из хронической рецидивирующей вследствие присоединения к межтканевому отеку полиморфной клеточной инфильтрации в дерме, состоящей в основном из лимфоцитов ¹.

Характеристика элементов ¹:

Узелковые элементы застойно-эритематозного цвета Плотноватая или плотноэластическая консистенция

Располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей Заболевание наблюдается чаще у женщин

Эту форму следует рассматривать как разновидность почесухи ¹.

--Солнечная крапивница--

Вариант острой крапивницы ². Уртикарная сыпь появляется после длительного пребывания на солнце в весенне-летний период на открытых участках кожи (лице, груди, конечностях) ².

--Холодовая крапивница--

Вариант острой крапивницы ². Уртикарные высыпания появляются при пребывании на холоде и исчезают в тепле ².

--Искусственная крапивница (_urticaria factitia_)--

Образование волдырей, чаще всего линейной формы, в ответ на механическое раздражение кожи (например, на проведение тупой палочкой) ³. В отличие от возвышенного дермографизма искусственная крапивница сопровождается ощущением зуда ³.

---ДИАГНОСТИКА---

Диагностика крапивницы основывается на первичном морфологическом элементе – волдыре ¹. Диагноз подтверждает яркий уртикарный красный дермографизм ¹.

--Дифференциальная диагностика--

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями ¹:

Лекарственная токсидермия

Строфулюс (детская крапивница)

Отек Квинке (при остром ограниченном отеке Квинке дифференциальная диагностика проводится с лимфостазом, рецидивирующей рожей, синдромом Мелькерсона-Розенталя, от которых отек Квинке отличается острым началом, кратковременным существованием и бесследным разрешением ¹)

Укусы насекомых (комары, блохи, клопы) – достаточно сложно дифференцировать, так как на местах укусов часто возникают типичные уртикарные высыпания; важно учитывать сезонность появления сыпи, ее расположение, санитарное состояние жилища или детского учреждения ¹

Герпетиформный дерматоз Дюринга – помимо волдырей выявляются пузыри и пузырьки, в содержимом которых содержится много эозинофилов, а также гиперчувствительность к препаратам йода ¹

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы при всех формах--

При всех клинических вариантах крапивницы лечение начинают с ¹:

Упорядочения режима питания Исключения возможных аллергизирующих факторов

--Острая крапивница--

При остром приступе крапивницы, вызванном приемом внутрь пищевых или лекарственных веществ, рекомендуется ³:

Мероприятия по удалению антигена:

Очистить кишечник приемом слабительного (сульфат натрия) ² ³

Обильное питье ² Для уменьшения проницаемости сосудов и повышения тонуса капилляров:

Кальция хлорид (10% раствор 10,0 мл внутримышечно ² или внутривенно ³)

Кальция глюконат (10% раствор 10,0 мл внутривенно ²)

С аскорутином ¹ Антигистаминные препараты внутрь или парентерально:

Димедрол (по 0,05 г 3 раза в день ³)

Супрастин ¹ ²

Тавегил ¹ ²

Задитен ¹

Циметидин ¹

Бикарфен ¹

Фенкарол ¹ ²

Гипосенсибилизирующие средства:

30% раствор тиосульфата натрия 10,0 мл внутривенно ² ³

25% раствор сернокислой магнезии (магния сульфата) 10,0 мл внутривенно или внутримышечно ²

10-15% раствор магния сульфата внутрь по 10-15 мл 3-4 раза в сутки до получения слабительного эффекта ¹

Антигистаминные препараты нового поколения:

Кестин по 10 мг 1-2 раза в день в течение 10 дней ¹

Зиртек по 10 мг 1-2 раза в день в течение 10 дней ¹

При тяжелом/бурном приступе крапивницы ² ³:

0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,5–1 мл подкожно (быстро купирует приступ ³)

Кортикостероидные гормоны парентерально ²

При упорном и тяжелом течении крапивницы ²:

Преднизолон внутрь по 10-15 мг/сут в течение 3-7 дней ¹ или в режиме постепенного уменьшения дозы ² Целестон ²

Кортикостероиды пролонгированного действия: дипроспан по 1 мл ¹ или 2,0 мл внутримышечно, 1 раз в 14 дней ²

Местно:

Взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, гидрокортизоном ¹ Фторированные глюкокортикоидные мази и кремы ¹ Гель фенистил ¹ Кортикостероидные мази ²

Противозудные средства в форме спиртовых растворов или взбалтываемой взвеси ³

--Отек квинке--

При отеке Квинке с нарушением общего состояния ¹:

Подкожно: 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида

При вовлечении слизистых оболочек рта, носа, гортани с явлениями удушья ¹:

Парентерально кортикостероидные гормоны Антигистаминные препараты

10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно Мочегонные средства:

1% раствор фуросемида по 2 мл внутривенно

Лазикс

--Хроническая крапивница--

При хронической крапивнице особое внимание уделяют ¹ ² ³: