Занятие №6 +

--Физиотерапия--

Ультрафиолетовые лучи (преимущественно УФВ) дают иммуносупрессивный эффект и тем самым способствуют клиническому улучшению ¹.

Используют и другие методы физиотерапии ¹ ²:

Фонофорез глюкокортикоидных препаратов ¹ Фонофорез лекарственных препаратов на очаги поражения (дибунол, нафталан) ²

Магнито- и лазеротерапию ¹ Магнитотерапию паравертебрально ² Массаж ¹ Аппликации парафина, озокерита ¹

Озокеритовые и парафиновые аппликации на очаги лихенизации кожи ² Лечебные ванны ¹ Электросон ²

Ультразвук паравертебрально ² УФО ²

--Местное лечение--

Местное лечение включает кератопластические мази и кремы ¹:

С нафталаном (2–10%) ¹ ²

Ихтиолом ¹ Дёгтем (2–5%) ¹ ²

Жидкостью АСД (антисептикум И.П. Дорогова, фракция № 3) ¹ ²

Серой ¹ Дерматолом ¹

В мази и кремы целесообразно добавлять ¹:

5–10% анестезина

1% ментола

1–3% фенола

Примечание: традиционные противовоспалительные средства имеют резкий неприятный запах, пачкают и окрашивают одежду ¹. Нафталан и дёготь усиливают сухость кожи и повышают её чувствительность к солнечным лучам, поэтому их применение рекомендуется ограничивать 5–7 днями ¹.

При импетигинизации используют ¹ ²:

Фукорцин и растворы других анилиновых красителей ¹ Борно-дегтярную мазь ¹

5–10% мази с линкомицином ¹ Мази с гентамицином ¹ Фузидин-натрий в 50% димексиде ¹

Глюкокортикоидные мази и кремы ¹ ²:

Синафлан ¹ Флуцинар ¹ Элоком ¹ Адвантан ¹ ²

Апулеин ¹ Фторокорт ¹ Целестодерм ² Синалар Н ²

Мази и кремы, содержащие глюкокортикоидные препараты, рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с другими кератопластическими препаратами из-за побочного действия и возможности активизации сапрофитирующей кокковой флоры ¹. Фторированные глюкокортикоидные препараты при длительном применении вызывают дистрофические изменения кожи ¹. Адвантан (метилпреднизолон), не содержащий фтора, в значительной мере лишён этого недостатка ¹.

Более показаны мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами, содержащие антибиотики ¹:

Геокортон

Гиоксизон

Оксикорт

Целестодерм Синалар Н

У детей до 6 мес не следует применять топические глюкокортикостероиды, фторсодержащие кортикостероиды ¹.

Новые препараты:

Арсенал средств, применяемых при атопическом дерматите и аллергических дерматозах,

пополнился локальным ингибитором кальциневрина — пимекролимусом ¹. Препарат блокирует выделение цитокинов из активированных Т-лимфоцитов и тучных клеток путём ингибирования активности кальциневрин-фосфатазы ¹. В отличие от глюкокортикоидов, он не действует на пролиферацию кератиноцитов, фибробластов и синтез коллагена, поэтому использование пимекролимуса в виде крема не вызывает атрофии кожи даже при длительном применении ¹. Пемекролимус не оказывает системного действия, благодаря чему его можно длительно (до 1 года) применять у детей с 3 мес ¹.

Используются также ²:

Линимент дибунола Метилурациловая мазь

При ограниченном (локализованном) нейродермите показаны также ¹:

Обкалывание 2% раствором новокаина

0,15% раствором метиленового синего с 2% раствором бенкаина или новокаина в смеси с пролонгатором — желатином или поливинилпирролидоном Криомассаж жидким азотом, снегом угольной кислоты Аппликации димексида

--Санаторно-курортное лечение--

Санаторно-курортное лечение назначают после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы ¹. Рекомендуются курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, радоновыми источниками (Пятигорск, Сочи, Мацеста, Белокуриха, Сергиевские воды и др.) ¹.

Диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение в тёплом южном климате (Крым и др.), в санаториях желудочно-кишечного профиля (Кавказские Минеральные Воды и др.) ².

---ПРОФИЛАКТИКА---

Неспецифическое десенсибилизирующее и детоксикационное действие оказывает правильная диета, которая разрабатывается для каждого больного индивидуально с учётом переносимости тех или иных продуктов ¹.

В рационе ограничивают ¹:

Копчёности

Консервы

Сладости Поваренную соль Цитрусовые Шоколад Мёд Яйца

Мороженое

С целью предупреждения рецидивов и продления ремиссии рекомендуется ¹:

Соблюдение элементарных правил санитарии и гигиены Длительное повторное пребывание в летние месяцы на юге

+. Почесуха.

---ПОЧЕСУХА---

Почесуха (син. prurigo, пруриго) – хронический дерматоз, характеризующийся образованием пруригинозных элементов – папул с везикулой на вершине ¹ ².

Заболевание протекает на фоне конституционально измененной реактивности с развитием аллергического воспалительного процесса в коже и слизистых оболочках ¹.

Выделяют несколько клинических форм: детская почесуха (prurigo infantum, seu strophulus), почесуха взрослых (prurigo adultorum) и узловатая почесуха (prurigo nodosum) ¹ ². Почесуха Гебры (prurigo Hebrae) рассматривается как вариант детской почесухи с особенно тяжелым и длительным течением ³.

---ДЕТСКАЯ ПОЧЕСУХА (СТРОФУЛЮС, ПАПУЛЕЗНАЯ КРАПИВНИЦА)---

--Общая характеристика--

Развивается у детей преимущественно в возрасте от 5 месяцев до 3–5 лет ², являясь проявлением наследственного аллергического статуса ². Заболевание обычно манифестирует при введении прикорма или переводе ребенка на искусственное вскармливание ².

--Патогенез--

В формировании процесса ключевое значение имеет ферментопатия желудочнокишечного тракта ¹, вследствие чего у детей рано возникает сенсибилизация к пищевым продуктам ¹ ²:

У детей грудного возраста – к белку коровьего молока ¹ ²

У детей 2–3 лет – к яйцам, шоколаду, цитрусовым, землянике, клубнике, некоторым сортам рыбы и другим продуктам ¹ ²

Роль также играют лекарственные вещества, глистная инвазия, заболевания желудочно-кишечного тракта, очаги хронической инфекции ²

Из-за ферментной патологии сенсибилизация сочетается с аутоинтоксикацией из кишечника ¹.

--Клиническая картина--

Помимо интенсивного зуда, сопровождающегося экскориациями, развиваются характерные высыпания ¹ ²:

На коже туловища, конечностей и лица появляются рассеянные ярко-розовые отечные элементы типа уртикарий ², которые быстро трансформируются в

пруригинозные папуло-везикулы ²

На разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей в большом количестве располагаются папуло-везикулезные элементы, быстро покрывающиеся серозными корками ¹

Элементы обильные, диссеминированные, эритематозно-сквамозные, папуловезикулезные и уртикарно-розеолезные ¹ При расчесывании на месте везикулы образуется маленькая ярко-красного цвета

эрозия, которая быстро покрывается геморрагической корочкой ², отчего элементы выглядят как плотные ярко-красные узелки диаметром 3–5 мм с геморрагической темной точечной корочкой в центре ²

Высыпания расположены рассеянно, не склонны к слиянию, главным образом на разгибательных поверхностях ¹ ². Сильный зуд приводит к тому, что ребенок становится

раздражительным, плаксивым, нарушается сон и аппетит ².

--Течение и прогноз--

Заболевание протекает хронически, рецидивирующе ². У многих детей после исключения из рациона аллергенных продуктов почесуха исчезает, однако к 5–6-летнему возрасту она чаще регрессирует ¹ ². Иногда трансформируется в пруригинозную экзему либо в

атопический дерматит ¹.

--Предвестники торпидного течения--

Признаки, указывающие на возможное превращение детской почесухи во взрослую форму или атопический дерматит ¹:

Белый дермографизм ¹

Отсутствие подошвенного и ослабление брюшного рефлекса ¹ Невротическое состояние ¹ Сухость кожи ¹ Нарушение потоотделения ¹

Увеличение лимфатических узлов (особенно паховых, бедренных, шейных) ¹

--Дифференциальная диагностика--

Основные отличия от схожих заболеваний ¹ ²:

От атопического дерматита: отсутствие сплошных очагов лихенизации с пигментацией ¹; высыпания на разгибательных (а не сгибательных) поверхностях ¹

От чесотки: отсутствие типичных чесоточных ходов ¹ ²; поражение разгибательных, а не сгибательных поверхностей ¹

От токсидермии (крапивницы) ¹ ²

--Лечение--

-диетотерапия- ¹ ²

Существенное значение имеет коррекция питания ¹ ²:

При нехватке грудного молока – донорское молоко ¹

Возможно раньше включать кефир, творог, простоквашу, пахту ¹ С целью специфической гипосенсибилизации: за 15–20 мин до кормления грудью давать ребенку 10–15 капель сцеженного молока матери ¹

При искусственном вскармливании – кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин, ацидофильная смесь, простокваша, пахта, творог) ¹

С 5–6-го месяца вводить мясо (говядина), дважды пропущенное через мясорубку, смешанное с овощным пюре на растительном масле ¹

Строгая гипоаллергенная диета, устранение причинных факторов ²

-медикаментозная терапия- ¹ ²

Системное лечение:

Ферментные препараты: бифидумбактерин, бификол, бактисубтил ¹

Антигистаминные противозудные средства: тавегил, фенкарол, диазолин ¹;

супрастин, задитен, кларитин ²

Седативные средства: валериана, пустырник ²

При ваготонии (яркий красный разлитой дермографизм): препараты кальция ¹

При белом дермографизме: метилксантины (эуфиллин, теофиллин) ¹

Десенсибилизирующая терапия: тиосульфат натрия, препараты кальция ²

Инфузионная терапия: гемодез, в тяжелых случаях плазмаферез ²

-наружное лечение- ¹ ²

Местная терапия включает:

На начальном этапе: жидкость Алибура (раствор цинка сульфата 0,25% и меди сульфата 0,5% с этиловым спиртом) ¹

Противозудные взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином ² Мази и кремы с дегтем, ихтиолом, нафталанской нефтью ¹

Кортикостероидные мази и кремы кратковременно детям старшего возраста ¹; элоком, адвантан, лоринден С ²

-физиотерапия- ¹ ²

Физиотерапевтические методы:

Субэритемные дозы ультрафиолетовых лучей (до 15–20 сеансов через день) ¹

Суховоздушные ванны ¹

Иглорефлексотерапия ¹

Рефлекторная магнитотерапия, диадинамические токи, ультразвук на надпочечники ² Поляризованный свет и лазеротерапия ²

Лечебные ванны с отваром подорожника, зверобоя, душицы, тысячелистника ¹ Морские купания, серные и сероводородные ванны ¹

--Почесуха гебры (prurigo hebrae)--

Наблюдается почти исключительно у детей и представляет собой особенно тяжелый вариант детской почесухи ³. Заболевание начинается обычно в конце первого года жизни ребенка с появления крапивницы или строфулюса ³. В конце 2-го – начале 3-го года наряду с волдырями крапивницы начинают появляться элементы, типичные для почесухи, и кожное поражение постепенно принимает характерный вид ³.

-клинические особенности- ³

На разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей высыпают рассеянно плотные узелки величиной с булавочную головку, цвета нормальной кожи, в сопровождении очень сильного зуда ³. Подвергаясь расчесыванию, они покрываются кровянистой корочкой и сравнительно быстро исчезают, сменяясь новыми элементами ³.

Заболевание протекает годами, то обостряясь, то несколько ослабевая, особенно в теплое летнее время ³. В возрасте полового созревания обычно проходит ³.

-вторичные изменения кожи- ³

Под влиянием постоянного расчесывания развиваются характерные изменения:

Кожа на пораженных участках постепенно уплотняется ³ Приобретает серовато-коричневую окраску ³ Становится сухой, шелушится мелкими отрубевидными чешуйками ³

На месте узелков остаются мелкие белые рубчики (в результате биопсирующих расчесов) ³

-системные проявления- ³

Характерны следующие особенности:

Своеобразная гиперплазия лимфатических узлов, особенно бедренных и паховых, в

меньшей степени локтевых и аксиллярных: узлы резко увеличены, имеют пастозную консистенцию, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, не воспаляются и не нагнаиваются ³

Отсутствие подошвенного рефлекса (симптом Т. П. Павлова) ³

Белый дермографизм (как правило) ³

Эозинофилия в крови, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов (анемия) ³

Зубные дистрофии, неправильности в строении черепа и аномалии развития половых органов ³

Нередко наблюдается осложнение пиококковой инфекцией, чаще всего в форме импетиго ² ³. Измученные приступами сильного зуда дети плохо развиваются физически, худеют, становятся нервными ³.

-этиология и патогенез- ³

Высказывается предположение об аллергической природе заболевания (домашние аллергены), о роли кишечных интоксикаций, эндокринных нарушений ³. В отдельных случаях наблюдается семейное заболевание ³. Отмечено, что почесухой страдают преимущественно дети, живущие в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях

³.

-лечение- ³

Необходимо создать больному благоприятные бытовые условия, рекомендовать длительное пребывание на свежем воздухе, летом гелиотерапию, морские купанья, курортное лечение серными ваннами ³. Диета по преимуществу молочно-растительная, богатая витаминами ³.

Одновременно назначается общеукрепляющее лечение, седативные средства ³. Наружно применяются противозудные средства, в особенности препараты дегтя в форме мазей, паст, кортикостероидные мази и кремы ³.

В тяжелых случаях рекомендуются дегтярные ванны: больной смазывает пораженную кожу дегтем (Ol. Rusci) пополам с растительным маслом и через 10–20 мин погружается на 15–20 мин в ванну (38°) ³. После ванны кожа смазывается противозудной мазью ³. Такие ванны повторяются через 2–3 дня ³.

---ПОЧЕСУХА ВЗРОСЛЫХ---

--Общая характеристика--

Заболевание чаще встречается у пожилых женщин ¹, преимущественно среднего и пожилого возраста ².

--Этиология и патогенез--

В основе заболевания лежат ¹ ²:

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта ¹ ²

Эндокринопатии (сахарный диабет, тиреотоксикоз) ¹ ²

Нервно-психические нарушения ²

Алиментарный фактор ¹

Возможно развитие почесухи взрослых как паранеопластического дерматоза при раке внутренних органов ². Обострениям процесса способствуют аллергизирующие пищевые

факторы ².

--Клиническая картина--

Характерные проявления ¹ ²:

Интенсивный зуд ¹ и диссеминированная пруригинозная сыпь (папуло-везикула) ²

Папулезные высыпания, главным образом на коже разгибательной поверхности конечностей ¹ ², несклонные к слиянию ²

Затем процесс распространяется на кожу спины, живота и ягодиц ¹

Сгибательная поверхность конечностей и лицо в процесс не вовлекаются ¹

-морфология элементов- ¹ ²

Папулы характеризуются следующими признаками:

Располагаются рассеянно, не склонны к слиянию ¹ Плотной консистенции ¹ ²

Конической или полушаровидной формы ¹ Диаметром 2–4 мм ¹ или 3–5 мм ²

Буровато-красного или красновато-бурого цвета ¹ ²

Многие папулы экскориированы, с геморрагическими корками на вершине ¹ ²

Уртикарный компонент в отличие от детской почесухи обычно отсутствует ². Однако папулы часто приобретают уртикарный вид с яркой эритемой и интенсивным зудом ¹.

--Осложнения и сопутствующие изменения--

Вследствие зуда и экскориаций процесс нередко осложняется ¹ ²:

Пиодермией с формированием остиофолликулитов, фолликулитов и фурункулов ¹

Полиаденопатией (увеличение лимфатических узлов) ¹

При хроническом течении развиваются невротические расстройства, нарушается сон вплоть до бессонницы ¹. В крови наблюдается эозинофилия ¹.

--Течение--

Заболевание протекает хронически, рецидивирующе в течение многих месяцев или лет ².

--Дифференциальная диагностика--

Дифференциальную диагностику проводят с ¹:

Герпетиформным дерматитом Дюринга: при нем есть полиморфизм высыпаний

(везикулы, пузыри, уртикарные, эритематозные и папулезные элементы), тенденция везикулезных элементов к группировке, повышенная чувствительность больных к калия йодиду, эозинофилия в пузырной жидкости ¹

Чесоткой: элементы расположены на сгибательных поверхностях конечностей и других типичных местах, в папуло-везикулезных элементах можно найти чесоточного клеща ¹

--Лечение--

Лечение больных почесухой взрослых аналогично лечению при атопическом дерматите ¹. Применяются те же принципы, что и при детской почесухе: антигистаминные препараты, седативные средства, десенсибилизирующая и инфузионная терапия, наружные противозудные средства и кортикостероидные мази, физиотерапия ².

---УЗЛОВАТАЯ ПОЧЕСУХА (НЕЙРОДЕРМИТ УЗЛОВАТЫЙ)---

--Общая характеристика--

Клинически и гистопатологически хорошо очерченное заболевание с длительным хроническим течением ¹, наблюдаемое преимущественно у женщин старше 40 лет ² или у людей старше 50 лет ¹ с неустойчивой нервной системой ². Представляет собой сравнительно редкую форму заболевания, отличающуюся особым упорством и формированием крупных зудящих элементов, напоминающих узлы ² ³.

--Патогенез--

В основе заболевания лежат ¹ ² ³:

Нарушения эндокринной системы (в том числе овариальные расстройства ³) ¹ ²

Хронический гепатит, гепатохолецистит ¹ ²

Иногда цирроз печени ¹ ²

Хронический холецистит и другие заболевания печени и желчного пузыря ²

Разрешающими (провоцирующими) факторами нередко бывают стрессовые ситуации и укусы насекомых ¹ ². Согласно отдельным наблюдениям, узелки могут иногда развиваться на месте укусов москитов (флеботомодермия) ³.

Очень тяжелый и долго существующий зуд ведет к изменениям нервных рецепторов ¹.

--Клиническая картина--

Высыпания располагаются почти исключительно на коже разгибательных поверхностей конечностей ¹ ² ³ (преимущественно нижних ¹ ³), иногда на верхних конечностях и туловище ¹.

-морфология элементов- ¹ ² ³

Характерные особенности элементов: