Занятие №6 +

Очаговые эритематозно-сквамозные высыпания со склонностью к экссудации ² Образование везикул и участков мокнутия на коже лица, ягодиц, конечностей ² Может соответствовать экзематозному процессу (конституциональная экзема) ²

У детей 1-го года жизни преобладают гиперемия, отёчность, микровезикулы, мокнутие, корки ¹ Они могут сочетаться с эпидермальными папулами, сливающимися в очаги лихенификации ¹

Клинические проявления этой стадии дерматоза нередко трактуют как аллергический диатез или детскую экзему ¹

Первые проявления чаще всего локализуются на лице, затем распространяются на шею, плечи, голени, локтевые сгибы и подколенные складки ¹.

Пубертатная и взрослая фазы:

Доминируют эритематозно-лихеноидные высыпания слабо-розового цвета ² Тенденция к расположению на сгибательных поверхностях конечностей ² Образование в локтевых сгибах, подколенных впадинах, на шее зон лихенизации и папулезной инфильтрации кожи по типу диффузного нейродермита ² У детей старшего возраста и взрослых преобладает инфильтрация с лихенизацией кожи на фоне не островоспалительной эритемы ¹

--Клинические формы--

Различают 5 клинических форм атопического дерматита ¹:

1.Экссудативная

2.Эритематозная

3.Эритемато-сквамозная простая

4.Эритемато-сквамозная с лихенизацией

5.Лихеноидно-пруригинозная

Эритемато-сквамозная форма простая и эритемато-сквамозная с лихенизацией

формируются в возрасте от 2 до 10 лет ¹. Затем развивается лихеноидная форма, при которой эпидермо-дермальные папулы цвета нормальной кожи располагаются на некоторых участках (спина, живот, грудь) диссеминированно и сливаются в участки сплошной папулезной инфильтрации ¹.

У ряда больных гораздо реже в клинической картине заболевания преобладают не папулезные высыпания и инфильтрация с лихенификацией, а везикуляция, мокнутие в виде серозных «колодцев» и островоспалительная эритема (так называемый

экссудативный атопический дерматит) ¹.

--Характерные поражения кожи--

В типичном случае поражение кожи выражено на лице, где имеются симметрично расположенные не островоспалительные эритематозно-сквамозные очаги с нечёткими контурами преимущественно ²:

В периорбитальной области В зоне носогубного треугольника Вокруг рта

Веки отёчны, утолщены, выражена периорбитальная складчатость ². Губы сухие с мелкими трещинами, в углах рта — заеды (атопический хейлит) ².

На коже шеи, груди, спины, преимущественно сгибательных поверхностей конечностей имеются:

Множественные мелкопапулезные (милиарные) элементы бледно-розового цвета ² Часть из них имеет пруригинозный характер (папулы покрыты в центральной зоне геморрагической точечной корочкой) ²

Расположение на фоне слабовыраженной неравномерно расположенной очаговой эритемы ²

В области боковых поверхностей шеи, локтевых сгибов, лучезапястных суставов, подколенных впадин ²:

Выражена папулезная инфильтрация кожи и лихенизация Кожа грубая застойно-красного цвета, с утрированным кожным рисунком

В очагах поражения выражены мелкопластинчатое шелушение, трещины, экскориации

Поражения кожи сопровождаются ¹:

Сильным зудом Невротическими расстройствами Белым дермографизмом Сероватым оттенком

Сухостью и выраженным пиломоторным рефлексом

--Степень распространённости--

Поражение кожи может быть ²:

Локализованным

Распространённым

Универсальным (эритродермия)

В тяжёлых случаях процесс отличается упорством, очаги лихенизации захватывают большие площади, возникая также на тыле кистей, стоп, голенях и других зонах ².

Развивается генерализованное поражение в виде эритродермии с увеличением периферических лимфатических узлов, субфебрильной температурой и другими общими симптомами ².

--Общие проявления--

Характерны ²:

Сухость Бледность с землистым оттенком кожного покрова (гипокортицизм)

Белый стойкий дермографизм

Развиваются сухость, местами мелкопластинчатое шелушение ¹. Кожа в очагах поражения часто гиперпигментируется, в результате сильного зуда появляются множественные экскориации ¹.

--Атопический хейлит--

У ряда больных в процесс вовлекаются красная кайма губ и окружающая кожа (атопический хейлит) ¹. Атопический хейлит может быть единственным клиническим признаком диффузного нейродермита ¹. Часть красной каймы, прилегающая к слизистой оболочке рта, остаётся непоражённой, и процесс никогда не переходит на слизистую оболочку рта ¹.

--Ограниченный нейродермит--

За ограниченными высыпаниями сохраняется термин «ограниченный нейродермит» ¹. Он причиняет больному страдания вследствие резкого зуда, чаще вечером или ночью ¹.

Излюбленная локализация:

Задняя и боковая поверхности шеи Анально-генитальная область Часто кожа внутренней поверхности бёдер Межъягодичные складки

Сгибательная поверхность крупных суставов

Эволюция поражений:

Сначала кожа на ограниченном участке внешне бывает неизменённой ¹ Со временем, кроме зуда и расчёсов, появляются папулезные высыпания плотной консистенции, местами покрытые отрубевидными чешуйками ¹

В дальнейшем отдельные преимущественно лихеноидные папулы сливаются, образуя бляшки различных размеров ¹ Цвет варьирует от бледно-розового до буровато-красного ¹

Бляшки плоские, овальных или округлых очертаний, с нечёткими границами ¹

Постепенно рисунок кожи становится подчёркнутым, утрированным, то есть развивается лихенификация ¹. Кожа приобретает шагреневый вид ¹.

В типичных случаях на высоте ограниченного нейродермита можно различить три зоны

¹:

Центральная зона — где имеется лихенизация

Средняя зона — где видны изолированные блестящие, часто с гладкой поверхностью, бледно-розовые папулы

Периферическая зона — с гиперпигментацией

На фоне не островоспалительной эритемы часто наблюдаются экскориации (свежие и покрытые геморрагическими корочками) ¹.

При обострении процесса наряду со сгруппированными, слившимися лихеноидными папулами иногда появляются рассеянные пруригинозные элементы, усиливается шелушение, эритема приобретает более яркую окраску ¹.

Течение болезни длительное, исчисляющееся годами ¹.

--Невротические расстройства--

У больных атопическим дерматитом наблюдаются невротические расстройства ¹:

Повышенная возбудимость или заторможенность Истощаемость Астения

Эмоциональная лабильность Бессонница

Всё это поддерживает мучительный и упорный зуд — доминирующий симптом заболевания ¹.

У больных отмечаются функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы ¹:

Стойкий белый дермографизм Выраженный пиломоторный рефлекс Нарушение функций теплорегуляции Нарушение пото- и салоотделения

Невротические расстройства имеют патогенетическое значение, отягощают течение атопического дерматита ¹. Создаётся порочный круг: тяжёлое течение атопического дерматита, жестокий зуд поддерживают и усиливают невротические расстройства, а последние поддерживают патологический процесс ¹. Выраженные невротические расстройства (повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, связанные с зудом длительные отрицательные эмоции, бессонница) предъявляют повышенные требования

к функции коры надпочечников, что в условиях длительного и тяжёлого воспалительного процесса приводит к резкому её снижению, а подчас и истощению ¹.

--Осложнения и сопутствующие заболевания--

Атопический дерматит часто сочетается с обыкновенным ихтиозом, что ухудшает состояние больного ¹. Атопический дерматит часто осложняется пиококковой и вирусной инфекцией, сочетается с вульгарным ихтиозом различной степени выраженности ². Иногда процесс сочетается с бронхиальной астмой, сенной лихорадкой, вазомоторным ринитом и другими аллергическими заболеваниями ¹. У больных атопическим дерматитом и их родственников выявляют различные другие аллергические заболевания (бронхиальную астму, поллиноз и др.) ².

Возможна экзематизация с усилением эритемы и появлением на месте расчёсов непродолжительного мокнутия ¹.

У больных может рано развиться катаракта (синдром Андогского) ².

Снижение барьерной функции кожи способствует вторичному инфицированию ¹. Это приводит к развитию тяжёлых кожных инфекций ¹.

---ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

В эпидермисе ²:

Выражен акантоз Паракератоз Гиперкератоз Слабо выражен спонгиоз

В дерме ²:

Расширение капилляров Вокруг сосудов сосочкового слоя — инфильтраты из лимфоцитов

---ДИАГНОСТИКА---

--Лабораторные исследования--

Лабораторные исследования позволяют выявить характерную для атопического дерматита патологию и включают ²:

Клинические анализы крови и мочи Протеинограмму Гликемический и глюкозурический профиль Иммунограмму

Исследование микрофлоры кишечника

Исследование ферментативной активности желудочно-кишечного тракта Исследования кала на яйца глистов, лямблии, амёбы, описторхии и другие гельминтозы Исследование функции щитовидной железы, надпочечников, печени, поджелудочной железы

--Критерии диагноза--

Диагностика атопического дерматита основывается на ¹:

Выявлении узелков с незначительными признаками воспаления Сливающихся в очаги лихенизации Белого дермографизма

Диагноз основывается на клинической картине, данных анамнеза (заболевания, жизни, семейного) и результатов обследования пациента ².

--Дифференциальная диагностика--

Дифференциальная диагностика от пруриго облегчается наличием при атопическом дерматите ¹:

Очагов лихенизации Выраженной сухости Бледности кожи

Гиперпигментации в участках лихенизации

Дифференциальный диагноз проводят с почесухой, экземой, токсидермией ².

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы--

При всех формах атопического дерматита большое значение имеют ¹:

Охранительный режим Гипоаллергенная диета ¹ ²

Санация очагов хронической инфекции ¹ ²

--Детоксикационная терапия--

Детоксикационная терапия, элиминация аллергенов и продуктов нарушенного метаболизма проводится ¹:

С помощью реополиглюкина Энтеросорбентов

У взрослых с применением метода гемосорбции и облучённой ультрафиолетовыми лучами аутокрови

Используются энтеросорбенты ²:

Активированный уголь 0,5–1 г/кг в сутки в 4–6 приёмов в течение 2 дней Энтеродез 0,5–1,0 г/кг 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней Гемосфер 1,0 мл/кг в сутки 3 дня с последующим уменьшением дозы в 2 раза (до 14 дней на курс)

Комплекс средств, направленных на элиминацию из организма аллергенов, иммунных комплексов, токсических метаболитов ²:

Разгрузочные дни для взрослых Очистительные клизмы

Инфузионная терапия — гемодез, реополиглюкин внутривенно капельно Детоксицирующие средства:

Унитиол 5% — 5,0 мл внутримышечно № 6–8

Тиосульфат натрия 5–10% раствор по 1 столовой ложке 3 раза в сутки или 30% раствор по 10 мл внутривенно № 5–7

Тюбажи с сернокислой магнезией и минеральной водой (1–2 столовые ложки 5% сернокислой магнезии на 2/3 стакана тёплой минеральной воды)

В тяжёлых случаях используют плазмаферез (ежедневно или 2 раза в неделю с объёмом плазмаэкстракции до 1000 мл с замещением удалённого объёма изотоническим раствором хлористого натрия и 200 мл нативной плазмы при отсутствии повышенной индивидуальной чувствительности) ².

--Коррекция функции желудочно-кишечного тракта--

При дисбактериозе кишечника используют ¹ ²:

Бификол

Бифидумбактерин

Колибактерин

Лактобактерин

При недостаточной функции желудка, кишечника, дискинезиях желудочно-кишечного тракта назначают ¹:

Пепсидил Желудочный сок Фестал Панзинорм форте Дигестал

Ораза

При дискинезиях желчных путей целесообразно применять миогенные спазмолитики ¹:

Но-шпа Папаверин Платифиллин

Проводят комплекс мероприятий, нормализующих деятельность желудочно-кишечного тракта и устраняющих дисбактериоз ²:

Бактериофаги

Эубиотики Бификол, бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин Ферменты Гепатопротекторы

--Антигистаминные и противоаллергические препараты--

Используют антигистаминные, противозудные препараты, которые на определённый период уменьшают зуд, подавляют воспалительную реакцию на коже ¹. Антигистаминные препараты нового поколения имеют высокое сродство к Н1-рецепторам, не дают М- холинолитического и седативного эффекта, действуют на обе фазы аллергического воспаления ¹:

Лоратадин

Дезлоратадин

Цетиризин

Фексофенадин

Эбастин

Каждый антигистаминный препарат рекомендуется назначать не более чем на 10–15 дней, заменяя его другим при необходимости длительного лечения ¹.

Назначают антигистаминные и антисеротониновые препараты (супрастин, димедрол, тавегил, фенкарол и др.), сменяя их во избежание привыкания каждые 7–10 дней ², Н2блокаторов — дуовел 0,04 г, гистодил 0,2 г однократно на ночь в течение месяца ².

Применяют противоаллергические и противовоспалительные средства — салицилаты и пиразолоновые производные ¹:

Индометацин

Ортофен

Напросин

Препараты кальция (кальция глюконат, лактат, хлорид и др.) часто активируют зуд, поэтому в лечении атопического дерматита они применяются ограниченно ¹.

Часто выявляемая поливалентная сенсибилизация у больных атопическим дерматитом, обусловленная аутоинтоксикацией и аутосенсибилизацией, затрудняет специфическую гипосенсибилизацию и делает её ненужной ¹.

--Иммуномодулирующая терапия--

Иммуностимулирующая терапия занимает значительное место в связи с дисбалансом гуморальных и клеточных факторов, а также недостаточностью неспецифических защитных сил организма ¹.

При дефиците иммуноглобулинов (чаще IgА), снижении концентрации IgG рекомендуется введение гамма-глобулина ¹:

Противокоревого Антистафилококкового (если есть очаги хронической инфекции и с участков

поражения выделяется патогенный стафилококк)

Противогриппозного (при частых ОРЗ у ребёнка)

У больных тяжёлым атопическим дерматитом, особенно при пиодермии, целесообразны вливания антистафилококковой плазмы ¹. Трансфузии плазмы уменьшают гипопротеинемию, стимулируют иммуногенез, повышая активность лизоцима и фагоцитарную функцию лейкоцитов, обеспечивают детоксикацию организма ¹.

Иммунокорригирующая терапия назначается в соответствии с данными иммунограммы

²:

Препараты, влияющие на Т-клеточное звено ¹ ²:

Левамизол ¹ Тактивин (100 мкг подкожно ежедневно № 5–6, затем 1 раз в 3 дня № 5–6) ¹ ²

Тималин (10 мг внутримышечно ежедневно № 5–7) ¹ ²

Тимопоэтин ¹ Тимоген интраназально 1 доза в каждую ноздрю 2 раза в сутки в течение 10 дней ²

Препараты, влияющие в основном на В-клеточное звено иммунитета ²:

Спленин 2,0 мл внутримышечно № 10

Нуклеинат натрия 0,25–0,5 г 3 раза в сутки в течение 10–14 дней

Как адаптогены и неспецифические иммунокорректоры ²:

Глицирам 0,05 г 3 раза

Этимизол 0,1 г × 3 раза

Метилурацил 0,5 г × 3 раза

Гистаглобулин по схеме: 0,2 мл подкожно через 2 дня на третий, увеличивая дозу на 0,2 мл (до 1,0 мл) с каждой последующей инъекцией ².

В качестве неспецифических стимуляторов клеточного иммунитета применяют ¹:

Метилурацил

Пентоксил Натрия нуклеинат

Применение иммунотропных препаратов (миелопид, вилозен, рузам, лейкинферон, ликопид и т.п.) даёт хорошие терапевтические результаты с положительной динамикой иммунологических показателей ¹.

При импетигинизации применяют препараты антибактериального действия с учётом антибиотикограммы ¹.

--Витаминотерапия--

Участились аллергические реакции на витамины группы В, поэтому не рекомендуется назначение витаминов B1, В6 и В12 ¹.

--Коррекция функции нервной системы--

В целях восстановления функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы назначают ¹:

Препараты валерианы Настойку пиона или пустырника

В тяжёлых случаях — транквилизаторы типа:

Триоксазина

Оксазепама (тазепам)

Диазепама

Для воздействия на ЦНС и вегетативную систему назначают ²:

Седативные средства (отвары и настойки валерианы, пустырника, пиона)

Транквилизаторы (нозепам 0,01 г, мезапам 0,01 г)

Периферические альфа-адреноблокаторы (пирроксан 0,015 г)

М-холиноблокаторы (беллатаминал, белиоид)

--Глюкокортикоиды--

У тяжелобольных с торпидным течением дерматоза бывает выражена недостаточность функции надпочечников, и тогда рекомендуется введение глюкокортикоидов парентерально в комплексе с детоксицирующими препаратами ¹. Курс лечения кратковременный с последующим постепенным снижением дозы для предупреждения привыкания ¹.