Занятие №6 +

Занятие №6 +

Источники

¹ – Скрипкин ² – Иванов ³ – Павлов

Зудящие дерматозы

Кожный зуд. Нейродермит (распространенный, очаговый).

Кожный зуд (pruritus cutaneus) представляет собой своеобразное ощущение, вызывающее потребность расчесывать кожу ² ³. Согласно представленным источникам, это ощущение присуще не только коже, но и некоторым слизистым оболочкам (полость рта, уретра, влагалище) ³.

---ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЗУДА---

Физиология зуда изучена еще недостаточно ³. Существует несколько теорий о природе этого ощущения:

Теория видоизмененной боли: большинство исследователей считают, что зуд представляет собой не самостоятельное чувство, а видоизмененное чувство боли, возникающее от слабых, но часто следующих одно за другим раздражений болевых рецепторов ² ³. Предполагают, что это обусловлено слабым раздражением нервных окончаний в коже, воспринимающих боль ² Импульсы передаются по волокнам группы С, которые относительно медленно проводят возбуждение ³

Альтернативные теории: некоторые авторы связывают зуд с тактильной чувствительностью (И. Я. Раздольский) или рассматривают его как самостоятельное ощущение (А. С. Дышко и др.) ³

Отсутствие зуда на участках кожи, лишенных эпителия, заставляет предполагать, что это ощущение воспринимается нервными рецепторами, заложенными в эпидермисе ³

Зуд возникает при воздействии определенных раздражителей на соответствующий воспринимающий нервный аппарат, состоящий из трех отделов ³:

Периферического, заложенного в коже Центрального, заложенного в высших отделах центральной нервной системы Проводникового, соединяющего оба этих отдела

Отсюда возможность возникновения периферического и центрального зуда ³.

---КЛАССИФИКАЦИЯ КОЖНОГО ЗУДА---

Различают два основных типа зуда:

Физиологический зуд: возникает при укусах и ползании насекомых ²

Патологический зуд: развивается при различных заболеваниях ²

По распространенности выделяют:

Генерализованный (общий, универсальный) зуд ² ³

Локализованный (местный, ограниченный) зуд ² ³

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

В формировании зуда участвуют нервные, гуморальные, сосудистые механизмы ².

Патогенез зуда не изучен окончательно ².

--Причины генерализованного зуда--

Острые однократные приступы чаще всего связаны с:

Приемом пищевых или лекарственных веществ (препараты опия, белладонна и др.) при наличии у больного повышенной чувствительности к ним (аллергическая реакция) ³

Хронически протекающий общий зуд может быть обусловлен ² ³:

Функциональными и органическими поражениями нервной системы ²

Заболеваниями пищеварительного тракта:

Ахилия, хронический колит ³

Глистные инвазии ² ³

Эндокринными нарушениями:

Сахарный диабет ² ³

Тиреотоксикоз ³

Климакс ³

Обменными нарушениями:

Атеросклероз ²

Подагра ³

Злокачественными заболеваниями внутренних органов ²

Рак ³

Заболеваниями крови:

Лейкозы ² ³

Лимфогранулематоз ²

Заболеваниями печени и почек с нарушением их функции ³

Аутоинтоксикациями, возникающими при заболеваниях печени, почек ³ Токсикозом беременных ² Нервными и психическими заболеваниями (табес, циркулярный психоз и др.) ³

Важно отметить, что все эти причины вызывают зуд лишь у отдельных лиц, что предполагает наличие у таких больных функциональных изменений со стороны центральной нервной системы как основы ³. Необходимо иметь в виду возможность возникновения и чисто психического, эмоционального зуда ³.

--Причины локализованного зуда--

Причинами развития локализованного зуда являются ²:

Хронические воспалительные процессы в органах малого таза:

Простатит

Аднексит

Проктит

Парапроктит

Глистные инвазии (особенно Oxyuris vermicularis) ³

Трихомониаз ² Ферментативные нарушения слизистой оболочки прямой кишки ²

Климактерические изменения половых органов ² Неопрятность ³ Геморрой ³ Запоры ³ Везикулит ³ Бели ³

Воспалительные заболевания половых органов ³ Сексуальные неврозы ³ Раздражающее действие мочи при диабете, подагре ³

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОЖНОГО ЗУДА---

--Генерализованный зуд--

Зуд кожный генерализованный обычно носит приступообразный характер, нередко усиливается в вечернее и ночное время ². Приступы зуда могут иметь характер пароксизмов, становясь нестерпимыми ². Больной расчесывает кожу не только ногтями, но и различными предметами, срывая эпидермис (биопсирующий зуд) ². В других случаях зуд почти постоянен и напоминает жжение, ползание насекомых ².

Объективные симптомы ²:

Расчесы точечного или линейного характера

Симптом «полированных ногтей», обусловленный постоянным трением ногтевых пластин, приводящим к их повышенному блеску

Изменения кожи ограничиваются линейными расчесами, иногда осложняющимися гнойничковыми поражениями ³. Течение различно: от единичного острого приступа до длительного, месяцами и годами продолжающегося зуда ³.

-особые формы генерализованного зуда-

Старческий зуд (pruritus senilis):

Наблюдается у лиц старше 60 лет ² Чаще у мужчин в возрасте 60-70 лет ³

В результате инволюционных процессов в организме, в частности в коже ² Причины разнообразны: общий атеросклероз, склероз почек, гипертрофия простаты ³ Протекает в форме тяжелых приступов (пароксизмов), преимущественно в ночное время ³

Характерным является почти полное отсутствие расчесов и пиогенных осложнений ³

Высотный зуд:

Возникает у людей при подъеме на высоту свыше 7000 м над уровнем моря ² (или 800010 000 м и более ³)

Обусловлен раздражением барорецепторов ² Связан с изменениями барометрического давления ³

Ощущение зуда сопровождается иногда, в местах наибольшей его интенсивности, появлением эритемы ³ Причины не выяснены; некоторые авторы отождествляют его патогенез с патогенезом

кессонной или азотной болезни у водолазов ³

Зуд при погружении под воду:

Возникает иногда при погружении под воду ³ Связан с изменениями барометрического давления ³

Сезонный зуд (pruritus hiemalis et aestivalis):

Возникает в переходное время года ³ Наблюдается чаще у лиц с явлениями вегетативной дистонии ³

Солнечный (световой) зуд:

Наблюдается при фотосенсибилизации ²

--Локализованный зуд--

Наиболее часто встречаются:

Зуд заднего прохода (pruritus ani)

Зуд половых органов (pruritus genitalium): зуд вульвы, мошонки ²

-зуд заднего прохода (_pruritus ani_)-

Крайне мучительное страдание ³ Наблюдается почти исключительно у мужчин ³ Часто осложняется ³:

Появлением болезненных трещин

Стрептококковой или дрожжевой опрелостью

Образованием фурункулов

Гидроаденита

-зуд половых органов (_pruritus genitalium_)-

Наблюдается преимущественно у женщин в области наружных половых органов, реже

– во влагалище ³ Локализованный хронический интенсивный зуд половых органов может быть ранним

симптомом рака половых органов (зуд клитора) ²

-зуд волосистой части головы-

Локализованный хронический интенсивный зуд может быть ранним симптомом лимфогранулематоза ²

--Осложнения--

Зуд, длительно существующий, нередко осложняется ²:

Присоединением пиококковой инфекции Кандидозом

Зуд, длительно сохраняясь, неблагоприятно влияет на психику больных, которые становятся раздражительными, у них нарушаются сон, аппетит ².

---ДИАГНОСТИКА---

Необходимо прежде всего исключить паразитарные зудящие заболевания: чесотку, вшивость ³. Этиологический диагноз общего зуда устанавливается на основании тщательного опроса, клинического и лабораторного обследования больного ³.

Нередко зуд является симптомом ряда кожных заболеваний: экзема, атопический дерматит, красный плоский лишай, чесотка и др. ². В ряде случаев зуд носит хронический характер, являясь единственным симптомом болезни кожи. В таком случае зуд кожный обозначает нозологическую форму дерматоза ².

---ЛЕЧЕНИЕ КОЖНОГО ЗУДА---

--Общие принципы--

При распространенном зуде лечение направлено на устранение выявленной основной причины заболевания ³. Обязательна коррекция фоновых заболеваний ².

--Диетические рекомендации--

Рекомендуется исключить из пищевого рациона ²:

Яичный белок Мясной бульон Шоколад Пряности Сладости Алкоголь Крепкий чай ³ Кофе ³

Раздражающую пищу ³

Ограничить применение поваренной соли ².

--Деспургаторный метод--

Используют деспургаторный метод ²:

Кратковременный голод (1–2 сут каждые 2 недели с предварительной очистительной клизмой)

С употреблением 1,5 л кипяченой (или дистиллированной) воды

--Медикаментозное лечение--

Седативные средства ² ³:

Препараты валерианы

Пустырника

Транквилизаторы (триоксазин, мебикар, оксилидин, амизил) ²

Препараты брома ³

Кальция ³

Хлоралгидрата ³

Антигистаминные препараты ² ³:

Фенкарол ²

Диазолин ² ³

Кларитин ²

Димедрол ³

Десенсибилизирующие средства ²:

Гемодез

Препараты кальция

Тиосульфат натрия

Внутривенные вливания ³:

10% раствор хлорида кальция Тиосульфат натрия

Анестезирующие средства ²:

0,5% раствор новокаина

1% раствор тримекаина

Энтеросорбенты ²:

Активированный уголь Полифепан Полисорб

Витамины ²:

Витамин А Группы В Витамин С

Никотиновая кислота (внутрь или внутривенно) ³

Витамин B ³

Ангиопротекторы ²:

Доксиум

Теоникол

Специфические средства:

Гистаглобулин ² При старческом зуде: ангиопротекторы, липотропные средства, половые гормоны ² Коразол ³

Метилтестостерон и другие половые гормоны ³

При генерализации процесса с развитием эритродермии показаны кортикостероидные препараты (20–30 мг/сут на непродолжительное время) ². В целях стимуляции надпочечников используют кортикотропин, этимизол ².

--Физиотерапия и другие методы--

УФ-облучение ² Селективная фототерапия ²

Диадинамические токи и магнитотерапия паравертебрально ² Рефлексотерапия (лазеро- и акупунктура) ²

Индуктотермия надпочечников ² Гипноз ² Гидротерапия – теплые ванны, души ³ Морские купанья ³

Общие и местные освещения ультрафиолетовыми лучами ³ Суггестивная терапия ³

--Санаторно-курортное лечение--

Показано санаторно-курортное лечение с использованием ²:

Сероводородных ванн (Сочи – Мацеста, Пятигорск, Кемери) ³

Радоновых ванн Сульфидных вод Гелиоталассотерапии

--Наружное лечение--

Назначаются противозудные средства в форме водных или спиртовых растворов, «болтушек», охлаждающих кремов ³:

Ментол (0,5–1%) ² ³

Анестезин (1–2%) ²

Карболовая кислота (1–2% ² или 2–5% ³)

Салициловая кислота (1–2%) ³

Димедрол (1–2%) ³

Лимонная кислота (2–5%) ³

Взбалтываемые взвеси с перечисленными компонентами ² Мази с кортикостероидами ²

--Лечение локализованных форм зуда--

При pruritus ani и pruritus genitalium, помимо лечения основной причины ³:

Тщательное поддержание чистоты кожи путем ежедневных обмываний ³ Сидячие теплые ванны с перманганатом калия ³ Противозудные средства в форме обтираний, пудр, мазей или паст ³:

Подофиллин (0,1%)

Димедрол (1–2%)

Анестезин (5%)

Кортикостероиды (в форме мази или крема)

В особо упорных случаях: новокаиновая блокада срамного нерва ³

---НЕЙРОДЕРМИТ (_NEURODERMITIS_)---

Нейродермит – хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся формированием эритематозно-лихеноидных высыпаний со склонностью к слиянию с образованием очагов папулезной инфильтрации и лихенизации кожи в типичных зонах ².

Различают диффузный и ограниченный нейродермит ² ³.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕЙРОДЕРМИТА---

Этиология и патогенез нейродермита окончательно не установлены ³.

--Нейродермит диффузный--

Носит аллергический генез, реализации которого способствуют ²:

Нерациональное питание Интоксикации

Нарушения функции внутренних органов (печени, желудка, почек)

Очаги хронической инфекции

Большая роль в развитии процесса принадлежит функциональным нарушениям нервной системы ² ³:

ЦНС Вегетативной (преобладание тонуса симпатической нервной системы)

Эндокринным нарушениям (нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы)

Об этом свидетельствуют ³:

Стойкий белый дермографизм Выраженный пиломоторный рефлекс

Обнаружение в коже адреналиноподобных веществ (А. В. Логинов)

Понижение проницаемости сосудов кожи (О. К. Шапошников)

Нарушения терморегуляционных рефлексов и выработки условных рефлексов (О. Н. Подвысоцкая, Р. Я. Малыкин)

Эффективность гипнотерапии (М. М. Желтаков)

Это позволило выдвинуть положение о ведущей роли нервно-эндокринных нарушений в патогенезе заболевания ².

Аллергическая перестройка организма: наблюдаемые иногда сочетания нейродермита с бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом, а также повышение чувствительности некоторых больных к пищевым продуктам указывают на то, что в патогенезе нейродермита, особенно диффузного, имеет важное значение аллергическая перестройка организма ³. По мнению ряда авторов, «ведущая роль нарушений функционального состояния центральной нервной системы не исключает значения аллергии в возникновении нейродермита, так как аллергическая реактивность развивается на фоне невротических расстройств» (Ю. К. Скрипкин) ³.

В развитии нейродермита играют также роль ³:

Эндокринные расстройства, связанные, в частности, с корой надпочечников Нарушения обмена веществ Желудочно-кишечные интоксикации (гастриты, колит)

Конституционально-наследственные факторы: учитывая тот факт, что в ряде случаев родители болеющих нейродермитом детей страдают различными аллергическими заболеваниями, придается значение конституционально-наследственным факторам ³.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕЙРОДЕРМИТА---

Заболевание начинается с появления зуда – то на ограниченном участке кожи, то распространенного, диффузного ³. Зуд, как правило, очень интенсивный, возникает приступами, преимущественно в ночное время, и крайне мучителен для больного ³.

Под влиянием расчесов кожа на зудящих участках постепенно приобретает коричневаторозовую окраску, на фоне которой последовательно появляются мелкие, плоские, ромбической формы, светло-розовые, почти цвета нормальной кожи, блестящие папулы, представляющие собой несколько гипертрофированные ромбические поля нормального рисунка кожи ³. Постепенно количество папул увеличивается, и они тесно прилегают друг к другу, разделяясь узкими бороздками ³. Пораженный участок кожи уплотняется, рисунок ее становится резко выраженным, напоминая рисунок шагреневой кожи, –

выявляется лихенизация ³.

--Нейродермит ограниченный (neurodermitis circumscripta)--

Локализация (чаще всего) ² ³:

Область затылка Боковые поверхности шеи Локтевые сгибы Подколенные ямки

Пахово-бедренные складки Внутренняя поверхность бедер У мужчин – на мошонке

У женщин – на наружных половых органах