Занятие №7 +

Является следствием бородавчатой гиперплазии ¹. На передней поверхности голеней, реже на других участках кожного покрова, образуются значительно возвышающиеся над уровнем здоровой кожи бляшки, фиолетового или буровато-красного цвета, с неровной поверхностью, покрытые массивными роговыми наслоениями (бородавчатыми гиперкератотическими наслоениями) ³ ¹. По их удалении нередко обнаруживаются мелкие точечные вдавления, отчего поверхность бляшки представляется как бы истыканной булавкой ³. По окружности бляшек можно обнаружить отдельные типичные папулы ³. Существуя очень долго, бляшки плохо поддаются излечению и, в конечном итоге, могут склерозироваться ³. Проявляется в виде крупных гипертрофированных папул

синевато-красного или коричневого цвета, с бородавчатыми наслоениями на их поверхности ². Очаги поражения обычно располагаются на нижних конечностях,

выражена резистентность к терапии ².

-атрофическая и склеротическая формы (lichen planus atrophicus, lichen planus sclerosus)-

При разрешении папул и бляшек могут происходить атрофические или склеротические изменения ¹. В очень редких случаях при разрешении папул и бляшек происходят атрофические изменения (lichen ruber atrophicus) или, наоборот, склерозирование,

иногда с развитием келоидоподобных образований (lichen ruber planus scleroticus (s. keloidiformis)) ³. Может развиться мелкоочаговое атрофическое облысение волосистой части головы типа pseudopelada, сопровождающееся симптомами фолликулярного кератоза на разгибательных поверхностях конечностей (симптомокомплекс Лассюэра-

Литтля) ¹.

-пемфигоидная, пузырчатая форма (lichen ruber pemphigoides, seu bullosus)-

Редкая экссудативная форма с образованием пузырьков с серозным или серознокровянистым содержимым ¹ ³. Величина пузырьков до 1-2 см в диаметре ¹. Пузыри образуются либо на видимо не пораженной коже, или на поверхности папул и бляшек ¹ ³, чаще на голенях, стопах ¹. Одновременно иногда имеются типичные узелки красного плоского лишая ¹. В отдельных случаях, в начальном остром периоде болезни, наряду с высыпанием папул, может наблюдаться высыпание пузырей, величиной с горошину или вишню ³. Сопровождается образованием пузырей с серозно-геморрагическим содержимым на фоне типичных проявлений красного плоского лишая на коже и слизистых оболочках ².

-монилиформный красный лишай (lichen ruber moniliformis)-

Проявляется крупными, диаметром до 1 см, высыпаниями в виде ожерелья (monile –

ожерелье) ¹. Узелки куполообразные, округлые, восковидные, келоидоподобные,

располагаются четкообразно, что создает впечатление узких келоидных полос ¹. Высыпания могут быть распространенными, особенно поражая кожу лба, заднюю поверхность ушных раковин, шею, локтевые сгибы, тыл кистей, живот, ягодицы и оставляя свободными кожу щек, носа, подключичные, межлопаточные области, ладони,

подошвы, головку полового члена ¹. Некоторые авторы считают эту форму красного лишая самостоятельным заболеванием ¹.

-остроконечная, перифолликулярная форма (lichen planus acuminatus, seu planopilaris)-

Наряду с типичными полигональными папулами появляются конические фолликулярные папулы с роговым шипиком в центре ¹ ³. У некоторых больных, наряду с плоскими папулами, на отдельных участках происходит высыпание конусовидных узелков, располагающихся фолликулярно ³. В центре таких узелков обычно имеется

роговой шипик ³. При локализации высыпаний на волосистой части головы могут образовываться атрофические рубчики ¹ ³.

-линейная и зостериформная формы-

Различают также линейный красный лишай (lichen ruber linearis, seu striatus) и

зостериформный вариант красного плоского лишая (lichen ruber zosteriformis), когда узелки располагаются по ходу нервов и напоминают опоясывающий лишай ¹. Линеарная форма отличается линейным поражением высыпаний ². В отдельных случаях наблюдаются случаи зониформного по ходу нервов расположения сыпи ³.

-пигментная форма-

Проявляется пигментными пятнами, которые предшествуют формированию лихеноидных папул, чаще поражаются лицо и верхние конечности ².

-эрозивно-язвенная форма-

Эрозивно-язвенная форма на слизистой оболочке – самая тяжелая и трудно поддающаяся лечению ¹. При этой форме на слизистой оболочке рта или губах имеются эрозии, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются в виде определенного рисунка папулы, типичные для красного плоского лишая ¹. Эрозии имеют неправильные очертания, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровотечение ¹. Они могут быть единичными, небольшими, малоболезненными, держаться долго, иногда годами ¹. Под влиянием лечения эрозии частично или полностью эпителизируются, но рецидивируют на том же или другом участке слизистой оболочки, иногда сразу же после прекращения лечения ¹.

Возникает чаще на слизистой оболочке рта с образованием болезненных эрозий и язв неправильной формы с красным, бархатистым дном на фоне типичных папулезных элементов ². Наблюдается чаще у больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью (синдром Гриншпана–Потекаева) ².

-эритематозная форма-

В отдельных случаях высыпанию папул красного плоского лишая может предшествовать появление эритематозных пятен, напоминающих розовый лишай, на фоне которых затем уже формируются типичные для красного плоского лишая папулы ³.

--Гистопатология--

Гистологически выявляют ²:

Гиперкератоз Неравномерный гранулез Акантоз

Вакуольную дистрофию клеток базального слоя Диффузный полосовидный инфильтрат сосочкового слоя дермы, состоящий из

лимфоцитов, значительно реже – гистиоцитов, плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов Инфильтрат вплотную примыкает к эпидермису с проникновением клеток

инфильтрата в эпидермис (экзоцитоз)

Наличие округлых гомогенных эозинофильных глыбок (телец Сиватта), которые представляют собой дистрофически измененные кератиноциты или формируются из разрушенных клеток эпидермиса, адсорбирующих иммуноглобулины и комплемент

Гистопатологически в эпидермисе отмечается акантоз, неравномерное утолщение зернистого слоя и умеренный гиперкератоз ³. В дерме – воспалительный инфильтрат, состоящий почти исключительно из лимфоцитов ³. Инфильтрат располагается в сосочковом слое и, тесно прилегая к эпидермису, пронизывает его нижние ряды, отчего базальный слой нередко бывает неразличимым, а отдельные клетки его, равно как и клетки нижних рядов шиповидного слоя, представляются вакуолизированными или коллоидно-дегенерированными ³. Иногда между эпидермисом и инфильтрированной дермой отмечаются щелевидные пространства ³.

--Дифференциальная диагностика--

Диагноз устанавливается в основном на основании клинических данных, подкрепленных в сомнительных случаях гистологическими и иммуноморфологическими исследованиями ². Диагностика в типичных случаях не представляет трудностей ¹. Диагноз красного плоского лишая в типичных случаях не представляет затруднений ³.

-отличие от псориаза-

Иногда высыпания красного плоского лишая могут напоминать псориатические элементы ¹. Однако цвет и полигональная форма высыпаний, пупкообразное вдавление в центре папул, сетка Уикхема, отсутствие феноменов стеаринового пятна, лаковой пленки, точечного кровотечения позволяют дифференцировать красный плоский лишай с псориазом ¹. Дифференциальный диагноз проводят с псориазом ².

Необходимо тщательное обследование для выявления соматических заболеваний, особенно при изолированном поражении слизистой оболочки рта ¹. В первую очередь исследуют желудочно-кишечный тракт, обращают внимание на нервно-психический статус больного ¹. Лечение комплексное ².

-седативные средства-

Показаны седативные средства, в частности, при нарушении сна ¹ ² ³:

Экстракты лекарственных растений + гвайфенезин по 1 чайной ложке 3 раза в день ¹ Бром, валериана ² ³

Пустырник ² Иногда – нейролептики ²

-гипосенсибилизирующие средства-

10% раствор глюконата кальция внутримышечно ¹

30% раствор тиосульфата натрия внутривенно по 10 мл/сут, на курс 10-15 вливаний ¹ Внутривенные вливания хлорида кальция ³

-антигистаминные препараты-

Лоратадин, эбастин по 1 таблетке ¹ Хифенадин или клемастин по 2-3 таблетки в день ¹ Значительно снижают ощущение зуда ³

-витамины-

Витамин В (инъекции) ² ³

Витамины С, Е, РР, В , В , А ² Никотиновая кислота (внутрь) ³

-антималярийные препараты-

Синтетические противомалярийные препараты: делагил, хингамин ² Хлорохин по 250 мг 2 раза в сутки циклами по 5 дней с 2-дневным перерывом в течение 4-6 нед ¹

Резохин и др., лучше в сочетании с небольшими дозами кортикостероидных гормонов (15-20 мг преднизолона) ³

Пресоцил ²

-антибиотики-

В остром периоде назначаются антибиотики ² ³:

Тетрациклин, хлортетрациклин по 600 000–800 000 ЕД в сутки ³ Олеандомицин по 1 000 000 ЕД в сутки, до суммарной дозы 8 000 000–10 000 000 ЕД ³

Антибиотики (тетрациклинового ряда) ²

-ароматические ретиноиды-

Тигазон и др. ²

Ацитретин по 0,5 мг/(кг•сут) ¹

-системные кортикостероиды-

В случае упорного течения болезни и торпидности к проводимой терапии или при эрозивно-язвенной форме с поражением слизистых оболочек назначают системные кортикостероиды ¹:

Преднизолон с 20-30 мг/сут с последующим снижением ¹ Преднизолон 15-20 мг в сочетании с антималярийными препаратами ³

-пува-терапия-

При распространенном кожном процессе показана ПУВА-терапия (25-30 сеансов) ¹. При распространенном кожном процессе применяют реПУВА-терапию ².

-наружное лечение-

Наружно применяют стероидные мази ¹ ²:

Бетаметазон

Флуокортолон Флуоцинолона ацетонид и др. ¹

Элоком, дипрогент, дермовейт и др. ²

Наносятся нередко под окклюзионную повязку ²

Наружное лечение противозудными средствами малоэффективно ³

-специфическое лечение атипичных форм-

Веррукозные очаги можно заклеивать лейкопластырем, после чего они довольно быстро рассасываются, особенно если предварительно была нанесена кортикостероидная мазь ¹.

Веррукозные очаги обкалывают хингамином или дипроспаном ². Наиболее упорна по отношению к терапии гипертрофическая разновидность красного плоского лишая ³. Наилучший эффект при ней дают:

Инфильтрационная новокаиновая блокада ³ Массаж снегом углекислоты ³ Диатермокоагуляция ³

-лечение поражений слизистых оболочек-

При лечении слизистых оболочек применяют ²:

1% дибуноловую мазь

Полоскания настоем шалфея, ромашки, эвкалипта

Больным красным плоским лишаем слизистой оболочки рта рекомендуют исключить горячую и грубую пищу, при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах запрещают острые и пряные блюда ¹.

-дополнительные методы-

Согласно данным ряда авторов хороший эффект оказывает гипнотерапия, а также

электросон ³. В отдельных случаях эффективна косвенная УВЧ-терапия или диатермия

³.

--Профилактика--

Профилактика заключается в ²:

Санации очагов хронической инфекции Лечении психоневрологических расстройств Исключении стрессовых ситуаций

При профилактике обострений показано ²:

Использование водных процедур (сероводородные, радоновые ванны, души)

Соблюдение диеты с исключением алкоголя, соленых блюд, пряностей

Розовый лишай. Дифференциальный диагноз с токсидермией.

---РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ---

Розовый лишай (Pityriasis rosea Gibert) – эритематозно-сквамозный дерматоз

предположительно инфекционно-аллергического происхождения ¹ ²,

характеризующийся пятнистыми высыпаниями на коже ².

--Этиология и патогенез--

Этиология и патогенез окончательно не выяснены ¹ ². Предполагается:

Инфекционная природа заболевания на основании положительных внутрикожных реакций со стрептококковой вакциной ²

Вирусный генез ¹ ² ³

Связь с инфекционно-аллергическим процессом ¹

Заболевание часто развивается после инфекционных болезней, кишечных расстройств, вакцинации ¹ или проявляется на фоне ОРВИ ².

Контагиозность незначительная ³, хотя имеются указания на отдельные, очень редкие случаи семейного заболевания ³.

--Эпидемиология--

Встречается в основном у людей 20–40 лет ²

Выражена сезонность: наибольшее число случаев весной и осенью ¹ ² ³

Возникает в форме небольших вспышек ³

Может развиваться в любом возрасте ³ У детей старшего возраста составляет 3,5% больных кожными болезнями, у детей до 2 лет встречается очень редко ¹

Рецидивы, за крайне редким исключением, не наблюдаются ³; после заболевания остается довольно стойкий иммунитет ² ¹

--Клиническая картина--

-продромальный период-

Продромальные симптомы больные часто не замечают, но они легко выявляются при сборе анамнеза ¹:

Артралгии Головная боль Лихорадка

Озноб (может сохраняться и в период диссеминации высыпаний) ¹

В период высыпания свежих элементов иногда отмечаются:

Небольшое недомогание ² ³

Незначительное повышение температуры тела ² Увеличение шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов ²

-материнская бляшка-

Примерно у половины больных ² (в 40–50% случаев ³) заболевание начинается с появления «материнской бляшки» или «материнского пятна» ¹ ² ³:

Крупные размеры: около 3–5 см ² (величина больше, чем у последующих элементов ³)

Яркая розовая окраска ²

Может располагаться на любом участке кожного покрова, но чаще возникает в области груди, спины, живота или бедер ¹ Характеризуется шелушением по всей поверхности мелкими отрубевидными чешуйками ² ³

Появляется за 7–12 дней ³ (через 7–10 дней ²) до генерализованных высыпаний

-генерализованные высыпания-

Спустя несколько дней после появления первичного очага возникает

диссеминированная сыпь ¹ ²:

Характер элементов:

Мелкие розовые пятна ² округлой или овальной формы ¹ ² ³

Быстро увеличиваются в размерах до 1–2 см в диаметре ² (до величины 2-3-копеечной монеты ³)

Элементы имеют четкие границы ¹

Могут слегка возвышаться над уровнем здоровой кожи ³ В виде ярких отечных розово-красных пятен и уртикоподобных пятнисто-

папулезных высыпаний ¹

Иногда могут иметь пятнисто-папулезный или пятнисто-уртикарный характер ²

Эволюция элементов:

Через несколько дней после возникновения:

Кожа в центральной части элементов:

Приобретает желтоватый (буровато-желтый ²) или коричневатый ³ оттенок ² ³

Слегка западает ² ³

Роговой слой сморщивается и растрескивается на мелкие чешуйки ²

Покрывается тонкой плиссированной (как смятая папиросная бумага ¹) роговой пленочкой ³

Пленочка распадается на мелкие отрубевидные чешуйки ³

После отшелушивания чешуек остается узкий «воротничок» рогового слоя, окаймляющий центральную часть пятна ²; каемка отслаивающегося рога свободным краем обращена к центру пятна ³ По периферии пятен сохраняется изначальный розовый цвет без шелушения ² ³

Подобные элементы сравнивают с «медальонами» ¹ ².

Локализация:

Первоначально на груди ², затем распространяются на:

Живот ²

Паховые складки ²

Бедра ²

Шею ¹ ²

Плечи ²

Спину ¹

Элементы располагаются своим длинным диаметром вдоль линий Лангера ¹ ², что создает своеобразную картину и служит одним из важных диагностических признаков ² Лицо и нижние конечности обычно не поражаются ¹

Кожа лица и волосистой части головы, за очень редким исключением, не поражается ³

-особенности у детей-

В детском возрасте розовый лишай имеет особенности ¹:

Более выраженные экссудативные высыпания в виде везикуло-буллезных форм с

интенсивным зудом и парестезиями Элементы сыпи чаще бывают на лице и шее

Возможны высыпания на волосистой части головы, где пятна имеют бледно-розовый оттенок и обильно шелушатся

-течение заболевания-

Дерматоз протекает циклически ²

Высыпание пятен происходит не одномоментно, а на протяжении нескольких дней, что придает картине довольно пестрый вид (эволюционный полиморфизм) ² ³

В первые 2–3 недели отмечается несколько вспышек новых высыпаний ²

Весь цикл эволюции морфологического элемента продолжается в среднем 2–3 недели

²

Просуществовав 4–5 недель ³ (через 4–6, реже 8 недель ¹), пятна постепенно бледнеют и исчезают Развитие процесса прекращается, и через 6–8 недель он самопроизвольно и, как

правило, бесследно разрешается ²

На месте разрешившейся сыпи могут остаться:

Пигментированные или депигментированные пятна (псевдолейкодерма) ²

Легкая депигментация у лиц с пигментированной кожей ³

Эти изменения затем исчезают без следа ² ³

После разрешения развивается длительный иммунитет ¹

-субъективные ощущения-

В большинстве случаев субъективные расстройства отсутствуют ² ³

Зуд отмечается:

У взрослых иногда сопровождает высыпания ¹

У невропатических личностей ²

При воздействии раздражающих кожу факторов ²

Лишь отдельные больные предъявляют жалобы на легкий зуд ³

-осложнения-