Занятие №7 +

рецепторы провоспалительных цитокинов ¹.

Инфликсимаб — первый препарат, разрешенный к применению в России ¹:

Представляет собой химерное человеческо-мышиное моноклональное антитело,

сконструированное путем присоединения антиген-связывающих вариабельных регионов специфического мышиного антигена к ФНО-α человека с постоянными регионами человеческого иммуноглобулина IgG1k ¹

Эти моноклональные антитела нейтрализуют цитотоксический эффект провоспалительного цитокина ФНО-α, подавляют его функциональную активность ¹

-системная кортикостероидная терапия-

Использование системной кортикостероидной терапии при псориазе целесообразно лишь при эритродермии, сопровождающейся лихорадкой, лимфаденопатией ².

Наиболее эффективно в подобных случаях внутривенное введение кортикостероидов ³.

--Фототерапия--

-пува-терапия (фотохимиотерапия)-

Одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза является

фотохимиотерапия (ФХТ), или ПУВА-терапия ¹:

Основана на сочетанном применении фотосенсибилизатора и ультрафиолетовых лучей спектра А (320-400 нм) ¹

Предложена в 1974 г. в США и Европе, с 1978 г. успешно используется в России ¹ Приводит к клиническому выздоровлению в 70-90% случаев ¹

Фотосенсибилизаторы: препараты фурокумаринового ряда из группы псораленов (5-, 8-

метоксипсорален) ¹

Оборудование ¹:

Установки представляют собой кабину или ширму, на внутренней стенке которых смонтированы специальные люминесцентные лампы, дающие длинноволновое излучение со спектром 350-365 нм

Плотность ультрафиолетовых лучей в установках составляет 8-13 мВт/см²

Аппараты ПУВА имеют различные модификации, позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы

Показания ¹:

Тяжелые, распространенные формы псориаза:

Экссудативный

Распространенный бляшечный

Эритродермический

Пустулезный

Ладонно-подошвенный

Побочные эффекты ¹:

Повышенный риск развития рака кожи

Фототоксические реакции Фотостарение

Противопоказания ¹:

ИБС Гипертоническая болезнь

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Опухоли Заболевания печени и почек Катаракта Дети и пожилые люди

-уфа-1 терапия-

В последние годы был разработан метод лечения заболеваний кожи (псориаз,

атопический дерматит и др.) длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами УФА (длина волны 340-400 нм) диапазона 1 ¹:

В отличие от ПУВА-терапии, этот метод не требует использования

фотосенсибилизаторов

Лучи глубже проникают в кожу

Облучение в этом спектре оказывает менее выраженное канцерогенное действие и вызывает меньше побочных реакций

-селективная фототерапия-

Селективная фототерапия проводится с помощью аппаратов, дающих излучение в спектре 280-320 нм ¹:

Назначения фотосенсибилизаторов не требуется ¹

Выпускаются аппараты, которые можно применять в домашних условиях, в том числе специально для лечения поражения волосистой части головы ¹

Показания ¹:

При менее выраженных проявлениях болезни

В прогрессирующей стадии

При противопоказаниях к ФХТ

У детей

Эффективность значительно ниже, чем ПУВА-терапии, но показания более широкие ¹

-общее уф-облучение-

Общее УФ-облучение назначается по одной из схем ³:

По 1/4-1/2 биодозы через день или два дня подряд с отдыхом на третий, курс 5-10

сеансов ³

Можно также назначать субэритемные дозы, постепенно увеличивая их; дозы устанавливают индивидуально путем биодозиметрии ³

--Ретиноиды--

Синтетические производные витамина А (синтетические ретиноиды) при псориазе влияют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, обладают антинеопластическими свойствами ¹.

-монотерапия ацитретином-

Монотерапия при обычных формах псориаза ацитретином не имеет преимуществ перед другими методами лечения ¹ Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм — пустулезном псориазе —

быстро исчезают пустулезные элементы, происходит эпителизация, нормализуется температура тела и улучшается общее состояние ¹

-ре-пува-терапия-

При сочетании ретиноидов с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность лечения значительно возрастает ¹:

Этот метод терапии применяется при тяжелых формах псориаза, в том числе при проявлениях болезни на ладонях и подошвах ¹

При Ре-ПУВА-терапии удается уменьшить число сеансов облучения и тем самым

суммарную дозу ультрафиолетовых лучей ¹

-противопоказания к ретиноидам-

Заболевания печени и почек Повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов

Препараты не применяют у молодых женщин из-за тератогенности ¹

--Витамин d --

При лечении псориаза используется витамин D ¹:

В естественных условиях он образуется в результате фотохимических превращений стеринов животного происхождения ¹

Значительную роль в продукции витамина D играет кожа ¹

Аналогом витамина D для лечения псориаза является оксидевит, но его применение должно быть длительным ¹

Чаще витамин D включают в состав мазей (дайвонекс, псоркутан) ¹

--Наружная (местная) терапия--

В легких случаях лечение лучше начинать с местного воздействия ¹. Как правило, наружная терапия не оказывает побочного действия, а ее эффективность нередко не уступает системной терапии ¹.

-в прогрессирующей стадии-

В прогрессирующей стадии болезни обычно применяют 1-2% салициловую мазь ¹ ³. При резко выраженном воспалительном характере высыпаний применяют индифферентные

мази и пасты: 2% борно-нафталановую, 2% борно-дегтярную, 10% ихтиоловую мазь и

др. ³

-в стационарной и регрессирующей стадиях-

В стационарной и регрессирующей стадиях показаны более активные мази, содержащие

деготь, нафталан, кортикостероиды ¹ ³:

Дегтярные препараты: 2-5% дегтярная мазь или паста, 5-10% нафталановая мазь

или паста ³

Концентрацию дегтя в мази постепенно повышают от 2 до 10%, а при упорном течении — до 15-20% ³

При псориазе наиболее эффективны мази, в состав которых введен

каменноугольный деготь или салициловая кислота ¹

Кортикостероидные мази ³:

Наиболее эффективны мази, содержащие фтор ³

Салициловая кислота кератолитическим, бактериостатическим и фунгицидным действием дополняет дерматотропное свойство стероидов ¹

-при поражении волосистой части головы-

При очагах поражения на волосистой части головы удобны ¹:

Лосьоны с кортикостероидами: белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, элоком

Аэрозольные препараты с цинком — цинк-перитион (скин-кап)

Для мытья головы выпускают лечебные шампуни:

С дегтем (фридерм-тар)

С цинком (фридерм-цинк, скин-кап)

-дополнительные методы-

При поражении ногтей некоторый эффект дает втирание в ногтевые пластинки 5%

салициловой мази ³

На лице во избежание раздражающего действия лучше применять не дегтярные, а

кортикостероидные мази ³

При локализации высыпаний на ладонях и подошвах применяют 10-20% дегтярную

или 5-10% салициловую мазь ³

--Санаторно-курортное лечение--

В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение ¹ ² ³:

Курорты: Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кисловодск, Талги ¹

Массаж ¹

ЛФК ¹

Морские купания ³ Бальнеотерапия ²

--Режим и диета--

Во всех периодах псориаза рекомендуется рациональный санитарно-гигиенический режим ¹:

Продолжительность сна не менее 9-10 ч в сутки ²

Активный двигательный режим ² Профилактика простудных заболеваний, охлаждений ² Проведение закаливающих процедур ²

Необходимо диспансерное наблюдение за всеми больными псориазом ² Больные должны избегать волнений, переутомлений, переохлаждений ³

Назначается диета, богатая витаминами, с ограничением жиров, углеводов,

поваренной соли; запрещаются спиртные напитки, острые, пряные блюда ³

--Экспериментальные методы--

В последние годы ученые работают над новым методом диагностики заболевания при помощи специальных аппаратов с ультрафиолетовым и инфракрасным излучением.

Такой прибор измеряет температуру на разных участках кожи и отображает полученную информацию в виде цветового поля, где хорошо заметны зоны поражения ².

---ПРОГНОЗ И ТЕЧЕНИЕ---

Псориаз может начаться почти незаметно для больного с появления нескольких папул, которые затем постепенно увеличиваются в размерах и количестве ² В других случаях сыпь появляется быстро и рассеивается по всему кожному покрову ²

У отдельных больных много лет могут существовать лишь «дежурные элементы» с излюбленной локализацией на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов или волосистой части головы ²

Течение псориаза характеризуется сезонностью ²

Примерно в 20% случаев наблюдаются спонтанные ремиссии, обычно в теплое время года ¹

Перерывы между отдельными вспышками длятся обычно несколько месяцев, очень редко — несколько лет ³

Псориаз представляет собой актуальную не только медицинскую, но и социальную проблему ¹

---ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ---

--Дополнительные диагностические критерии--

Помимо псориатической триады, для установления диагноза важны ³:

Симметричность расположения высыпаний

Излюбленная локализация (разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы)

Хроническое течение с сезонными обострениями

Семейный характер заболевания

--Методика поскабливания--

Во всех случаях, когда имеются сомнения в диагнозе, применяется метод поскабливания, позволяющий определить при псориазе не только симптом стеаринового пятна, но и два других симптома «триады» — терминальную пленку и точечное кровотечение ³. При остальных заболеваниях выявляется только симптом стеаринового пятна ³.

Красный плоский лишай.

---КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ (LICHEN RUBER PLANUS)---

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) – хроническое кожное заболевание,

характеризующееся мономорфными высыпаниями папул на коже и видимых слизистых оболочках, особенно часто на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, а также ониходистрофией ¹ ². Заболевание встречается во всех возрастных группах, слизистая оболочка чаще поражается у женщин от 40 до 60 лет ¹. Его частота составляет около 1% от всех кожных заболеваний, среди больных преобладают лица в возрасте 30– 60 лет, несколько чаще женщины ².

--Этиология и патогенез--

Этиология и патогенез заболевания неясны ². В основе развития красного плоского лишая лежат токсико-аллергические процессы и нарушения регуляции иммунной системы,

вызывающие неадекватную тканевую реакцию под влиянием провоцирующих эндо- и экзогенных факторов (включая микробные и вирусные) ¹. Выявлены семейные случаи заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования ¹.

-теории возникновения-

Существуют несколько теорий возникновения этого заболевания ¹ ³:

Нервная теория – известны случаи развития красного плоского лишая после стресса, гипноза и рефлекторно-сегментарной терапии, свидетельствующие о роли нервной системы в патогенезе заболевания ¹ ³

Вирусная теория – роль вирусной инфекции в его возникновении предполагается, но не доказана ² ³

В пользу инфекционной вирусной природы свидетельствуют наблюдаемые случаи семейного заболевания, благоприятные результаты лечения антибиотиками, а также обнаруженные некоторыми авторами внутриклеточные включения ³

Токсико-аллергическая теория – заболевание в отдельных случаях может представлять собой аллергическую реакцию на некоторые лекарственные и химические раздражители ¹

-роль иммунных механизмов-

В патогенезе красного плоского лишая определенная роль отводится иммунным изменениям, характеризующимся ²:

Снижением общего количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности Увеличением иммунорегуляторного индекса Т-хелперов/Т-супрессоров Отложения IgG и IgM в дермоэпидермальной зоне (методом прямой иммунофлюоресценции)

Линейные отложения фибрина и фибриногена в зоне базальной мембраны При непрямой иммунофлюоресценции циркулирующие антитела не выявлены

-провоцирующие факторы-

Возникновение болезни и ее рецидивов связывают с влиянием следующих факторов ¹ ²:

Нейрогенные факторы – у больных часто отмечаются функциональные изменения со стороны нервной системы ³

Непереносимость лекарственных препаратов – хингамин, ПАСК, стрептомицин,

левамизол, тетрациклин, препараты золота ¹ ²

Заболевания желудочно-кишечного тракта – гастриты, колиты и др. ¹

Заболевания печени и поджелудочной железы ¹

Сосудистая патология – гипертония ¹

Эндокринная патология – сахарный диабет ¹

Травмирование слизистой оболочки рта – острыми краями зубов, плохо подогнанными съемными протезами ¹

Химические вещества – описаны лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявлением цветной кинопленки, имеющих контакт с парафенилендиамином ¹

--Клиническая картина--

-типичная форма-

Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде красно-сиреневых (розовато-фиолетовых, малиново-красноватых) мелких блестящих полигональных папул с пупкообразным вдавлением в центре элемента ¹ ² ³. Основные характеристики элементов ² ³:

Начальные элементы едва достигают величины булавочной головки

Имеют бледно-розовый цвет, почти не отличающийся от цвета нормальной кожи В дальнейшем узелки несколько увеличиваются в размере (диаметром 2-5 мм) ¹ ² и становятся розовато-фиолетовыми ³

Своеобразный блеск поверхности папул, особенно хорошо заметный при боковом освещении ¹ ³

-симптом уикхема-

На отдельных узелках и особенно на бляшках можно заметить своеобразный сероватобелый сетчатый рисунок (сетка Уикхема), особенно четко выделяющийся на лиловаторозовом фоне после смазывания папул (бляшек) растительным маслом ³. На более крупных элементах видна сетка Уикхема (опаловидные белые или сероватые точки и полоски – проявление неравномерного гранулеза) ². При смазывании поверхности папул и особенно бляшек растительным маслом видны мелкие беловатые точки и переплетающиеся в виде паутины полосы, просвечивающие через роговой слой, что обусловлено неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса ¹ ³.

-характер высыпаний-

Папулы могут сливаться между собой, образуя небольшие бляшки, на поверхности которых имеются мелкие чешуйки ¹ ³. Папулы могут группироваться в бляшки, кольца, гирлянды, располагаться линейно ². В отдельных случаях, преимущественно на конечностях, сыпь имеет линейное, «зониформное» расположение ³. В

прогрессирующей стадии отмечается положительный феномен Кёбнера (появление новых высыпаний в зоне травматизации кожи) ² ³. При разрешении очагов часто остается стойкая гиперпигментация ¹. Регресс сыпи обычно сопровождается гиперпигментацией

².

-локализация-

Излюбленная локализация красного плоского лишая ¹ ² ³:

Сгибательные поверхности предплечий Область лучезапястных суставов Внутренняя поверхность бедер

Разгибательная поверхность голеней (передняя поверхность)

Область крестца Паховые и подмышечные области Слизистая оболочка рта

Половые органы (особенно у мужчин)

Кожа лица, волосистой части головы, ладоней, подошв обычно в процесс не вовлекается ¹ ³. В отдельных случаях поражение может распространиться по всему кожному покрову, не поражается лишь кожа лица ³. Отмечены случаи генерализации дерматоза с развитием

вторичной эритродермии (lichen ruber planus generalisata) ¹.

-субъективные ощущения-

Дерматоз сопровождается зудом, нередко весьма интенсивным, лишающим больных покоя и сна ¹. Высыпание красного плоского лишая сопровождается зудом, часто весьма интенсивным ³. Красный плоский лишай обычно проявляется интенсивным зудом ².

--Поражение слизистых оболочек--

У 25% больных поражения слизистых оболочек (рот, головка полового члена, преддверие влагалища) не сопровождаются проявлениями на коже ¹. Слизистые оболочки полости рта (включая щеки, язык, десны, небо), половых органов поражаются в 25–70% случаев ². Одновременно с поражением кожи (реже изолированно) может развиваться поражение слизистых оболочек полости рта ³.

-поражение слизистой щек-

На слизистой оболочке щек образуются серовато-опаловые точечные папулы, группирующиеся в виде колец, сети, кружев ¹. На слизистой щек появляются мелкие, величиной с булавочную головку, белые узелки, которые, сливаясь, образуют своеобразную, белого цвета сетку ³. Папулы имеют белесоватый цвет, сетчатый или линейный характер и не возвышаются над уровнем окружающей слизистой оболочки ².

-поражение языка-

На поверхности языка образуются плоские, напоминающие очаги лейкоплакии,

белесоватые опаловые бляшки с четкими зазубренными краями ¹. При поражении слизистой языка характерно высыпание белого цвета папул, сливающихся и образующих небольшие бляшки ³.

-поражение красной каймы губ-

На красной кайме губ (чаще нижней) образуются небольшие фиолетовые бляшки, слегка шелушащиеся, имеющие на поверхности серовато-белую сетку ¹ ³.

--Изменение ногтей--

У некоторых больных отмечается изменение ногтей с выраженной продольной исчерченностью, иногда в виде гребешков, гиперемией ногтевого ложа и очаговым помутнением ногтевых пластинок кистей и стоп ¹. Ногтевые пластинки поражаются в виде продольных борозд, углублений, участков помутнения, продольного расщепления и

онихолизиса ².

--Течение заболевания--

Заболевание протекает длительно, нередко многие месяцы ¹ ³. Начавшись остро или подостро, кожное поражение первое время прогрессирует, что выражается в появлении новых элементов ³. Затем наступает стационарный период, длящийся обычно несколько месяцев ³. Вслед за этим поражение начинает постепенно разрешаться, причем на месте папул и бляшек остается пигментация ³. Рецидивы наблюдаются сравнительно редко ³.

Красный плоский лишай обычно хронический, без лечения продолжающийся 6–9 мес, и в 20% случаев рецидивирующий ². Элементы на слизистых оболочках регрессируют медленнее, чем на коже ². Гипертрофические и эрозивно-язвенные очаги могут

трансформироваться в плоскоклеточный рак ².

--Атипичные формы красного плоского лишая--

Различают несколько атипичных форм красного плоского лишая ¹ ² ³.

-кольцевидная форма (lichen ruber annularis, lichen planus annularis)-

Отдельные папулы и бляшки, разрастаясь периферически и подвергаясь разрешению

сцентра, образуют небольшие колечки, центральная часть которых окрашена в коричневый цвет ³. Развивается в результате распространения очагов по периферии и регресса с центра, где появляется пигментация ¹. Это приводит к образованию колечек, дуг, гирлянд, полуколец, которые могут возникнуть также в результате слияния отдельных мелких узелков ¹. Кольцевидная форма чаще наблюдается у мужчин в области половых органов, внутренней поверхности предплечий, где она может напоминать сифилитические папулы ¹ ³. Характеризуется группировкой папул в форме колец нередко

сцентральной зоной атрофии ².

-гипертрофическая, бородавчатая форма (lichen planus hypertrophicus, seu verrucosus)-