Занятие №7 +

Psoriasis exudativa, seu eczematisata (экссудативный псориаз) ¹ ²:

Нередко развивается у больных с ожирением, сахарным диабетом или

гипофункцией щитовидной железы ²

Характерные признаки ¹ ²:

Наличие на псориатических высыпаниях серовато-желтых рыхлых чешуйкокорок, образующихся в результате пропитывания чешуек экссудатом

В крупных складках поверхность псориатических элементов резко

гиперемирована, иногда определяется мокнутие

Субъективно часто отмечаются зуд и жжение

У отдельных больных псориатические высыпания отличаются в остром периоде

значительной серозной экссудацией ³ Рупиоидный псориаз: в отдельных случаях накапливающиеся корко-чешуйки,

ссыхаясь, могут образовать на поверхности бляшек массивные плотные наслоения в

форме устричных раковин ³

--Интертригинозный псориаз--

Psoriasis inversa, seu interversa s. plicarum (интертригинозный псориаз) ¹:

Развивается у грудных детей, у больных тяжелым диабетом, ревматизмом, ожирением, у пожилых ¹

Локализация: на сгибательных поверхностях конечностей, суставов, на коже паховых и бедренных складок, подмышечных впадин, под молочными железами у женщин, ладонях, подошвах ¹

Характерные признаки ¹ ³:

Проявляется нуммулярными, экссудативными бляшками с резкими

границами Багрово-красного цвета

Незначительное шелушение (ввиду отсутствия на этих участках вследствие повышенной влажности выраженного шелушения ³)

Влажная и мацерированная поверхность

Часто сопровождается зудом и жжением

Не исключено, что данная форма является по сути экссудативным псориазом, клиническая картина которого несколько изменилась в связи с локализацией процесса в складках кожи ¹

--Псориаз ладоней и подошв--

Psoriasis palmarum et plantarum (псориаз ладоней и подошв) ²:

Чаще встречается у лиц 30-50 лет, занимающихся физическим трудом, что может быть объяснено постоянной травматизацией этих участков кожи ²

Нередко при этой разновидности встречаются типичные псориатические высыпания на других участках кожного покрова ²

Характерные признаки ²:

Кожа ладоней и подошв инфильтрирована, красного цвета

Крупнопластинчатое шелушение и трещины на поверхности

Границы поражения резко подчеркнуты и имеют нередко фестончатый край,

выходящий на боковые поверхности ладоней и подошв

Иногда изолированно поражаются ладони и подошвы ³

--Пустулезный псориаз--

Psoriasis pustulosa, seu suppurativa (пустулезный псориаз) ¹ ²:

Имеет два клинических варианта ¹ ²:

-тип zumbusch (цумбуша)-

Может возникать первично без предшествующей типичной картины дерматоза, но чаще развивается вторично в результате трансформации вульгарного или интертригинозного псориаза ¹

Это тяжелое общее заболевание ¹ ²:

Сопровождается повышением температуры (до 38-39°С ²), недомоганием, лейкоцитозом ¹

Увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные) ²

Клиническая картина ¹:

Сначала появляются множественные диссеминированные эритематозные,

эритематозно-отечные очаги

Быстро распространяясь по всему кожному покрову, образуют различные фигуры и

диффузные ярко-красные очаги

На этом фоне располагаются диссеминированные пустулезные элементы, ссыхающиеся в желто-коричневые корки и корко-чешуйки

Дерматоз может принимать злокачественное течение и заканчиваться летально

Поражает любые участки кожи ²

-тип barber (барбера)-

Локализация: ограничивается ладонями и подошвами ¹ ²

Клиническая картина ¹ ²:

В области ладоней и подошв на эритематозном фоне развиваются сначала небольшие пустулезные и псориазиформные очаги, расположенные

симметрично

Содержимое пустул стерильно ¹

Иногда возможна генерализация процесса ¹

Наряду с описанными очагами на ладонях и подошвах на других участках кожного покрова могут быть типичные псориатические высыпания ¹

Первичным элементом является пузырек, который быстро трансформируется в пустулу, вскрывается и засыхает в корку; впоследствии на этих местах могут появиться типичные псориатические высыпания ² Пустулы могут появляться на типичных псориатических бляшках, как правило, в

результате воздействия раздражающих медикаментов ²

--Псориатическая эритродермия--

Erythrodermia psoriatica, seu psoriasis universalis (псориатическая эритродермия) ¹ ² ³:

Наблюдается у 1,5-3% больных псориазом ¹

Причины развития ¹ ³:

В результате воздействия неблагоприятных экзогенных факторов Раздражающее лечение, слишком энергичное лечение псориаза в остром периоде ³

Стрессовые ситуации

Нередко причину эритродермии установить не удается

Возможность развития универсального псориатического поражения кожного покрова ³

Нередко со снижением иммунологических показателей и высокой аллергической реактивностью ¹

Клиническая картина ¹ ² ³:

Возникает остро ³

Появляется эритема, сначала на участках кожи, не покрытых псориатическими бляшками, затем распространяющаяся на весь кожный покров, включая кожу лица

³

Вся кожа ярко-красная, с бурым оттенком, напряжена ¹

На различных участках отек и инфильтрация выражены неодинаково ¹ Отмечается резкое шелушение: отрубевидное на волосистой части головы, пластинчатое на других участках ¹; в виде очень тонких и легких пластинок, в большом количестве спадающих с поверхности кожи ³

Волосы выпадают ¹ ³; нередко наблюдается сильное выпадение волос ³

Происходит деструкция ногтей ¹; ногтевые пластинки утолщаются и легко отходят от поверхности ногтевого ложа ³ Возникают гнойные паронихии ¹

Увеличиваются лимфатические узлы ¹

Как правило, сопровождается длительным повышением температуры ³

Имевшаяся до того псориатическая сыпь (папулы и бляшки) становится

неразличимой ³

Беспокоят зуд, жжение различной интенсивности, чувство стягивания кожи ²

Течение: просуществовав несколько недель (иногда месяцев), эритродермия проходит, и вновь восстанавливается клиническая картина псориаза ³ Без предшествующего псориаза такой процесс бывает трудно дифференцировать с другими эритродермиями ¹

--Артропатический псориаз--

Psoriasis arthropatica (артропатический псориаз) ¹ ² ³:

Это одна из наиболее тяжелых клинических форм псориаза, приводящая к

инвалидности и даже к смерти ¹ ²

Наблюдается у 10-12% больных псориазом ¹

Характеристика поражения суставов ² ³:

Может иметь различные формы: от легких артралгий без анатомических изменений в суставном аппарате до тяжелых, деформирующих поражений, завершающихся анкилозами ²

Может протекать по типу олигоартрита или в виде полиартрита (вплоть до тяжелых деструктивных форм) ²

Временные соотношения ¹ ²:

У большинства больных поражение суставов возникает через 3-5 лет и более после первого появления псориатических высыпаний ¹

Может развиваться одновременно с высыпаниями на коже ²

Может предшествовать кожным высыпаниям ²

Чаще у длительно болеющих псориазом, преимущественно у мужчин ¹

Локализация ¹ ² ³:

Преимущественно мелкие (периферические) суставы кистей и стоп ² ³

Отмечается симметричное множественное поражение ¹

С постепенным вовлечением в процесс крупных суставов ¹ ²

Иногда позвоночника ¹ ², с развитием анкилозирующего спондилоартрита ²

Клиника ³:

Вначале выражается только в болевых ощущениях

В дальнейшем отмечается припухание суставов и ограничение их подвижности

как результат инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей Последовательно в результате усиления параартикулярных изменений образуются

подвывихи, вывихи и анкилозы суставов, приводящие к тяжелым

деформациям

Рентгенологические признаки ¹ ³:

Остеопороз (главным образом в эпифизах) ¹, нарастающие явления остеопороза ³

Сужение суставных щелей ¹ ³

При тяжелых формах наблюдаются рассасывание конечных фаланг кистей и стоп ¹

Появление экзостозов (остеофитов) ¹

Вначале никаких костных изменений не определяется; позднее отмечаются указанные изменения ³

Изменения суставов служат причиной подвывихов, вывихов, контрактур и анкилозов

¹

Особенности течения ³:

Изменения в суставах с каждой вспышкой кожного высыпания усиливаются

При ремиссиях несколько ослабевают

В дальнейшем, с развитием деформаций, принимают стойкий характер и

приводят больного к полной инвалидности

Дифференциальная диагностика: псориатический артрит отличается от ревматического отрицательными серологическими тестами, отсутствием острых атак и поражения сердца ¹

--Поражение слизистых оболочек--

Псориатические высыпания на слизистых оболочках встречаются крайне редко ¹ ³. Поражение слизистой оболочки полости рта, очевидно, является следствием изоморфной реакции (кариес зубов, прием алкоголя, курение и др.) ¹. Очаги на слизистой оболочке рта имеют вид ¹ ³:

Круглых, овальных или неправильных очертаний

Сероватых (серовато-белого цвета ³) пятен с розовато-красным венчиком в

окружности Иногда слегка возвышающихся над уровнем слизистой оболочки

--Поражение ногтей--

Примерно у 25% больных псориазом поражены ногти ¹. Поражение ногтей наблюдается при псориазе довольно часто ³.

Основные формы поражения ¹ ² ³:

1. Точечная ониходистрофия (симптом «наперстка»):

Точечные углубления на ногтевой пластинке ¹ ³

На ногтевой пластинке появляются множественные точечные углубления,

нередко располагающиеся рядами ²

2. Пятнистая форма ²:

Под ногтевой пластинкой появляются небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые пятна

Чаще располагаются вблизи околоногтевых валиков или лунки

3. Онихогрифоз (псориатический онихогрифоз) ¹ ²:

Усиленно растущая и истонченная ногтевая пластинка напоминает птичий клюв ¹

Ногтевая пластинка утолщается, становится неровной, испещренной

небольшими гребешками серовато-желтого цвета ²

Принимает вид когтя, приподнятого над ложем в результате подногтевого гиперкератоза ²

4. Онихолизис (атрофическая ониходистрофия) ¹ ²:

Пораженный ноготь отслаивается ¹

Дополнительные признаки ²:

При поражении ногтевых валиков наблюдается в области луночки разрыхление ногтевой пластинки, которая крошится

При локализации псориатических бляшек на кончиках пальцев с последующим распространением на ногтевое ложе происходит разрыхление ногтевой пластинки со свободного края

Отличается от грибкового поражения просвечиванием через ногтевую пластинку розовой полоски, окаймляющей пораженную часть ногтя

Особенности ³:

Поражение ногтей при псориазе возникает не изолированно на отдельных ногтях, а

симметрично, на многих ногтях одновременно

Сопровождается при этом типичными изменениями на коже

---ДИАГНОСТИКА---

Диагностика псориаза обычно не представляет затруднений ¹ ³.

--Диагностические критерии--

Характерная клиническая картина ¹ ³

Триада симптомов: «стеаринового пятна», терминальной пленки, «кровяной росы» ¹

³

При атипичной клинической картине проводят гистологическое исследование кожи

²

--Дифференциальная диагностика--

Следует помнить, что один из характерных признаков псориаза — серебристо-белое шелушение — может иногда наблюдаться и при других поражениях кожи ³.

С какими заболеваниями дифференцируют ¹ ² ³:

Псориазиформный пустулезный сифилид: характерны выраженная инфильтрация элементов и положительные серологические реакции ¹; при сифилитических папулах выявляется только симптом стеаринового пятна ³

Красный плоский лишай ¹ ²:

Папулы имеют не округлые, а полигональные очертания ¹ Слабо выраженное шелушение ¹

Фиолетово-красноватый цвет ¹

При поскабливании выявляется только симптом стеаринового пятна ³

Розовый лишай Жибера ¹

Себорейная экзема ¹ ²

При поскабливании выявляется только симптом стеаринового пятна ³

Нейродермит ² Некоторые дерматомикозы ¹

Псориатическое поражение ногтей в отдельных случаях может напоминать грибковое ³

Папулезный сифилид ² Инфекционная (стрептококковая) опрелость: при псориазе выраженная

инфильтрация очага поражения, отсутствие на их периферии отслойки в форме воротничка рогового слоя, а также установление при поскабливании симптомов терминальной пленки и точечного кровотечения ³

Дрожжевая опрелость ³

Псориатическое поражение ногтей может напоминать дрожжевое поражение ³

Вульгарная волчанка: при поскабливании выявляется только симптом стеаринового пятна ³

Экзематид: на пятнах может наблюдаться серебристо-белое шелушение, но при поскабливании выявляется только симптом стеаринового пятна ³

Во всех этих случаях диагноз устанавливается путем применения метода поскабливания, позволяющего определить при псориазе не только симптом стеаринового пятна, но и два других симптома «триады» — терминальную пленку и точечное кровотечение ³. При остальных упомянутых заболеваниях выявляется только симптом стеаринового пятна ³.

---ЛЕЧЕНИЕ---

Лечение псориаза должно быть комплексным ². Оно включает общую и местную терапию, физиотерапию, соблюдение режима и диеты ². Ввиду отсутствия достоверных данных об этиологии псориаза лечение проводится лишь симптоматическое ³.

--Общие принципы--

При назначении лечения необходимо учитывать стадию процесса, клиническую форму и тип псориаза ²

В каждом случае следует стараться выяснить возможный предрасполагающий фактор (психическая травма, эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ,

фокальная инфекция и др.), вызвавший данную вспышку заболевания, и назначить соответствующее общее лечение ³ Необходимо диспансерное наблюдение за всеми больными псориазом ²

Существенное значение имеет правильный режим ²:

Продолжительность сна не менее 9-10 ч в сутки ²

Активный двигательный режим ²

Профилактика простудных заболеваний, охлаждений ²

Проведение закаливающих процедур ²

--Общее (системное) лечение--

-в прогрессирующей стадии-

Детоксикационная терапия ¹ ³:

30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл внутривенно, всего 10-15 вливаний ¹

10% раствор хлорида кальция или глюконата кальция внутривенные вливания ³; 10% раствор кальция глюконата по 5,0-10,0 мл внутримышечно (10-12 инъекций) ¹

25% раствор магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно (10-12 инъекций) ¹

Антигистаминные средства ¹ ² ³:

1 раз в день: фексофенадин 180 мг, или лоратадин 0,01, или эбастин 10 мг ¹

При выраженном зуде, невротических жалобах и нарушениях сна — антигистаминные препараты с седативным действием ¹ ²:

Хлорпирамин по 0,025 г, или клемастин по 0,001 г, или хифенадин по 0,025 г 2-3 раза в день ¹

В тяжелых случаях (ночной зуд, бессонница) показано парентеральное введение

антигистаминных препаратов: 2% раствор хлорпирамина, 0,1% раствор клемастина по 1-2 мл на ночь ¹

Седативные препараты при выраженных невротических нарушениях ³

-витаминотерапия-

Витамины, активно влияющие на метаболические функции у больных псориазом ¹ ² ³:

Ретинол + витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3-4 нед ¹ Витамин А (ретинол): по 25-50 капель 1 раз в день, курс 0,5-1,5 месяца; применяется с осторожностью, так как может вызывать обострение заболевания ³

Витамины группы В ¹ ² ³:

Пиридоксин (В ) по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день, всего 15 инъекций ¹

Тиамин (В ): 2 мл 6% раствора внутримышечно ежедневно или через день, всего

15 инъекций ¹

Цианокобаламин (В ) по 500 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций ¹; по 200-400 мкг, курс 11-12 инъекций ³

Витамин С ² Витамин D ² ³

Витамин Е ²

-эфферентные методы-

Детоксицирующая гемосорбция в течение многих лет применяется для лечения тяжелых форм псориаза в комплексе с традиционными методами лечения ¹

Способствует в дальнейшем более доброкачественному течению дерматоза у больных псориатическим артритом, псориатической эритродермией, пустулезным и экссудативным псориазом ¹

Плазмаферез (по принципу эфферентного воздействия), дающий выраженный терапевтический эффект ¹

-гепатопротекторы-

При нарушениях функции печени, липидного обмена показаны гепатопротекторы: эссенциале, ЛИВ-52, легалон, дипромоний, фосфаден и др. ¹

-средства для улучшения микроциркуляции-

Улучшению микроциркуляции способствуют ¹:

Ксантинола никотинат по 0,15 г внутрь после еды в течение 4-6 нед Пентоксифиллин по 0,2 г 3 раза внутрь после еды в течение 4-6 нед

-при артропатическом псориазе-

Больным псориатическим артритом назначают нестероидные противовоспалительные средства ¹:

Ибупрофен Индометацин (метиндол)

Ортофен

Напросин Мефенамовая кислота

-цитостатики-

В тяжелых случаях применяются цитостатики ¹:

Метотрексат:

Антагонист фолиевой кислоты ¹

Подавляет клеточный митоз, чем оправдано его использование при псориазе, особенно при псориатическом артрите ¹

Дозы: назначают внутрь или внутримышечно (по 10-20 мг 1 раз в неделю, всего 4-5

инъекций) ¹

Побочные эффекты (множество): тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек ¹

Главный недостаток: быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность к последующему применению других методов лечения ¹

Циклоспорин А:

Продукт жизнедеятельности гриба Tolypoclodium infantum Gams — циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков ¹

Как иммуносупрессант с успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде аллергических, гиперпролиферативных, буллезных и злокачественных дерматозов ¹

Механизм действия: терапевтическую активность связывают с влиянием на иммунную систему (подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов и их популяций) ¹

Показания: применяют при тяжелом, распространенном, резистентном к другим видам терапии псориазе ¹

Дозы: не должны превышать 4 мг/кг, в тяжелых случаях — 7 мг/кг ¹

-иммуномодулирующие препараты-

Для лечения псориаза предложены иммуномодулирующие препараты на основе пептидов тимуса ¹:

Экстракты тимуса, обогащенные активными факторами ¹

Препараты второго поколения (тимопептин, тимоген) — синтетические пептиды, воспроизводящие структуру нативных пептидов тимуса ¹

Тимодепрессин (D-изомер тимогена):

Состоит из неприродных D-аминокислот, соединенных гамма-пептидной связью ¹

Открывает новый класс синтетических пептидных препаратов, селективно блокирующих процессы пролиферации ряда клеток-предшественниц иммуногенеза ¹ Угнетает спонтанную выработку ФНО-α и в 2 раза ослабляет накопление гамма-

интерферона в цитоплазме Т-клеток ¹

-биологические агенты-

В последнее время в лечебную практику вводится принципиально новая группа препаратов — так называемых биологических агентов, специфично блокирующих